關(guān)于《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)慢性疼痛的臨床實踐指南》解讀

關(guān)于《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)慢性疼痛的臨床實踐指南》解讀亂病相關(guān)慢性疼痛的臨床實踐指南》,2023年12月15日發(fā)布于臨床研究國際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)在顳下頜關(guān)節(jié)(t一，好發(fā)于青壯年，20~30歲患病率最高[1-2]。TMD是一組影響TMJ、咀嚼的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛[4-6]。TMD相關(guān)慢性疼痛影響全球6%至9%的成年CBT)、口服藥物(如抗炎藥、止痛藥、肌肉松弛劑)、各類可摘式咬合性咬合板治療[7-11]。已有一些循證研究總結(jié)TMD相關(guān)慢性疼痛各干預(yù)措施的安全性及有效性[12-20],但這些研究存在局限性，例如使用優(yōu)選概率排名了證據(jù)的確定性和治療方案之間的絕對差異，存在一定誤導(dǎo)性[12-20],僅涉亞型[12-13,16,19-20];合并估計值為次優(yōu)17],僅合并相同連續(xù)型變量作為結(jié)局指標(biāo)的臨床試驗結(jié)果[12-20];關(guān)注統(tǒng)患者重要)[12-20];未能評估證據(jù)的可靠性[14,19]。由加拿大麥克馬斯的臨床實踐指南》(下文簡稱為“本臨床實踐指南”),2023年12月15日發(fā)的公布[5],診療TMD相關(guān)慢性疼痛的臨床評價指標(biāo)的選擇和測量均得到統(tǒng)一的系統(tǒng)綜述及合并其中153項(8713例患者)的網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行評價，詳細(xì)3.患者調(diào)查：GDG納入的研究對象分別來自歐洲(50%)、亞洲(18%)、北美洲(16%)、南美洲(14%)和澳大利亞(1%),低、中、高收入國家全均有涉及，故認(rèn)為患者具有一定代表性。各研究納入的患者群體主要為30~39歲患有長期中度慢性TMD疼痛的女性，患者TMD亞型多不明確，已知患者TMD亞型中最常見的是肌筋膜痛。納入研究的患者基本特征見表1。表1網(wǎng)狀Meta分析納入研究的TMD患者特征(n=153)樣本量[例，M(0..0.)]疼痛持續(xù)時間[項(%)]年齡[歲，M(Q,,Q?)]報告的具體持續(xù)時間(中位數(shù)42個月，1QR13至65)女性占比[%,M(Q,.Q?)]至少3個月疼痛持續(xù)時間[月，M(Q,.Q?)]至少6個月就診時疼痛強(qiáng)度[M(Q,.Q?)]°未描述持續(xù)時間，疼痛報告為“慢性”隨訪時間[周，M(Q,.Q,)]TMD分類[項(%)]納入文獻(xiàn)的出版年份[項(%)]用于測量疼痛的評估量表[項(%)]國家/地區(qū)[項(%)]10厘米刻度量表目測類比評分歐洲11點數(shù)字評分法用于測量身體功能的量表[項(%)]TMD的診斷[項(%)]注：TMD為題下頜關(guān)節(jié)紊亂?。弧氨硎?0厘米刻度量表目測類比評分；RDCTMD為TMD研究分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)；I間距是肌筋膜痛[22],但每種亞型的診斷在很大程度上是基于主觀判斷，患者通常滿足一種以上TMD亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。2017年，美國國立牙科和顱面研究院(NationalInstituteofDentalandCraniofacialResearch,NIDCR)也宣布“目前還未有被廣泛接受的評判標(biāo)準(zhǔn)正確診斷TMD”[23]。由于目前尚療決策，但各組織提供的TMD臨床診療建議不一致并具有一定的局限性(表2)。Temporomandibulardisorder:aguideforgeneral首先應(yīng)采取保守的方法，包括安撫患者情緒和醫(yī)療知識教育，避免大dentalpractitioners加重癥狀的活動，軟質(zhì)飲食，下頜按摩、鍛煉，非留體類抗炎藥(對乙酰氨基酚),熱敷，磨牙癥患者使用驗墊，理療，正念減壓，瑜伽，針灸，咬知行為療法，神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物(如阿米替林、加巴噴丁)。僅考慮手術(shù)，包括關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)/關(guān)節(jié)腔注射治療，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡檢Temporomandibulardisorder:apracticalguide除非有具體、合理的反對指征，否則TMD的治療應(yīng)基于保守、可逆和fordentalpractitionersindiagnosisand模式。例如：安慰患者心理，避免刺激性行為(如過度運動),熱敷management炎藥，磨牙癥患者使用口腔矯治器，理療，藥物治療，自我休息療法，肉毒桿菌注射，催眠療法，生物反饋療法，以及施行題RoyalCollegeofDentalSurgeonsofOntario一線選擇：止痛藥，肌肉松弛劑，抗炎藥，三環(huán)胺，抗驚厥劑和復(fù)合外用軟膏；下頜鍛煉，局部熱濕敷或冰敷，按摩，超聲波，低水平激光，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，針心理治療或精神治療，以及穩(wěn)定型咬合板；觸痛點注射局部麻醉劑、皮質(zhì)類固若一線治療失敗，則考慮以下選擇：關(guān)節(jié)內(nèi)注射，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)，節(jié)切開術(shù)/關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)盤手術(shù)，喙突、髁突切除術(shù)，復(fù)位固建議不要對題下頜關(guān)節(jié)、頜骨、牙列或咬合關(guān)系常規(guī)2018KoreaStandardCPGDevelopmentAgency中等質(zhì)量證據(jù)(強(qiáng)推薦):傳統(tǒng)針灸。低確定性證據(jù)：激光針灸推拿和按摩，等力運動療法，穴位埋線針灸，和韓醫(yī)學(xué)理療。口腔內(nèi)平衡裝置的證據(jù)不足2017AmericanAssociationofOralandMaxillfacial非手術(shù)選擇：藥物(如非留體類抗炎藥)、口腔矯治器和物Surgeons手術(shù)選擇：麻醉下手法松解或不伴自體(異種)移植物的開放性關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)，帶異2.指南證據(jù)水平：本臨床實踐指南歸納總結(jié)了59種干預(yù)措施或干預(yù)措施組合在TMD相關(guān)慢性疼痛患者中與安慰劑或假治療相比的效果[24-25](表3)。(>5分)的COEOR值(95%CI)-2.57(-3.18,1.96)36(3-2.08(-2.31,1.84)32(2中10.10(1.62,18.59)30(11,47)低19.77(13.47,26.08)49(37,58)低9.73(4.31,15.16)29(17,40)低認(rèn)知行為療法-1.88(-2.42,1.35)30(23,35)中8.25(2.25,14.26)26(12,39)低下頜姿勢位訓(xùn)練-1.56(-9)26(14,34)中28.73(20.01,37.46)61(49,67)低1.90(0.02,237.71)下頜阻力運動訓(xùn)練+運動-1.55(-1.99,1.11)26(20,31)高16.23(11.58,20.88)43(33,51)中常規(guī)護(hù)理-1.47(-1.69,1.25)25(22,28)中9.13(3)28(16,39)低1.73(0.11,27.25)下頜阻力運動訓(xùn)練+運動-1.31(-2)23(11.31)中13.02(4.68,21.35)36(18,51)低可摘式咬合板+類固醇-6.11(-0)44(43.44)極低可摘式咬合板+針灸-4.86(-6.05.3.67)43(41,44)極低可摘式咬合板+透明質(zhì)酸-4.61(-6.07,3.15)43(39,44)極低可摘式咬合板+觸發(fā)點-3.85(-463.3.07)42(39.43)極低關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+抗抑-4.39(-8)43(32.44)極低關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+居家-3.83(-5.48.217)42(33.44)極低關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+阿片-3.67(-9)41(3144)極低關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+透明-3.30(-1)4推拿-3.02(-0)39(35,41)低16.30(3)43(25.56)中下頜自主運動鍛煉+阻力-2.86(-3.21,2.52)38(36,40)低13.11(5.42,20.81)36(19.51)中1.03(0.02,53.71)不可逆性咬合板治療-2.67(-3.19,2.15)37(32,40)低15.91(7.41,24.42)42(24,56)極低可摘式咬合板+關(guān)節(jié)腔穿-2.67(-3.53,1.81)37關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+軟骨-3.82(-6.24,1.軟骨素+透明質(zhì)酸注射-3.37(-5.18,1.55)40(26,44)極低NSAIDs+低水平激光治療-2.76(-4.10,1.43)37(24推拿+下頜姿勢位訓(xùn)練-2.52(-3.69,1.34)36(23,41)低可摘式咬合板+低水平激-2.32(-3.29,1.36)34可摘式咬合板+下頜自主-2.14(-2.84,1.44)3233.95(22.99,44.92)65(54.69)極低1.16(0.01,165.13)11.03(7.23,14.83)32(24,40)低1.3 9.23(3.82,14.65)28(16,39)低0.45(0.01,23.70)-2.04(-2.38,1.71)31(28-1.81(-2.01,1.60)29(26,-1.78(-2.00,1.57)29(26-3.12(-5.51,0.73)39(13-3.12(-5.20,1.03)39(18-2.83(-4.76,0.91)38(1下頜自主運動鍛煉+低水-2.22(-3.68,0.76)疼痛緩解(≥5分)的COEOR值(95%CI)COENSAIDs+阿片類藥物-2.12(-3.06,1.17)32(20,39)-2.14(-2.95,1.33)32(23,38)-2.11(-3.33,0.89)32(16.40)低低低極低極低低低水平激光治療+居家-1.75(-2.33,1.17)28(20.34)肉毒毒素-1.46(-1.79,1.13)25(20,29)低水平激光治療-1.36(-1.56,1.16)透明質(zhì)酸注射-2.41(-4.11,0.70)35(13,42)關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+推拿-2.39(-4.38,0.40)35(8,43)可摘式咬合板+NSAIDs+-1.97(-3.23,0.72)31(13,40)TPI-1.68(-2.80,0.5關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)+類固-1.45(-2.44,0.45)24(8,35)對乙酰氨基酚+肌肉松弛劑-1.39(-2.69,0.10)24(2,37)低低低低15.03(1.94,28.13)40(12,60)低低β受體阻滯劑-1.06(-1.56,0.56)19(1-0.76(-1.15,0.38)14低低極低-12.97(-21.1,4.84)低0.40(-1.91,2.71)1.88(0.03,104.70)極低3.本臨床實踐指南治療建議：本臨床實踐指南提出的建議僅適用于患有TMD繼發(fā)的中度慢性疼痛(目測類比評分10cm刻度量表所示4~6cm,持續(xù)時間≥3個月)的成年患者，不適用于急性TMD疼痛(持續(xù)時間<3個月)的治療。GDG根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析比較各干預(yù)措施與安慰劑或假治療的合并效應(yīng)估計值將慢性TMD疼痛的臨床管理建議分為強(qiáng)烈贊成(stronginfavor)、條件性贊成(conditionalinfavor)、條件性反對(conditionalagainst)和強(qiáng)烈反對(str(1)強(qiáng)烈贊成：①CBT(無或輔以生物反饋療法或松弛療法);②康復(fù)治療運動訓(xùn)練+運動后拉伸(無或輔以觸發(fā)點療法);⑥常規(guī)護(hù)理，包括治療教育、藥);關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)(伴或不伴其他任意干預(yù)措施);苯二氮草類藥物；β或不伴其他任意干預(yù)措施);非甾體抗炎藥(伴或不伴類固醇激素);單純松弛作的臨床一線治療手段。2001年，韓正學(xué)等[26]對該技術(shù)的治療效果給予肯tion,ADDwoR)患者張口度達(dá)正常水平(≥35mm),側(cè)方運動度恢復(fù)明顯，92%的患者疼痛顯著改善。2001年，鄭有華等[27]報道了內(nèi)鏡下行關(guān)節(jié)腔穿刺灌被較多應(yīng)用于臨床診療工作中[28]。關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)一方面可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)SS)、前伸再定位咬合板(anteriorrepositioningsplint,ARS)、軟彈性咬合板(softocclusalsplint,SOS)、前牙咬合板、義齒型咬合板等[29]。而恢復(fù)正常關(guān)節(jié)內(nèi)壓，緩解TMJ區(qū)疼痛[30-31]。但越來越多研究結(jié)果表明，也可復(fù)位前移位的關(guān)節(jié)盤，且效果優(yōu)于SS,但其遠(yuǎn)期存在較高復(fù)發(fā)率[8]。筆使用于治療TMD,且取得穩(wěn)定的治療效果。由于TMD患者關(guān)節(jié)腔滑液中存在各種炎癥因子，包括基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)、前列腺素E2、白三烯B4、5-羥色胺等[32],故關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注下腔治療組的骨質(zhì)改建程度優(yōu)于上腔[33-34]。基于這些證據(jù)，龍星[32]教5-36]。但鑒于本臨床實踐指南中適宜人群范圍為“病史≥3個月、視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)疼痛評分4~6分的成年患者”,這類患者澳大利亞、歐洲和北美洲發(fā)達(dá)國家(共計67%),研究對象的不均一性、混雜偏[1]AlrizqiAH,AleissaBM.Prevalenceoftempor028.DOI:10.7759/cureus.37028.[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2015,31(12):1254-1257.DOI:10.13701/ki.kqyxyj.emporomandibulardisordersintheetonese[J].JOralSciRenki.kqyxyj.2015.12.023.[3]KaposFP,ExpostoFG,OyarzoJF,etal.Temporomandibularrs:areviewofcurrentconceptsinaetiology,dint[J].OralSurg,2020,13(4):321-334.DOI:10.1111/ors.12473.aininpatientsdiagnosedwithtemporomandibulanSharjah,UnitedArabEmirates[J].F1000Res,2022,11:656.DOI:10.中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志，2022,25(3):136-143.DOI:10.1177/0333102ofOrofacialPain,1stedition(ICOP)[J].ChinJ022,25(3):136-143.DOI:10.1177/0333102419893823.urg,2020,13(1):8-16.DOI:CNKI:SUN:ZGJW.0.2020-01-005.[7]YaoL,Sadeghiradndarytotemporomandibulardmeta-analysisofrandomisedtrials[J].BMJ,2023,383:e076226.DOI:2024,44(1):6-10.DOI:10.13591/ki.kqyx.2024.01.002.FuKY,Lromandibulardisorders[J].Stomatology,2024,44(1):6-10.DOI:10.13591/ki.kqyx.2024.01.002.sandfibromyalgiaprevalenc[J].JOralFacialPainHeadache,2023,377/ofph.3260.[10]LiCX,YuP,Ginreconstructingthetemporomandibularjointdiskbytransplantationofthetemporalismyofascialflap[J].BMCMusculoskeletDisord,2023,24(1):7.DOI:10.1186/s12891-023-2022,16(3):144-149.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-1366.22SongZQ,ZhangY,ZhangQB.ClinicalevaluacombinedwithTwin-Btemporomandibularjointdiskdisplacementwithoutreduction[JStomatolRes(ElectrEd),2022,16(3):144-149.DO[12]Al-MoraissiEA,FareaR,QasemKA,etal.Effectivenessofocclusalsplinttherapyinthemanagementoftemporomandibulardisorders:networkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].IntJOra1MaxillofacSurg,2020,49(8):1042-1056.DOI:10.1016/[13]Al-MoraissiEA,WolfordLM,Ellisfdifferenttreatmentsforarthrogenoustanetworkmeta-analysisofrandomizedclinicaltrials[J].JCraniomaxillofacSurg,2020,48(1):9-23.DOI:10.1016/j.jcms.2019.1[14]FengJ,LuoM,MaJ,etal.Thetreatmentmodaorymusclepainanetworkmeta-analysis[J].Medicine(Baltimore),2019,98(46):e17934.DOI:10.1097/MD.0000000000017934.[15]H?ggman-HenriksonB,AlstergrenP,DavidsonT,etogicaltreatmentoforo-facialpain-healthtechnologyassessmentinhabil,2017,44(10):800-826.DOI:10.1111/joor.[16]Al-MoraissiEA,AlradomJ,Aladashi0,etal.Needlingsinthemanagementofmyofascialpainofthemasticatorymuscles:anetworkmeta-analysisofrandomisedclinicaltrials[J].JOralRehabil,2020,47(7):910-922.DOI:10.1111/joor.12960.[17]RenH,LiuJ,LiuY,etal.ComparativeeffectricnervestimulationinthetreatmentofpaincausedbytemporomandiJOralRehabil,2022,49(2):138-149.DOI:10.1111/joor.13230.peuticeffectofocclusalstabilizationappliancesmorethanjustplaceboeffectinthemanagementofpainfultempoAnetworkmeta-analysisofrandomizedclinicaltrials[J].JProsthetDent,2021,126(1):24-32.DOI:10.1016/sdent.2020.08.015.jectionsofsodiumhyaluronate,corticosteroids,platelet-richplasmaontemporomandibularjointosteoarthritis:asystematicreviewandnetworkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialedDentPract,2022,22(3):101720.DOI:10.1016/j.jebd[20]LiJ,ZhangZ,HanN.Diversetherapiesfordiscdisptemporom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