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血液透析充分性的評(píng)價(jià)目錄血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測(cè)定方法影響血透充分性的因素及其對(duì)策血透充分性調(diào)查步驟2024/11/15HD功能組件
22024年11月15日血液透析原理3血液透析示意圖BVM最早的人工腎2024年11月15日血液透析原理4Hollowmicrofiber現(xiàn)在的透析器透析膜2024年11月15日血液透析原理6分類未改良纖維素膜:同仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜改良纖維素膜二、三醋酸纖維素膜聚乙二醇膜;血仿膜合成聚合物膜:聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval返回上頁透析器分類2024年11月15日血液透析原理7返回上頁空心纖維型平板型透析器性能2024年11月15日血液透析原理8超濾系數(shù)
Q=K×TMP×H溶質(zhì)清除效率
C= ×QbiC= ×Qbi+×QF
生物相容性
返回上頁透析器是血液透析的中心部件2024年11月15日血液透析原理9理想透析器的條件充分透析無毒副作用病人長(zhǎng)期預(yù)后好透析器是血液透析治療的中心部件“人工腎”慢性腎衰竭病人需要腎臟替代治療排除水分和毒物維持酸堿平衡選擇透析器時(shí)需要考慮的因素2024年11月15日血液透析原理10制造者01透析膜02溶質(zhì)清除率03超濾系數(shù)04膜面積05預(yù)充量06消毒方法07選擇質(zhì)量靠得住的廠商2024年11月15日血液透析原理11選擇透析器時(shí)需要考慮的因素2024年11月15日血液透析原理13制造者1透析膜2溶質(zhì)清除率3超濾系數(shù)4膜面積5預(yù)充量6消毒方法7透析膜的種類-12024年11月15日血液透析原理14纖維素膜再生纖維素膜(是葡萄糖多聚體)改良的纖維素膜醋酸纖維素膜(羥基被醋酸根取代)血仿膜(羥基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆蓋聚乙二醇)生物膜(表面覆蓋聚丙烯氰)合成多聚物膜透析膜的種類-22024年11月15日血液透析原理15聚砜膜(PS)1聚丙烯氰膜(PAN)2聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)3乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)4聚胺膜(PA)5選擇生物相容性好的透析膜2024年11月15日血液透析原理16急性腎衰竭恢復(fù)延遲機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)生物相容性不好導(dǎo)致合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜上述膜生物相容性依次排列為透析機(jī)2024年11月15日血液透析原理17聲光報(bào)警血透機(jī)的報(bào)警器聲壓不得小于65dB01三類報(bào)警操作報(bào)警:黃燈透析參數(shù)報(bào)警:紅燈機(jī)器故障報(bào)警:紅燈…02AAMI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)監(jiān)測(cè)裝置的要求
ANSI/AAMIRD5-1992黃色字體者非AAMI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,為特定機(jī)器的設(shè)置透析機(jī)添加功能2024年11月15日血液透析原理19透析的其他附屬設(shè)備2024年11月15日血液透析原理20使用干粉透析液的設(shè)備透析液過濾器血壓計(jì)電腦數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)化學(xué)/熱/熱化學(xué)消毒透析機(jī)的發(fā)展預(yù)測(cè)2024年11月15日血液透析原理21家庭透析集透析器復(fù)用,預(yù)沖液產(chǎn)生,全自動(dòng)消毒為一體更多的在線監(jiān)測(cè)功能(BIO-FEEDBACK)更為個(gè)體化的透析設(shè)計(jì)(PROFILING)擴(kuò)散2024年11月15日血液透析原理22影響擴(kuò)散清除的因素01濃度差02血流速、透析液流速)03膜面積04膜厚度05電荷06溫度07溶質(zhì)分子量08對(duì)流2024年11月15日血液透析原理23影響對(duì)流清除的因素超濾量篩系數(shù)溶質(zhì)分子量銅仿膜聚氨膜腎臟GBM尿素601.01.01.0葡萄糖3420.81.01.0B1213550.61.01.0菊粉52000.30.950.95白蛋白690000.0020.01-吸附2024年11月15日血液透析原理241影響吸附的因素2電荷3親水性5化學(xué)吸附、6交換樹脂、8免疫吸附7活性炭、4其它吸附方法:目錄2024/11/15HD功能組件
25血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測(cè)定方法影響血透充分性的因素及其對(duì)策血透充分性調(diào)查步驟急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它:如嚴(yán)重高熱、低體溫等適應(yīng)證禁忌證無絕對(duì)禁忌證下列情況應(yīng)慎用顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變,并有難治性心衰活動(dòng)性出血精神障礙不能配合血液透析治療目錄2024/11/15HD功能組件
28215血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)影響血透充分性的因素及其對(duì)策4血透充分性測(cè)定方法3尿毒癥毒素及其分類6血透充分性調(diào)查步驟血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量,稱為最理想透析或透析充分性。(日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料)死亡率與透析劑量(Kt/V)的關(guān)系n>150,000patients高Kt/V與生存率ShinzatoetalKidneyInt1999;55:700-712
Kt/V小于1.2增加患者死亡的危險(xiǎn)。
Kt/V1.8時(shí),比Kt/V1.2時(shí)死亡危險(xiǎn)減少34%7.351.6610.790.780.680.72012345678~0.8~1~1.2~1.4~1.6~1.8~2.0Kt/VRelativeriskKt/Vurea與生存率相關(guān)32reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884–888日本,13萬HD病人,1年隨訪結(jié)果關(guān)于Kt/V的指南33Kt/Vurea至少1.2(single-pool)[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到1.3”]K/DOQI尿毒癥患者,每周3次血液透析治療,目標(biāo)eKt/V至少1.2.女性和合并癥的患者可考慮更高,到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的臨床變化01目標(biāo)實(shí)現(xiàn)02透析不充分03透析資源浪費(fèi)04USClinicExample美國(guó)臨床案例05水潴留01高超濾率02口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入03高血壓04透析中低血壓05心腦血管疾病06高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療07水負(fù)荷過多的危害尿毒素潴留過多:燥、瘙癢、汗排泄不出,膚色發(fā)黑狀癥狀(惡心、嘔吐、食欲不振)神經(jīng)癥狀鉀、磷潴留過多癥等水潴留過多不全(心衰)透析不充分的表現(xiàn)血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分01透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)02我國(guó)尚未廣泛開展血透充分性測(cè)定03監(jiān)測(cè)血透充分性的重要性血透充分性的目標(biāo)溶質(zhì)清除充分達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝臨床癥狀輕微02并發(fā)癥少或無酸中毒糾正01良好預(yù)后生活質(zhì)量、社會(huì)回歸、患病率、死亡率透析充分性病人自我感覺良好適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)沒有明顯的液體負(fù)荷(<3%體重)HCO3-≥22mmol/L、輕度高磷血癥0102030405血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)0102030405血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L,Hct>30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/V≥1.3,URR≥70%,nPCR>1.0g/kg/d血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)目錄2024/11/15HD功能組件
41血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥01血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)02尿毒癥毒素及其分類03血透充分性測(cè)定方法04影響血透充分性的因素及其對(duì)策05血透充分性調(diào)查步驟06腎功能衰竭時(shí)在體內(nèi)蓄積的物質(zhì)
物質(zhì)尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物尿素、肌酐、胍類多肽和蛋白質(zhì)β2–微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無機(jī)物和化合物鋁、磷、碳酸根激素PTH、腎素、利鈉激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒癥毒素的分類物理化學(xué)特性分子量水溶性蛋白結(jié)合率分布提高清除的方法分類小分子毒素<300+-單室透析器表面積血、透析液流量中分子毒素300~12000+-多室透析時(shí)間、超濾新定義中分子毒素<300±±多室特異性吸附系統(tǒng)中分子行為大分子毒素>12000+-多室特異性吸附系統(tǒng)尿毒癥毒素代表物說明小分子毒素尿素分子量小,容量透析尿素占含氮產(chǎn)物90%測(cè)定簡(jiǎn)便中、大分子β2–微球蛋白引起透析淀粉樣變、測(cè)定方便0302050104尿毒癥毒素測(cè)定的代表物目錄2024/11/15HD功能組件
45血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測(cè)定方法影響血透充分性的因素及其對(duì)策血透充分性調(diào)查步驟臨床如何評(píng)估Kt/V?461次/月,12次/年4實(shí)施治療5抽血檢查1處方更新2每次治療,156次/年3讀取處方每次治療,156次/年6透析過程并非一帆風(fēng)順透析過程并非一帆風(fēng)順各種警報(bào)血管通路各類患者事件各種延誤…所有這些缺陷會(huì)導(dǎo)致…Kt/V=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln:自然對(duì)數(shù)R:透析后尿素/透析前尿素t:透析治療時(shí)間(h)UF:超濾量(L)W:透析后體重(kg)Kt/V自然對(duì)數(shù)公式僅僅每月檢查Kt/V的局限性4901無法及時(shí)評(píng)估每次治療傳遞的透析劑量的有效性Kt/V減低卻不能發(fā)現(xiàn),直到下一次驗(yàn)血很難判定改善治療的最佳投入方案020301聯(lián)機(jī)清除率監(jiān)測(cè)(OCM?)02有效、可靠監(jiān)測(cè)透析劑量血透充分性測(cè)定方法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制透析劑量51AK96的Diascan提供在線尿素清除率測(cè)量裝置,實(shí)時(shí)在線檢測(cè)尿素清除率/Kt/V了解所有治療、每次治療、每一個(gè)患者透析劑量是否合適——即便在某些無法驗(yàn)血的情況AmJKidneyDis.2008Jul;52(1):85-92鈉離子測(cè)量法A生物化學(xué)法B清除率監(jiān)測(cè)應(yīng)用的測(cè)量方法OCM測(cè)量原理KuhlmannU,GoldauR,SamadiN,GrafT,OrlandiniG,LangeH:Accuracyandsafetyofonlineclearancemonitoringbasedonconductivityvariation.Abstr.EDTA1999,249尿素清除率和鈉離子清除率幾乎一致(等值擴(kuò)散)。電導(dǎo)度與鈉濃度相關(guān)400ElectrolyteClearanceversusUreaClearanceelectrolyteclearance[ml/min]aqueoussolutionsureaclearance[ml/min]SteilH,et.al.ASAIOTrans1993;39:M348-52UreaClearancefrombloodsamples[mL/min]Electrolyte-Clearance[mL/min]ErrorK:±5%當(dāng)在透析器上游給予透析液電導(dǎo)度一個(gè)脈動(dòng)變化時(shí),透析器下游電導(dǎo)度的變化因?yàn)閺浬⒍陀谏嫌?,并且與跨透析器膜彌散的數(shù)量成正比1透析液中含有大量的鈉離子,很容易通過電導(dǎo)傳感器測(cè)量到2OCM測(cè)量原理OCM測(cè)量原理DialysateconductivitypostdialyserCdout++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Dialysisfluidconductivity
predialyser+++++++++++++++++++++++CdinDialyserAB我們可以通過人為給予透析器上游透析液電導(dǎo)度一個(gè)脈動(dòng)變化,再測(cè)量透析器下游透析液的電導(dǎo)度值根據(jù)透析器上游和下游的電導(dǎo)度測(cè)量值以及血液和透析液的流速,就可計(jì)算出鈉離子清除率,也就是尿素的清除率所以:OCM測(cè)量原理01Co:透析前尿素濃度02Ct:透析后尿素濃度URR=100×(1-Ct/Co)尿素下降率測(cè)定1與Kt/V顯著相關(guān)最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)血透充分性方法優(yōu)點(diǎn):2不能確定超濾量作用不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計(jì)算nPCR未考慮殘余腎功能缺點(diǎn):尿素下降率測(cè)定評(píng)價(jià)1最好的尿素動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法優(yōu)點(diǎn):2透析液收集處理困難無指導(dǎo)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn):透析液收集法Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白分子量11818,對(duì)流清除大于彌散清除,β2–微球蛋白下降率測(cè)定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。β2–MG下降率(%)=0102β2–微球蛋白下降率測(cè)定目錄2024/11/15HD功能組件
6101血液透析的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥02血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)03尿毒癥毒素及其分類04血透充分性測(cè)定方法05影響血透充分性的因素及其對(duì)策06血透充分性調(diào)查步驟蛋白分解率透析方式1殘余腎功能血流量2血管通路再循環(huán)透析液流量3透析后尿素反跳治療頻率4容量及血壓控制治療時(shí)間5透析器效能超濾量6其他7影響血透充分性的因素BUN01食欲不振03透析時(shí)間02尿毒癥04營(yíng)養(yǎng)不良05蛋白質(zhì)/能量攝入06營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)血透充分性的影響清洗→檢測(cè)→消毒→儲(chǔ)存→上機(jī)前沖洗透析器復(fù)用程序(手工或自動(dòng))TCV少于基礎(chǔ)值80%,不再?gòu)?fù)用檢測(cè)內(nèi)容:壓力和總血室容積(TCV)透析器復(fù)用對(duì)透析充分性的影響血液再循環(huán)定義從透析器出口流出的血液,未與組織進(jìn)行交換,又進(jìn)入透析器入口進(jìn)行透析,稱為血液再循環(huán)。血液再循環(huán)使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,防止動(dòng)靜脈通路反接定期檢查A-V瘺,及時(shí)糾正狹窄(手術(shù)、放射學(xué)干預(yù)60%)保持動(dòng)脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離減少重復(fù)循環(huán)的措施透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響
NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對(duì)BUN對(duì)Kt/v或生理學(xué)評(píng)價(jià)的時(shí)間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液,BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時(shí)間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時(shí)間進(jìn)針后立即從瘺管針采血樣本,針不要預(yù)沖如瘺管針預(yù)沖或通過留置導(dǎo)管透析,先抽出10ml血,再收集血樣本,以免污染。透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染,將過高估計(jì)透析劑量透析結(jié)束時(shí),超濾率設(shè)置為零。血泵減至50-100ml/min,15秒鐘后,從瘺管針采血3ml所有標(biāo)本一起送到實(shí)驗(yàn)室,同批測(cè)定透析前樣本透析后樣本測(cè)定評(píng)價(jià)血透充分性血樣本采集方法010203040506070809水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變糖尿病尿毒癥低血壓自主神經(jīng)病變透析時(shí)間血流量血透不充分透析低血壓對(duì)血透充分性的影響避免過度超濾減慢超濾率使用單純超濾病人教育糾正貧血增加透析液鹽濃度降低透析低血壓發(fā)生的措施透析不充分檢查步驟Kt/V或URR低透析方案是否恰當(dāng)否調(diào)整透析方案透析器類型、透析方式血流速、透析液流速透析時(shí)間、頻率是治療時(shí)間是否完成是檢查透析器功能清除率凝血復(fù)用程序血管通路功能內(nèi)瘺針位置再循環(huán)否單次監(jiān)測(cè)經(jīng)常不順應(yīng)性透析中癥狀采集血樣錯(cuò)誤透前BUN低透后BUN高目錄2024/11/15HD功能組件
73血液透析的原理、適應(yīng)癥、
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