慢性持續(xù)期哮喘患者的治療和管理

慢性持續(xù)期哮喘患者的治療和管理寫在課前的話支氣管哮喘是一種嚴重的全球健康問題，沒有地域和種族局限性，也沒有年齡和性別的明顯差異。哮喘的控制必須長期而規(guī)范化，但是由于病人知識的缺乏和重視程度不夠等原因，病人往往在急性發(fā)作期時能夠很好地服從治療，癥狀緩解后往往不能按醫(yī)生的要求規(guī)范用藥。因此，需對哮喘患者進行健康宣教與跟蹤管理，提高患者的防治依從性，從而減少哮喘發(fā)作，維持長期穩(wěn)定，提高生活質量，減少醫(yī)療經(jīng)費開支。對哮喘患者的健康教育和管理是至關重要的。本文就慢性持續(xù)期哮喘患者治療和管理的相關內容進行介紹。一、哮喘控制概述（一）支氣管哮喘的分期支氣管哮喘是由多種細胞和組分參與的慢性持續(xù)性氣道炎癥性疾病。分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期。慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。由于氣道炎癥持續(xù)存在，因此對慢性持續(xù)期的管理和治療是治療哮喘的關鍵環(huán)節(jié)。（二）管理目標1．達到并維持哮喘癥狀的控制2．預防哮喘的急性發(fā)作3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應6．防止哮喘導致的死亡上述管理目標中，達到并維持哮喘癥狀的控制是根本環(huán)節(jié)，是達到其他管理目標的基礎。（三）哮喘臨床控制根據(jù)臨床控制進行哮喘管理，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴重程度分級，這一轉變反映了對患者進行藥物治療方面所取得的進步。大規(guī)模研究（GOAL）證實大多數(shù)患者（80%）可以實現(xiàn)哮喘治療目標，即達到并維持哮喘臨床控制。（四）哮喘控制的定義哮喘控制主要包括6個方面：1．無（或≤2次/周）白天癥狀2．無日常活動（包括運動）受限3．無夜間癥狀和因哮喘憋醒4．無需（或≤2次/周）使用緩解藥5．肺功能正?；蚪咏?．無哮喘加重（五）哮喘控制水平臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周2次或2次以上任何1周出現(xiàn)3次或3次以上活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少）每周2次或2次以上肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?lt;80%預計值或個人最佳值（若已知）（六）基于哮喘臨床控制的管理策略選擇初始治療方式以后，還要對病人進行后續(xù)的管理。需要定期評估來調整治療方案，達到哮喘的控制，同時還需要進行長期的監(jiān)測并維持哮喘的控制。（四）藥量調整建議控制水平治療建議控制確定并維持最低控制劑量部分控制考慮升級治療以達到哮喘控制未控制升級治療直至達到哮喘控制推薦的減量方案：1．單獨吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；2．單獨吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3．吸入激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動劑聯(lián)合治療,當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效β2受體激動劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。需要注意的是減量或停藥方案缺乏大規(guī)模的詢證醫(yī)學證據(jù)，僅停留在專家建議水平，因此臨床上需結合患者病情的實際情況，進行綜合考慮。在降級治療階段，應多久對患者進行評估？（參考全球哮喘防治創(chuàng)議GINA）（五）隨訪起初，對于重度患者，應每周隨訪一次；對于穩(wěn)定期患者應每月隨訪一次。隨訪內容應包括，用藥情況，吸入技術，預防措施落實情況，病情控制水平，PEF。（六）評估哮喘臨床控制的工具哮喘控制測試(ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)、哮喘治療評估問卷（ATAQ）是經(jīng)證實的、用于評估哮喘控制的工具，通過提供具體數(shù)值區(qū)分哮喘控制的不同水平。這些工具不僅被推廣用于研究，也用于基層醫(yī)療單位患者的監(jiān)測。這些工具可改善對哮喘控制的評估，并提供可反復使用的客觀指標，有助于改善醫(yī)生和患者間的交流。圖為哮喘控制測試(ACT)，評分標準為25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制。（七）醫(yī)患之間的合作關系建立醫(yī)患之間的合作關系，是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。建立醫(yī)患之間的合作關系的目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調整治療以達到并維持哮喘控制。（八）哮喘教育患者教育是建立醫(yī)患之間的合作關系最基本的環(huán)節(jié)。哮喘教育可以通過可開辦聯(lián)誼會、哮喘學校、俱樂部等集中行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流；組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像；建立哮喘知識相關網(wǎng)站，擴大宣傳力度；發(fā)放有關哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀等方式進行。哮喘教育內容主要包括：第一，了解哮喘的本質及發(fā)病機制；第二，熟悉哮喘發(fā)作先兆及應對措施；第三，認識到通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心；第四，了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法；第五，學會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法，知道什么情況下應去醫(yī)院就診或看急診；第六，初步了解常用治療哮喘藥物的作用特點、正確用法，并了解各種藥物的不良反應及避免這些不良發(fā)應的方法；第七，正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術；第八，認識哮喘加重惡化的征象以及知道此時應采取的相應行動；第九，根據(jù)每位患者病情程度的不同，醫(yī)患雙方聯(lián)合制定出初步治療方案；第十了解峰流速的使用，記錄方法，學會根據(jù)PEF判斷病情輕重。醫(yī)護人員與患者建立良好的合作關系對于哮喘的治療和管理是非常關鍵的，除了上文中提到的方式之外，思考在你所處的環(huán)境中還有什么合適合理的進行哮喘教育的方式方法？三、哮喘預防控制與預防（一）鞏固療效，預防復發(fā)1．盡力脫離過敏源：不養(yǎng)寵物、防螨；2．預防病毒性上呼吸道感染；3．忌用可誘發(fā)哮喘藥物；4．適當鍛煉，避免劇烈運動；5．治療胃食道反流、過敏性鼻炎；6．維持最低劑量的藥物（ICS或白三烯調節(jié)劑）；7．相信科學，不要輕信虛假廣告宣傳。（二）心理預防對