手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)

腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)盡管有了許多的可以用于替代的激素。卵巢對(duì)于生育年齡婦女是不可缺少的！成也卵巢，敗也卵巢因此不到萬不得以，不要輕易破壞或切除卵巢。ABCVS腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今婦科微創(chuàng)手術(shù)的典型代表，是婦科手術(shù)發(fā)展的方向。最大限度保護(hù)卵巢功能，提高育齡婦的生活質(zhì)量，才能使腹腔鏡手術(shù)具有完美婦科手術(shù)的未來。01020304目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢良性成熟畸胎瘤、單純囊腫、上皮性囊腫及卵巢冠囊腫等良性卵巢腫瘤的首選手術(shù)方式。01腹腔鏡手術(shù)同其他手術(shù)一樣,除了常規(guī)操作本身對(duì)卵巢的損傷外,其具有自身的特點(diǎn),電器械的熱能可導(dǎo)致對(duì)卵巢功能的影響。02術(shù)中的卵巢功能保護(hù)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展有重要意義婦科腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)問題保留生殖腺以維持女性正常生理功能的手術(shù)原則已被大家認(rèn)可。01經(jīng)典的卵巢囊腫剔除術(shù)僅剔除囊腫及其少量包膜，理論上對(duì)卵巢影響不大。02但卵巢囊腫剔除術(shù)無論是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都在近期內(nèi)對(duì)卵巢功能有一定的影響。03啟示手術(shù)中如何保護(hù)卵巢功能？超聲影像學(xué)指標(biāo)（卵巢大小，竇卵泡數(shù)，卵巢血流）年齡動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（克羅米芬／ＧNRH-A刺激試驗(yàn)，）靜態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（FSH,LH,FSH/LH比值，E2，AMH)抗苗勒氏管激素（AMH）是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能和輔助生育過程中卵巢反應(yīng)及妊娠結(jié)局最有價(jià)值的指標(biāo)，其水平隨下降而逐漸降低。精確穩(wěn)定不受月經(jīng)周期影響。評(píng)價(jià)卵巢功能指標(biāo)：手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響電外科器械：包括單極、雙極、Ligasure、PK刀等。01電外科學(xué)：需要為電子創(chuàng)建一條完整回路，包括電極、患者、發(fā)生器和導(dǎo)線，將電能在組織中轉(zhuǎn)化成熱能。02高頻電流發(fā)生器：一般有3種：?jiǎn)螛O高頻電流發(fā)生器，雙極高頻電流發(fā)生器，單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器。03電外科器械與卵巢功能保護(hù)利用電流對(duì)細(xì)胞汽化來進(jìn)行對(duì)組織的切割，并使組織壞死、變性、脫水來完成對(duì)組織的凝固。但電流的切割和凝固對(duì)組織和細(xì)胞都是一種熱損傷作用，對(duì)卵巢也是同樣。1手術(shù)中使用熱能破壞卵巢組織及血供，造成2卵巢功能破壞。較高溫度及較長(zhǎng)時(shí)間的熱能，特別是電凝不3僅對(duì)電凝部位的卵巢組織有破壞而且對(duì)周圍的卵4巢組織也有輻射熱損傷。單極、雙極在腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用高頻電流對(duì)卵巢組織的影響電流對(duì)組織的作用主要由其產(chǎn)生的熱能導(dǎo)致時(shí)出現(xiàn)蛋白變性和脫水的過程。如果細(xì)胞內(nèi)溫度迅速達(dá)到或超過100℃，細(xì)細(xì)胞內(nèi)溫度升高引起的。如果細(xì)胞內(nèi)溫度達(dá)60~90℃，細(xì)胞內(nèi)幾乎同胞內(nèi)出現(xiàn)汽化，細(xì)胞體積膨大，導(dǎo)致細(xì)胞破裂。單純電切波形的損傷深度常深達(dá)200μm?；旌喜ㄐ渭半娔ǖ纳疃炔恍∮?00μm。0102研究結(jié)果提示：提醒：?jiǎn)螛O設(shè)備引起患者并發(fā)癥及造成卵巢

局部損傷影響的危險(xiǎn)要高于雙極。為避免出現(xiàn)電凝造成卵巢手術(shù)性去勢(shì)，更好的保護(hù)卵巢功能，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)盡量少用或不用電刀，而且不當(dāng)電灼后卵巢可能出現(xiàn)壞死。然而電外科仍是目前腹腔鏡手術(shù)盆腔內(nèi)止血使用最常用、最節(jié)省的方法。如何掌握電外科手術(shù)技巧，如功率的大小、作用的時(shí)間、止血的精確度就顯得非常重要。提倡使用雙極電凝和生理鹽水冷卻沖洗01卵巢手術(shù)中提倡使用雙極電凝。02雙極電凝時(shí)僅有淺表的組織穿透，電凝準(zhǔn)確、損傷較小，常用在卵巢囊腫剝出后包膜止血。03為了減少電凝對(duì)卵巢組織損傷，可在術(shù)中同時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，包括卵巢打孔創(chuàng)面。04卵巢創(chuàng)面的凝血以滲血為主，而為保護(hù)深部卵巢組織，應(yīng)采取出血點(diǎn)的點(diǎn)狀止血和淺表止血。01在使用電極進(jìn)行切割時(shí)電極與組織的距離要處于接近但不接觸的狀態(tài)，可產(chǎn)生良好的切開效果。02電極與組織距離和接觸時(shí)間的影響手術(shù)操作的損傷：盆腔粘連，解剖結(jié)構(gòu)失常。內(nèi)異癥—皮質(zhì)粘連層次不清，血管增生剝離時(shí)出血。1術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，切除部分正常組織。2電損傷卵巢儲(chǔ)備功能。3手術(shù)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備降低和卵巢早衰的原因始基卵泡核固縮、碎裂,胞漿壞死生發(fā)上皮消失、剝脫

黃體細(xì)胞變性、縮小、核溶解、固縮、脂質(zhì)空泡消失123竇狀卵泡核壞死溶解,顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞分離,周圍血管網(wǎng)狀基底膜消失當(dāng)卵巢組織受到電損傷后出現(xiàn)卵巢囊腫及其剝除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響卵巢囊腫剝除術(shù)是保留卵巢功能的常見婦科手術(shù)，腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)一定程度上影響卵巢功能。卵巢囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織，從而減少卵巢儲(chǔ)備功能。子宮內(nèi)膜異位囊腫周圍的卵巢皮質(zhì)正常只有19%。而卵巢畸胎瘤周圍的卵巢皮質(zhì)正常則有92%。01從剝除囊腫病理組織標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)：03非內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本中，周圍有正常卵巢組織標(biāo)本僅占6%。02有54%的子宮內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本周圍附帶有正常卵巢組織。04層次不適當(dāng)?shù)哪夷[剝離術(shù)會(huì)帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能。卵巢囊腫及其剝除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)01避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管，尤其在卵巢02門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹(jǐn)慎，一方面有卵03泡丟失的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面此處血供豐富。、手術(shù)精確，注意剝離層次：術(shù)中對(duì)卵巢功能的保護(hù)定位止血，避免大面積盲目電凝，盡量采用低功率及血止即停的電凝方式，減少對(duì)卵巢組織的輻射損傷，必要時(shí)可采取縫合止血。、對(duì)卵巢手術(shù)剝離創(chuàng)面的出血應(yīng)采用灌流沖洗:的卵巢內(nèi)膜樣囊腫,可采用囊腫穿刺或藥物控制來取代剝除手術(shù)。、對(duì)已發(fā)生卵巢功能衰退的內(nèi)膜樣囊腫或復(fù)發(fā)術(shù)中對(duì)卵巢功能的保護(hù)使卵巢囊壁與正常組織之間確切分離。水分離法是利用“水分離墊”的張力作用促使囊腫壁與正常卵巢組織之間自然剝離下來，減少出血，減少電凝及創(chuàng)面縫合。相對(duì)直接剝離法，一定程度上避免了器械對(duì)正常卵巢組織及囊腫周圍組織造成的機(jī)械創(chuàng)傷，減少了牽拉操作，因此對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損傷減輕。解決之道—注水分離法剝離卵巢囊腫卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)其他腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響：腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)：卵巢打孔術(shù)電穿刺及電凝可以損傷卵巢，尤其破壞卵巢門的血管及血液供應(yīng)，極易造成卵巢功能破壞。卵巢契形切除術(shù)—20孔/每側(cè)卵巢1983—10孔/每側(cè)卵巢1994—8孔/每側(cè)卵巢現(xiàn)在—4孔/每側(cè)卵巢，單側(cè)卵巢與雙側(cè)卵巢打孔數(shù)相當(dāng)。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)演變打孔數(shù)目?jī)H僅是決定傳導(dǎo)到卵巢電量多少的多個(gè)變量之一。01.打孔的數(shù)目由卵巢的大小決定，打孔過多容易造成卵巢早衰。02.避免選擇容易接觸到輸卵管傘部的部位，減少術(shù)后粘連。03.01打孔以4~6孔為佳。02電凝時(shí)間2~4s，時(shí)間不易過長(zhǎng)。03遠(yuǎn)離卵巢門。04打孔操作過程，同時(shí)以生理鹽水灌洗降溫。卵巢打孔術(shù)手術(shù)原則輸卵管手術(shù)與卵巢功能輸卵管手術(shù)有可能破壞卵巢的子宮動(dòng)脈吻合支供血，從而影響卵巢功能。01輸卵管手術(shù)時(shí)盡量避免損傷輸卵管系膜內(nèi)血管。避免輸卵管血管的電熱損傷。輸卵管切除時(shí)要謹(jǐn)慎。0203處理原則1不能暴力牽拉系膜，以減少出血及電凝機(jī)會(huì)。2應(yīng)盡量貼近