手術中卵巢功能的保護

腹腔鏡手術中卵巢功能的保護盡管有了許多的可以用于替代的激素。卵巢對于生育年齡婦女是不可缺少的！成也卵巢，敗也卵巢因此不到萬不得以，不要輕易破壞或切除卵巢。ABCVS腔鏡手術傳統(tǒng)手術婦科腹腔鏡手術是當今婦科微創(chuàng)手術的典型代表，是婦科手術發(fā)展的方向。最大限度保護卵巢功能，提高育齡婦的生活質量，才能使腹腔鏡手術具有完美婦科手術的未來。01020304目前，腹腔鏡手術已經成為卵巢良性成熟畸胎瘤、單純囊腫、上皮性囊腫及卵巢冠囊腫等良性卵巢腫瘤的首選手術方式。01腹腔鏡手術同其他手術一樣,除了常規(guī)操作本身對卵巢的損傷外,其具有自身的特點,電器械的熱能可導致對卵巢功能的影響。02術中的卵巢功能保護對婦科腹腔鏡手術的發(fā)展有重要意義婦科腹腔鏡手術中卵巢功能的保護問題保留生殖腺以維持女性正常生理功能的手術原則已被大家認可。01經典的卵巢囊腫剔除術僅剔除囊腫及其少量包膜，理論上對卵巢影響不大。02但卵巢囊腫剔除術無論是傳統(tǒng)的開腹手術還是腹腔鏡手術都在近期內對卵巢功能有一定的影響。03啟示手術中如何保護卵巢功能？超聲影像學指標（卵巢大小，竇卵泡數(shù)，卵巢血流）年齡動態(tài)試驗（克羅米芬／ＧNRH-A刺激試驗，）靜態(tài)指標檢測（FSH,LH,FSH/LH比值，E2，AMH)抗苗勒氏管激素（AMH）是預測卵巢儲備功能和輔助生育過程中卵巢反應及妊娠結局最有價值的指標，其水平隨下降而逐漸降低。精確穩(wěn)定不受月經周期影響。評價卵巢功能指標：手術對卵巢儲備功能的影響電外科器械：包括單極、雙極、Ligasure、PK刀等。01電外科學：需要為電子創(chuàng)建一條完整回路，包括電極、患者、發(fā)生器和導線，將電能在組織中轉化成熱能。02高頻電流發(fā)生器：一般有3種：單極高頻電流發(fā)生器，雙極高頻電流發(fā)生器，單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器。03電外科器械與卵巢功能保護利用電流對細胞汽化來進行對組織的切割，并使組織壞死、變性、脫水來完成對組織的凝固。但電流的切割和凝固對組織和細胞都是一種熱損傷作用，對卵巢也是同樣。1手術中使用熱能破壞卵巢組織及血供，造成2卵巢功能破壞。較高溫度及較長時間的熱能，特別是電凝不3僅對電凝部位的卵巢組織有破壞而且對周圍的卵4巢組織也有輻射熱損傷。單極、雙極在腹腔鏡手術應用高頻電流對卵巢組織的影響電流對組織的作用主要由其產生的熱能導致時出現(xiàn)蛋白變性和脫水的過程。如果細胞內溫度迅速達到或超過100℃，細細胞內溫度升高引起的。如果細胞內溫度達60~90℃，細胞內幾乎同胞內出現(xiàn)汽化，細胞體積膨大，導致細胞破裂。單純電切波形的損傷深度常深達200μm?；旌喜ㄐ渭半娔ǖ纳疃炔恍∮?00μm。0102研究結果提示：提醒：單極設備引起患者并發(fā)癥及造成卵巢

局部損傷影響的危險要高于雙極。為避免出現(xiàn)電凝造成卵巢手術性去勢，更好的保護卵巢功能，在腹腔鏡手術中應盡量少用或不用電刀，而且不當電灼后卵巢可能出現(xiàn)壞死。然而電外科仍是目前腹腔鏡手術盆腔內止血使用最常用、最節(jié)省的方法。如何掌握電外科手術技巧，如功率的大小、作用的時間、止血的精確度就顯得非常重要。提倡使用雙極電凝和生理鹽水冷卻沖洗01卵巢手術中提倡使用雙極電凝。02雙極電凝時僅有淺表的組織穿透，電凝準確、損傷較小，常用在卵巢囊腫剝出后包膜止血。03為了減少電凝對卵巢組織損傷，可在術中同時應用生理鹽水沖洗液對創(chuàng)面進行沖洗，包括卵巢打孔創(chuàng)面。04卵巢創(chuàng)面的凝血以滲血為主，而為保護深部卵巢組織，應采取出血點的點狀止血和淺表止血。01在使用電極進行切割時電極與組織的距離要處于接近但不接觸的狀態(tài)，可產生良好的切開效果。02電極與組織距離和接觸時間的影響手術操作的損傷：盆腔粘連，解剖結構失常。內異癥—皮質粘連層次不清，血管增生剝離時出血。1術者經驗不足，切除部分正常組織。2電損傷卵巢儲備功能。3手術導致卵巢儲備降低和卵巢早衰的原因始基卵泡核固縮、碎裂,胞漿壞死生發(fā)上皮消失、剝脫

黃體細胞變性、縮小、核溶解、固縮、脂質空泡消失123竇狀卵泡核壞死溶解,顆粒細胞與卵泡膜細胞分離,周圍血管網狀基底膜消失當卵巢組織受到電損傷后出現(xiàn)卵巢囊腫及其剝除術對卵巢功能的影響卵巢囊腫剝除術是保留卵巢功能的常見婦科手術，腹腔鏡下進行該手術一定程度上影響卵巢功能。卵巢囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織，從而減少卵巢儲備功能。子宮內膜異位囊腫周圍的卵巢皮質正常只有19%。而卵巢畸胎瘤周圍的卵巢皮質正常則有92%。01從剝除囊腫病理組織標本上發(fā)現(xiàn)：03非內膜異位囊腫標本中，周圍有正常卵巢組織標本僅占6%。02有54%的子宮內膜異位囊腫標本周圍附帶有正常卵巢組織。04層次不適當?shù)哪夷[剝離術會帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能。卵巢囊腫及其剝除術對卵巢功能的影響子宮內膜異位囊腫剝離術卵巢囊腫剝除術01避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管，尤其在卵巢02門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹慎，一方面有卵03泡丟失的風險，另一方面此處血供豐富。、手術精確，注意剝離層次：術中對卵巢功能的保護定位止血，避免大面積盲目電凝，盡量采用低功率及血止即停的電凝方式，減少對卵巢組織的輻射損傷，必要時可采取縫合止血。、對卵巢手術剝離創(chuàng)面的出血應采用灌流沖洗:的卵巢內膜樣囊腫,可采用囊腫穿刺或藥物控制來取代剝除手術。、對已發(fā)生卵巢功能衰退的內膜樣囊腫或復發(fā)術中對卵巢功能的保護使卵巢囊壁與正常組織之間確切分離。水分離法是利用“水分離墊”的張力作用促使囊腫壁與正常卵巢組織之間自然剝離下來，減少出血，減少電凝及創(chuàng)面縫合。相對直接剝離法，一定程度上避免了器械對正常卵巢組織及囊腫周圍組織造成的機械創(chuàng)傷，減少了牽拉操作，因此對卵巢儲備功能的損傷減輕。解決之道—注水分離法剝離卵巢囊腫卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術其他腹腔鏡手術對卵巢功能的影響：腹腔鏡下卵巢打孔術：卵巢打孔術電穿刺及電凝可以損傷卵巢，尤其破壞卵巢門的血管及血液供應，極易造成卵巢功能破壞。卵巢契形切除術—20孔/每側卵巢1983—10孔/每側卵巢1994—8孔/每側卵巢現(xiàn)在—4孔/每側卵巢，單側卵巢與雙側卵巢打孔數(shù)相當。腹腔鏡下卵巢打孔術演變打孔數(shù)目僅僅是決定傳導到卵巢電量多少的多個變量之一。01.打孔的數(shù)目由卵巢的大小決定，打孔過多容易造成卵巢早衰。02.避免選擇容易接觸到輸卵管傘部的部位，減少術后粘連。03.01打孔以4~6孔為佳。02電凝時間2~4s，時間不易過長。03遠離卵巢門。04打孔操作過程，同時以生理鹽水灌洗降溫。卵巢打孔術手術原則輸卵管手術與卵巢功能輸卵管手術有可能破壞卵巢的子宮動脈吻合支供血，從而影響卵巢功能。01輸卵管手術時盡量避免損傷輸卵管系膜內血管。避免輸卵管血管的電熱損傷。輸卵管切除時要謹慎。0203處理原則1不能暴力牽拉系膜，以減少出血及電凝機會。2應盡量貼近