第二章 體格檢查和急救技術課件

第二章體格檢查和急救技術公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐與技能應試淺解第二章體格檢查和急救技術第二章體格檢查、急救技術操作與輔助檢查結果判斷第一部分體格檢查第二部分急救技術第三部分輔助檢查第二章體格檢查和急救技術對第二章考試的幾點看法1、掌握最基本的要求（理論、操作）；2、正確把握復習重點----《應試指南》；3、與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的側重有所不同（只要求基礎知識）；4、內容涉及面較廣、不要過于深究；5、2005、2006年度考試概況介紹；6、以輕松的心態(tài)應考，以通過考試為目標（該掌握的東西不要含糊）。第二章體格檢查和急救技術敘述性回答問題注意事項保持輕松心態(tài)；盡量多回答，能夠想到的都講出來，因為評分原則是“答錯的不扣分，沒有回答的扣分”，例如回答胸部或腹部體表標記的時候，盡量多答，答全面，不怕答錯。無須重復。第二章體格檢查和急救技術

第一部分一般檢查體檢的基本技術：

除臨床醫(yī)學上重要的問診之外，體檢的基本技術無非是五字法：望、觸、叩、聽、嗅。第二章體格檢查和急救技術望診或視診（inspection）內容：醫(yī)生用視覺觀察病人全身和局部的方法，例如：全身望診可了解一般狀態(tài)、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)和姿勢。局部望診可了解病人身體某部分的改變，如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸部、胸廓、心尖搏動、腹部、四肢、關節(jié)、脊柱等情況。第二章體格檢查和急救技術觸診（palpation）是醫(yī)生通過手的感覺進行診斷的一種方法，觸診的范圍廣：體表各部位以及直腸、肛門、陰道都可通過觸診檢查，它可以進一步明確望診不能肯定的問題，如溫度、震動、波動、摩擦感、移動度、干濕度、壓痛；腫塊位置、大小、輪廓、表面性質、硬度等情況的確定。第二章體格檢查和急救技術叩診（percussion）內容：是使用手指叩擊身體表面部位，震動而產生音響，根據聲響的特點來判斷臟器的狀態(tài)和病變性質。如：確定肺下緣的邊界、肺尖的寬度、縱隔的寬度、心界大小與形狀；肝、脾的邊界、腹水、子宮、卵巢、膀胱的情況.第二章體格檢查和急救技術叩診方法1、間接叩診法：以左手中指第一、二指骨緊貼于叩診部位，其余手指微抬；右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨前端，叩擊方向與叩診部位體表垂直，動作靈活，有彈性。2、直接叩診法：直接以右手叩擊；第二章體格檢查和急救技術2、直接叩診法：

直接叩診是直接用右手中間三指的掌面拍擊被檢查部位，借反響和震動感，來判斷病變情況。適用于胸部、腹部較廣泛的病變，如胸部粘膜增厚、大量的胸水、腹水時采用。第二章體格檢查和急救技術五種叩診音介紹：1、清音：正常的肺部叩診音；2、濁音：如肺炎時，肺組織空氣含量低；正常的肝臟組織也呈濁音；3、鼓音：含有大量氣體的空腔器官，如氣胸、氣腹、肺空洞的叩擊音；4、過清音：界于鼓音與清音之間的叩擊音，如肺氣腫時；5、實音：即重濁音或絕對濁音，不含氣體的實質性臟器，如心臟、肝臟；第二章體格檢查和急救技術聽診（auscultation）:1、直接聽診法：較少使用；2、間接聽診法：使用聽診器聽診是醫(yī)務人員的一項基本功，是診斷心肺疾病的重要手段，還可以聽血管音、皮下氣腫音、腸鳴音、骨折音等。3、廣義的聽診還包括聽語音、咳嗽、啼哭、呼叫等聲音，以搜集有益于診斷的資料。第二章體格檢查和急救技術嗅診（smelling）:

主要是通過嗅及異常氣味來判斷其臨床意義。如呼吸、痰、尿、糞便、嘔吐物等，有重要的診斷意義。第二章體格檢查和急救技術血壓的檢查(重點)血壓是指動脈血壓，多采用汞柱式血壓計測量（電子式為家庭常用）。方法：半小時內禁煙、咖啡等興奮心血管系統(tǒng)的物品，在安靜的環(huán)境下至少休息5~10分鐘。取坐位或平臥位，上肢裸露，肘部與心臟在同一平面。袖帶：將氣袖帶纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2~3厘米，氣袖中央位于肱動脈表面。第二章體格檢查和急救技術如何測量？

將氣袖帶的氣閥調整到較小位置后，檢查并打開水銀閥門，將聽診器胸件放在肱動脈上，開始向氣袖帶內充氣，待肱動脈搏動聲消失，再將水銀柱上升20~30毫米汞柱。第二章體格檢查和急救技術如何讀數？

緩慢打開氣閥放氣，使水銀柱緩慢下降，下降速度以能夠正確讀取水銀柱數據為準，或每秒2毫米左右為宜。聽到的第一聲搏動顯示的壓力值為收縮壓，爾后聲音逐漸減低，至動脈音消失前（突變低沉）時的壓力值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差值稱脈壓差。第二章體格檢查和急救技術血壓代表的含義、測量次數收縮壓：取決于心肌收縮力的強弱和心臟博出的量多少。舒張壓：取決于外周血管阻力及動脈壁的彈性。一般測量2~3次，取其中最低值。第二章體格檢查和急救技術血壓正常值正常收縮壓：90~140mmHg（小于140）正常舒張壓：60~90mmHg；高血壓：3次以上非同日收縮壓140mmHg或以上，舒張壓達到90mmHg，即為高血壓。低血壓：低于90/60mmHg為低血壓。第二章體格檢查和急救技術脈壓差：

成年人正常的脈壓差在20~40mmHg范圍內，脈壓增加多見于高血壓、主動脈瓣關閉不全、動脈硬化（動脈壁的彈性差）等；脈壓減低多見于低血壓、心包積液、瓣膜病變等。第二章體格檢查和急救技術眼球運動檢查：

意義：眼球運動受動眼神經、滑車神經、外展神經三對顱神經支配，直接影響到六條眼外肌的運動功能。因此，眼外肌本身和神經系統(tǒng)的病變都會導致麻痹性斜視，多見于外傷、炎癥和腫瘤。第二章體格檢查和急救技術檢查方法：

檢查者用指尖或棉簽在被檢者眼前30~40厘米處，被檢者固定頭部，眼球隨目標方向移動。檢查時按照左、左上、左下、右、右上、右下6個方向。必要時也可以做旋轉運動方向的檢查。第二章體格檢查和急救技術眼球運動異常臨床意義：1、神經系統(tǒng)的損傷，如顱外傷引起；2、腫瘤：鼻咽癌、顱內腫瘤對支配眼外肌神經的影響；3、眼球震顫：見于耳源性疾患、小腦病變、視力重度低下等。檢查方法：水平和垂直方向快速運動數次后，觀察是否出現(xiàn)震顫。眼球震顫的運動方向以水平方向多見第二章體格檢查和急救技術眼部檢查：1、調節(jié)反射：目標1米外，漸漸移近至20厘米處，觀察瞳孔變化（正常反應是雙側瞳孔縮小）。2、對光反射：直接和間接對光反射（會操作，意義）3、瞳孔檢查：正常瞳孔3~4毫米；大小不等的瞳孔提示顱內病變；第二章體格檢查和急救技術甲狀腺檢查（1）1、甲狀腺的解剖位置：甲狀腺位于甲狀軟骨下方，20~30克，表面光滑，柔軟不易觸及，可隨吞咽動作上下移動2、甲狀腺的視診（可結合吞咽動作）；第二章體格檢查和急救技術甲狀腺檢查（2）3、甲狀腺的觸診：甲狀腺的峽部和側葉；前觸診，后觸診；（腫大程度、性質、對稱、硬度、表面）4、甲狀腺的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫大（Ⅰ度看不出腫大但可觸及；Ⅱ度可看見可觸及但在胸鎖乳突肌內；Ⅲ度超過胸鎖乳突肌）；5、甲狀腺的聽診；第二章體格檢查和急救技術氣管的檢查：胸鎖關節(jié)位置；氣管的位置；受檢者體位；檢查方法；第二章體格檢查和急救技術胸部的體表標記（一）胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨上窩；鎖骨、鎖骨上窩、鎖骨下窩（左、右）；胸骨角：記住與左、右第二肋相連；胸骨劍突；腹上角；1~12肋骨、肋間隙；肋脊角；第二章體格檢查和急救技術胸部的體表標記（垂直線）前正中線（胸骨中線）、后正中線；鎖骨中線（左、右）；腋前線、腋中線、腋后線（左、右）；肩胛下角線（左、右垂直線）；胸骨旁線；第二章體格檢查和急救技術胸部的體表標記（分區(qū)）脊柱棘突；第七頸椎棘突最明顯突出；肩胛區(qū)、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛棘；腹上角；胸壁和胸廓；第1~10肋骨，第11、12肋骨（浮肋）；第二章體格檢查和急救技術肺和胸膜的界限：肺尖；肺上界、肺下界、肺內側界、外側界；胸膜：臟層胸膜----覆蓋于肺表面；壁層胸膜----覆蓋于胸廓內表面、膈上面及縱隔；胸膜腔負壓；胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、畸形胸廓（一側變形、局部變形、脊柱彎曲等）第二章體格檢查和急救技術胸壁和胸廓胸壁：靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙；胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、畸形胸廓（一側變形、局部變形、脊柱彎曲等）；胸廓局部隆起或凹陷、脊柱畸形引起胸廓變化。第二章體格檢查和急救技術乳房的檢查視診：乳頭位置鎖骨中線第四肋間，乳房兩側對稱。乳房皮膚的顏色、潰瘍、橘皮樣變、分泌物等與乳腺腫瘤的聯(lián)系；觸診：乳房的上界是第二、三肋間，下界六、七肋間；觸診的體位和手法；乳頭變化的臨床意義；分泌物，皮膚的改變、腫塊描述；腋窩淋巴結；壓痛；硬度和彈性。第二章體格檢查和急救技術呼吸運動、頻率呼吸運動：胸式呼吸、腹式呼吸；呼吸困難時的端坐呼吸、側臥、平臥呼吸幾種體位；呼吸頻率：16~18次/分；呼吸過速：超過20次/分，體溫升高有影響。呼吸過緩：低于12次/分；呼吸深淺變化：淺而快、深而快、深而慢的呼吸。第二章體格檢查和急救技術呼吸節(jié)律正常時：均勻整齊；異常呼吸節(jié)律：

1、潮式呼吸；

2、間歇性呼吸；

3、抑制性呼吸；

4、嘆息樣呼吸；第二章體格檢查和急救技術胸部觸診胸廓擴張度（前、后）；語音震顫；語音震顫減弱或消失的意義；胸膜摩擦感；第二章體格檢查和急救技術胸部叩診間接叩診和直接叩診；方法：體位，順序是前胸開始，由鎖骨上窩逐漸向下；再檢查背部，左右側方肺界的叩診：肺上界、肺前界、肺下界；肺底移動度檢查；正常人的肺下界移動范圍為6~8厘米。第二章體格檢查和急救技術胸部聽診正常呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音；異常呼吸音：1、異常肺泡呼吸音：包括減弱、消失和增強；呼氣音延長、斷續(xù)性呼吸音；2、異常支氣管呼吸音：3、羅音：干羅音、濕羅音、捻發(fā)音；4、胸膜摩擦音。第二章體格檢查和急救技術心臟視診1、心前區(qū)隆起；2、心尖搏動：正常位置在第五肋間，左鎖骨中線內1厘米，范圍2~2.5厘米；3、心尖搏動移位；4、心尖搏動強度與范圍改變；5、心前區(qū)異常搏動；第二章體格檢查和急救技術心臟觸診的意義1、確定視診檢查；2、心尖、心前區(qū)博動力度及范圍；3、心前區(qū)震顫；4、心包摩擦感；第二章體格檢查和急救技術心臟叩診1、叩診方法；2、叩診順序；3、正常的心臟濁音界：是心臟叩診的目的所在；4、心臟的絕對濁音界和相對濁音界；第二章體格檢查和急救技術心臟的相對濁音界右（厘米）肋間左（厘米）

2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6

Ⅴ7~9（以前正中線為中間線）

第二章體格檢查和急救技術心臟聽診分區(qū)二尖瓣聽診區(qū)（心尖區(qū)）；肺動脈瓣聽診區(qū)（左緣2肋間）；主動脈瓣聽診區(qū)（右緣2肋間）；主動脈瓣第二聽診區(qū)（左緣3肋間）；三尖瓣聽診區(qū)（左緣4、5肋間）；第二章體格檢查和急救技術心臟聽診步驟：1、聽診步驟：心尖→胸骨下端左側→左1、2肋間→右2肋間；或按照瓣膜區(qū)二尖、主1、主2、肺瓣、三尖區(qū)；2、聽診方法：3、體位：臥位或坐位；第二章體格檢查和急救技術聽診內容：1、心率：60~100次/分；2、心律：3、心音：第一~四心音，S1是心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關閉時產生的，是心室收縮的開始；S2心室舒張開始時，肺動脈瓣、主動脈瓣關閉的震動產生的，是心室舒張的開始；S3、S4一般不易聽到，S4屬病理性心音，S3存在于部分青少年中。第二章體格檢查和急救技術心音的改變1、心音強度的改變；2、心音性質的改變；3、心音分裂；4、三音律、四音律；第二章體格檢查和急救技術心臟雜音（cardiacmurmur）心臟雜音：是心音以外持續(xù)時間較長的聲音。產生機理是由于血流加速或血流紊亂產生旋渦，使心、血管壁發(fā)生震動所致。1、收縮期雜音；2、舒張期雜音；3、連續(xù)性雜音；4、心包摩擦音；第二章體格檢查和急救技術外周血管檢查脈搏檢查時應注意速率、節(jié)律，還包括緊張度、強弱和大小等：1、脈率：成人60~100次/分；2、脈律：規(guī)則；心律失常時的脈律發(fā)生變化（如二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）；3、毛細血管搏動征：常見于主動脈瓣關閉不全、甲亢、重癥貧血。第二章體格檢查和急救技術腹部的體表標志前部：胸骨劍突、腹上角、肋弓下緣、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合；后部：第十二肋骨、肋脊角。第二章體格檢查和急救技術腹部分區(qū)1、四分區(qū)法：通過臍劃一水平線和一垂直線，將腹部分為四區(qū)，左、右上腹區(qū)和左、右上腹區(qū)；2、九分區(qū)法：從兩側腹直肌外緣引兩條垂線（兩側髂前上棘至腹正中線連線的中點）、兩側髂前上棘的連線和兩側肋弓的連線為兩條水平線，將腹部劃分為九區(qū)，左上腹區(qū)、上腹區(qū)、右上腹區(qū)、中腹區(qū)、左中腹區(qū)、右中腹區(qū)、下腹區(qū)、左下腹區(qū)、右下腹區(qū)。第二章體格檢查和急救技術腹部外形、呼吸運動平臥體位，注意腹部外形對稱，有無凹陷、膨隆；腹部視診異常情況：腹水、巨大腫塊、胃腸脹氣、舟狀腹等；腹式呼吸觀察；腹壁靜脈觀察；第二章體格檢查和急救技術腹部觸診觸診方法；觸診內容；腹壁緊張度、壓痛、反跳痛；肝、脾觸診及測量方法；腹部包塊、波動感、振水音；第二章體格檢查和急救技術腹部叩診肝濁音界：移動性濁音；肋脊角扣擊痛；膀胱叩診。第二章體格檢查和急救技術腹部聽診腸鳴音；血管雜音；震水音、摩擦音；第二章體格檢查和急救技術神經反射淺層反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射；深層反射：

1、肱二頭肌反射；

2、三頭肌反射；

3、膝腱反射（腰2~4）；

4、跟腱反射；

5、橈骨膜反射；第二章體格檢查和急救技術腦膜刺激征（P.100）1、頸項強直；2、克尼格（Kernig）氏征；3、布魯辛斯基（Brudzinski）氏征；4、拉塞克（Lasegue）氏征；第二章體格檢查和急救技術病理反射（P.99）主要是下肢病理反射：1、巴彬斯基（Babinski）氏征；2、奧賁漢姆(Oppenhiem)氏征；3、戈爾登(Gordon)氏征；4、卡達克(Chaddock)氏征；5、Gonda氏征；第二章體格檢查和急救技術第二部分急救技術此部分內容雖少，全部設為重點，要求全面掌握。力求會順利口頭表述。第二章體格檢查和急救技術人工呼吸氣管插管（略）；口對口呼吸：

1、保持氣道暢通；

2、捏住患者鼻孔；

3、用口唇把患者口全部包住后吹氣；

4、每次吹氣持續(xù)