老年心律失常的藥物治療

老年心律失常的藥物治療天津市人民醫(yī)院劉克強(qiáng)

一、抗心律失常藥的應(yīng)用背景

心律失?；|(zhì)改變藥代和藥效學(xué)改變心電圖改變心肌肥厚、心臟肥大心肌變性瓣膜鈣化、退行性黏液樣變起搏細(xì)胞減少、傳到組織纖維化、鈣化收縮壓增高、脈壓增大、脈搏傳導(dǎo)速度加快心、腦、腎等重要臟器功能減退，使心律失常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)惡化------心力衰竭、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定老年心血管增齡性變化—心律失?；|(zhì)改變老年全身增齡性改變—藥代和藥效學(xué)改變體重減輕血漿蛋白水平下降腎小球?yàn)V過(guò)濾降低肝臟微粒體氧化功能降低自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和壓力反射敏感性減退藥物依從性差并發(fā)疾病多：糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、腎功不全、關(guān)節(jié)炎、青光眼、白內(nèi)障或視網(wǎng)膜病變等等

--------易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、抗心律失常藥的致心律失常作用識(shí)別心電圖改變，正確檢出老年心律失常P波振幅低，在某些導(dǎo)聯(lián)不易辨認(rèn)QRS波幅低，時(shí)限輕度延長(zhǎng)或有切跡QRS電軸左偏異常Q波，并不肯定有病理意義ST-T改變Q-T間期縮短或延長(zhǎng)二、抗心律失常藥固有特征使用依賴性影響起搏和除顫閾抗心律失常藥的“使用依賴性”指作用于使離子通道開(kāi)放或失活的藥物：心率越快藥效越強(qiáng)--使用依賴性通道阻滯劑，見(jiàn)于I類藥如氟卡胺、普羅帕酮。適用于快速心律失常復(fù)律，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法增加心率以評(píng)估藥效，最大藥效出現(xiàn)時(shí)測(cè)量QRS時(shí)限和P-R間期，QRS間期應(yīng)小于治療前150%。01心率較慢時(shí)藥效更強(qiáng)—反向依賴性通道阻滯劑，見(jiàn)于III類藥如索他洛爾、多非利特。適用于維持竇率和預(yù)防發(fā)作，靜息時(shí)Q-T延長(zhǎng)評(píng)估藥效，校正的Q-T＜520ms。02抗心律失常藥與起搏和除顫閾起搏閾值：Ia和Ic類—增加；Ib和III類--無(wú)影響；洋地黃—減小。除顫閾值：I類和胺碘酮---增加，同時(shí)應(yīng)用ICD者應(yīng)注意；其他III類藥—降低。三、抗心律失常藥應(yīng)用的普適原則單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。治療病因、糾正誘因無(wú)器質(zhì)心臟病無(wú)癥狀—不治療無(wú)器質(zhì)心臟病無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有癥狀—先對(duì)因再考慮心律失常治療嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、危及生命或有猝死可能—立即治療治療目標(biāo)：減輕或消除癥狀，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，預(yù)防猝死單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。除非緊急情況，首先考慮藥物治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。非藥物治療四、老年常見(jiàn)心律失常治療原則房顫：抗凝治療預(yù)防缺血性卒中，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防范出血風(fēng)險(xiǎn)；心率控制改善癥狀，某些情況下考慮節(jié)律控制，常用藥物包括β受體阻滯劑、地高辛、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和胺碘酮，后者須根據(jù)年齡、體重、并發(fā)疾病調(diào)整劑量。室性心律失常：室早—I類抗心律失常藥無(wú)益或增加死亡率，有癥狀者可用β受體阻滯劑；室性心動(dòng)過(guò)速和室顫與一般人群相似。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯：起搏器常用VaughanWilliams分類（IIIIIIIV)，該法未對(duì)腺苷、地高辛歸類（SicilianGambit分類依據(jù)藥物對(duì)離子通道作用分類，較為復(fù)雜）I類：Ia抑制0相、減慢傳導(dǎo)延長(zhǎng)復(fù)極；Ib僅抑制異常纖維0相、縮短復(fù)極；Ic顯著抑制0相、顯著減慢傳導(dǎo)、對(duì)復(fù)極影響極??；當(dāng)傳導(dǎo)顯著減慢而可激動(dòng)間隙增加時(shí)，出現(xiàn)致心律失常作用II類：β受體阻滯劑III類：鉀通道阻斷劑延長(zhǎng)復(fù)極、動(dòng)作電位延長(zhǎng)、（相對(duì)的）縮短不應(yīng)期IV類：鈣通道（L)拮抗劑五、抗心律失常藥分類及常用藥常用抗心律失常藥物(Ia類)藥物用法注意事項(xiàng)奎尼丁0.2g×5次/第1天；無(wú)效0.3g×5次/第2天；0.4g×5次/第3天；或0.2g,q8h;最多3天心律不轉(zhuǎn)復(fù)則放棄。維持量0.2g,tid室速室顫致奎尼丁暈厥。嚴(yán)重心肌損害、二度及以上AVB、長(zhǎng)Q-T、孕婦禁用普魯卡因胺15mg/kg,iv速度50mg/min;2-4mg/min維持；0.25-0.5g,q6h口服靜脈給藥低血壓，長(zhǎng)期應(yīng)用狼瘡樣反應(yīng)。嚴(yán)重心衰、長(zhǎng)Q-T、房室或束支阻滯、肝腎功能損害者禁用。丙吡胺100mg,q6h口服；緩釋劑型100-300mg,q12h抗膽堿作用出現(xiàn)口干、視力模糊、尿潴留。慎與β受體阻滯劑、維拉帕米合用。心衰、孕婦、尿潴留者慎用。青光眼、重度傳導(dǎo)阻滯、病竇、長(zhǎng)Q-T禁用。常用抗心律失常藥物(Ib類)藥物用法注意事項(xiàng)利多卡因負(fù)荷量1mg/kg，iv，3-5min，5-10min可重復(fù)，1小時(shí)內(nèi)最大量不超過(guò)300mg.后1-2mg/min維持,連續(xù)用藥24-48h需減量嗜睡、肌顫、抽搐。竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯。心衰、肝功異常、老年應(yīng)減量美西律100-150mg,q8h,后可減至50mg,q8h眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視物模糊。有效濃度與中毒濃度接近，用量不宜過(guò)大常用抗心律失常藥物(Ic類)藥物用法注意事項(xiàng)普羅帕酮1-2mg/kg,iv,10mg/min,最大量140mg/次；150mg,q8h,口服，最大量200mg,q6h靜脈注射可有低血壓。惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、味覺(jué)障礙。傳導(dǎo)阻滯、心肌抑制，禁用于低血壓、心衰、傳導(dǎo)阻滯者。莫雷西嗪150mg,q8-q12h口服；最大量250mg,q8h頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、口干、視物模糊竇房、房室或束支阻滯。肝腎功異常、病竇、房室或束支阻滯禁或慎用常用抗心律失常藥物(II類)藥物用法注意事項(xiàng)阿替洛爾12.5-25mg,tid.乏力、抑郁、心功惡化、傳導(dǎo)阻滯及支氣管痙攣、外周血管收縮加重血管病。掩蓋糖尿病者低血糖癥狀。艾司洛爾負(fù)荷量：0.5mg/kg,,1min/iv；0.05mg/kg/min維持；用藥不超過(guò)48小時(shí)，最大維持量0.2mg/kg/min重度心衰不穩(wěn)定期、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、病竇、II度及以上傳導(dǎo)阻滯、收縮壓低于100mmHg有外周灌注不足者禁用。美托洛爾負(fù)荷量：2.5-5mg,2miniv,每5分鐘可重復(fù)，最多3次25-50mgbid,口服1度AVB、抑郁、COPD、外周血管病、糖尿病使用胰島素初期慎用普萘洛爾1mg/次，每2分鐘可重復(fù),iv,最大量10mg10mg,tid,口服常用抗心律失常藥物(III類)藥物用法注意事項(xiàng)胺碘酮5-7mg/kg,30-0min,iv;1.2-1.8g/d,iv.drip總量10g,后100-300mg/d維持600-800mg/d,分次口服，總量10g,后100-300mg/d維持靜脈用可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，尤見(jiàn)于心功能障礙或心臟擴(kuò)大者?？诜梢?jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、Q-T延長(zhǎng)但罕見(jiàn)TdP和VF.甲功異常、肺纖維化、光敏性皮炎、、角膜色素沉著多非利特0.25-0,5mg,bid,腎功不全者0.25mg,qd可引起TdP,檢測(cè)Q-T索他洛爾80-160mg,bid暫時(shí)性呼吸困難、疲勞、眩暈、頭痛、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心律失常惡化或TdP.腎功不全、甲亢、糖尿病、自發(fā)性低血糖慎用。哮喘、COPD、心源性休克、心肌抑制麻醉藥、病竇、嚴(yán)重竇緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰、腎衰、長(zhǎng)Q-T者禁用。Q-T≥500ms應(yīng)減量并逐漸停藥，避免突然停藥伊布利特體重60kg,1mg/次；體重60kg,0.01mg/kg/次；加入50ml液體中靜脈緩注。必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)1次頭痛、惡心、血壓異常、心律失常惡化或TdP;給藥期間既-6小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律；Q-T延長(zhǎng)者禁用常用抗心律失常藥物(IV類)藥物用法注意事項(xiàng)地爾硫卓負(fù)荷量：15-25mg(0.25mg/kg)靜脈緩注；維持量：5-15mg/小時(shí)靜滴心悸、頭痛、眩暈、面部潮紅、胃腸反應(yīng)；嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰、心源性休克、心肌病、妊娠者禁用；1度AVB、房顫或房撲合并預(yù)激、急性心梗、正使用β受體阻滯劑、哺乳期婦女及兒童、肝腎功能不全慎用。維拉帕米靜脈：5-10mg,iv/5-10min;15分鐘后可重復(fù)5mg;口服：40-80mg,q8h頭暈、頭痛、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難、便秘及胃腸道反應(yīng)；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、顯著低血壓、心源性休克、病竇、II/III度AVB、左心功能不全者禁用；I度AVB、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房顫或房撲合并預(yù)激、妊娠及哺乳期婦女慎用六、藥效、不良反應(yīng)血藥濃度與藥效及不良反應(yīng)血漿蛋白結(jié)合與藥效及不良反應(yīng)藥物的分布容積與藥效及不良反應(yīng)藥物清除方式與藥效及不良反應(yīng)CYP450與藥效、不良反應(yīng)其他血藥濃度與藥效及不良反應(yīng)血藥濃度與致心律失常作用不一致：如奎尼丁引起的TdP可發(fā)生于首劑或第二次給藥時(shí)血藥濃度與分布容積相關(guān)—脂溶性或水溶性決定吸收的因素：劑量、劑型、理化特性、機(jī)體環(huán)境、合并癥、合并用藥、食物、首過(guò)效應(yīng)及負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的腸道P-多聚糖蛋白多態(tài)性t1/2：一般5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)，停藥后約5個(gè)半衰期濃度減少93%左右（一級(jí)動(dòng)力學(xué)—指數(shù)形式清除）；少數(shù)藥物恒速清除（零級(jí)動(dòng)力學(xué)），少量增加即可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)，如苯妥英鈉、阿司匹林血漿蛋白結(jié)合與藥效及不良反應(yīng)血漿蛋白結(jié)合：利多卡因和美西律均可與心衰及心梗時(shí)產(chǎn)生的α-1酸性糖蛋白結(jié)合，增加其毒性，尚有丙吡胺、利多卡因、普萘洛爾、維拉帕米；與白蛋白結(jié)合的有地高辛、華法林（游離型決定藥效）藥物的分布容積與藥效及不良反應(yīng)藥物的分布容積：胺碘酮脂溶性高、分布容積極大，數(shù)周才達(dá)穩(wěn)態(tài)，清除半衰期長(zhǎng)達(dá)30天，停藥數(shù)月血漿仍可檢出；水溶性分布容積?。皇苣挲g、性別、機(jī)體總液量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等影響藥物清除方式與藥效及不良反應(yīng)某些藥物特有的清除方式：索他洛爾、普魯卡因胺、多非利特、地高辛全部經(jīng)腎排泄；CrCI=[(140-age)×weight(kg)]÷[72×SCr（mg/dL)]×0.85(female)維拉帕米、利多卡因、美托洛爾、普萘洛爾、伊布利特肝臟首過(guò)效應(yīng)CYP450與藥效、不良反應(yīng)經(jīng)CYP450代謝藥物

3A4：胺碘酮、二氫吡啶類、利多卡因、他汀類、華法林、奎尼丁

2D6：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、三環(huán)類抗抑郁藥2C9：華法林、氯沙坦、依貝沙坦、2C19：奧美拉唑、苯妥英鈉肝臟CYP450:奎尼丁—經(jīng)3A4代謝，強(qiáng)力抑制2D