重癥胰腺炎的診斷和治療

重癥胰腺炎的診斷和治療概論

急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。01梗阻因素02過量飲酒03暴飲暴食04高脂血癥05高鈣血癥06創(chuàng)傷07胰腺缺血08其他病因總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導致急性胰腺炎的主要病因目前，急性胰腺炎的發(fā)病機制尚未被充01分地闡述清楚。共同通道學說胰外分泌亢進－胰管梗阻學說十二指腸逆流學說02發(fā)病機制與病理生理胰蛋白酶原被激活變成活性很強的胰蛋白酶1繼而激活多種胰酶造成組織損害:2磷脂酶溶血磷脂 組織壞死3膠原酶損傷血管引起出血4脂肪酶胰周脂肪壞死脂肪酸與鈣離子5結合皂化斑形成血鈣6降低、面肌、手足抽搐7彈力纖維酶胰腺小葉間血管壞死性炎癥或8栓塞胰腺缺血壞死91病理分型2急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞3死，合并細菌感染，死亡率高。SAP的診斷及嚴重程度判斷SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP可有（Ⅱ級）或無臟器功能障礙（Ⅰ級），局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫。另外，有約25%的SAP病例在病程早期，即出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達30-60%，多數(shù)學者稱此SAP為暴發(fā)性胰腺炎（Fulminantacutepancreatitis,FAP）。FAP有以下臨床特點：病情發(fā)展迅猛，呈進行性發(fā)生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙；早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥;腹腔室隔綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome,ACS）發(fā)生率高；后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；胰腺損害CT評分高；預后差，早期死亡率高。01腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射02惡心、嘔吐03腹脹04腹膜炎體征05其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克06GreyTurner’ssign,Cullen’sign,DIC臨床表現(xiàn)皂化斑:胰脂肪酶01血鈣04脂肪水解脂肪酸+甘油02脂肪酸+血中鈣脂肪酸鈣03實驗室檢查：胰酶測定血淀粉酶測定：>500U/dl(正常值40~180U/dl)尿淀粉酶測定；血清脂肪酶測定：是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。輔助檢查02腹腔穿刺其他項目：03實驗室特殊檢查01實驗室常規(guī)檢查AEDBC腹部平片腹部B超MRI增強CT掃描：可以確診胸部X線片放射影像學診斷正常胰腺CT平掃胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈胰尾脾腎脾靜脈膽囊肝右葉胰體靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對比增強掃描腸管下腔靜脈急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動脈腎前筋膜增厚左腎脾急性胰腺炎的治療原則2002年2月國際胰腺病學會（IAP）針對急性胰腺炎的治療，集中了多國專家，對已發(fā)表的有關文獻，采用循證醫(yī)學的方法，做了多回合的討論、總結，最后制定發(fā)表了《急性胰腺炎外科處理指南》。共有11條建議，按循證分級，第2條為A級，其余10條均為B級。1輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術的指征。2預防性廣譜抗菌素的應用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3伴有膿毒綜合征的病人應當進行細針穿刺細菌學檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。4伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死使外科干預的指征，包括手術和影像學引導下的引流。5無菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應當非手術治療，只有特定的病人才選擇手術治療。6除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術。7.外科手術和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除，結合術后最大程度的排出腹膜后壞死和滲出。8.膽石性急性胰腺炎應當施行膽囊切除術，以防再次發(fā)作。、9.輕型膽石性胰腺炎的膽囊切除術應在病情痊愈時完成，手術最好在同次住院期間進行。10.重癥膽石性胰腺炎的膽囊切除術應延期進行，要求炎性反應消退和臨床康復。11.對全身條件不適宜手術的病人，為降低膽石性胰腺炎復發(fā)的危險，EST是膽囊切除術的替代選擇，然而，理論上存在將感染帶入無菌性胰腺壞死的危險。原則上胰腺炎發(fā)病14日內(nèi)均不行手術治療，但出現(xiàn)下列情況時應考慮手術治療。伴有局部感染，病情進一步加重；明確的膽源性胰腺炎早期行EST。急性期的治療大量滲出，大量滲出時可行腹腔置管引流，或經(jīng)腹腔鏡沖洗引流；腹腔室隔綜合征，嚴重的應行腹腔減壓；基礎治療支持治療

補充血容量、血液動力學監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)紊亂

糾正低氧血癥

營養(yǎng)支持

預防感染鎮(zhèn)痛01抑制胰腺外分泌02胰酶抑制劑03早期促進胃腸功能的恢復04早期血濾05糖皮質(zhì)激素的應用06緩解腹腔高壓07早期確定繼發(fā)性胰腺感染

繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動態(tài)CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無氣泡臨床上又疑有胰腺繼發(fā)感染者，行CT引導下細針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。后期（發(fā)病14日后）并發(fā)癥的治療急性液體積聚的治療無菌性的液體積聚一般會自行吸收不需要特殊治療，經(jīng)皮穿刺引流或者手術引流液體積聚都是沒有必要的，反而有可能導致感染；感染性液體積聚可行經(jīng)皮創(chuàng)刺引流及抗生素治療。膽源性胰腺炎的治療對于膽源性胰腺炎早期應行EST無菌和感染性胰腺壞死的治療

外科在處理胰腺壞死和胰周壞死是有爭論的01無菌性胰腺壞死多不主張手術治療；02感染性胰腺壞死的治療也是有爭論的，傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)的治療方法各有其優(yōu)缺點。03壞死組織清除可以是開放式的也可以是封閉式的；壞死組織清除及持續(xù)的灌洗。有計劃的清除壞死組織；傳統(tǒng)的干預方式包括：單純的抗生素治療；抗生素治療加外科引流但不清創(chuàng)。經(jīng)皮穿刺引流加抗生素治療；抗生素治療加微創(chuàng)外科治療；01020403非傳統(tǒng)的干預方式包括：假性囊腫的治療

假性囊腫包括真-假性囊腫、假-假性囊腫、死骨樣-假性囊腫。真-假性囊腫多需要觀察8周之后，如果有增大的趨勢需要手術治療。假-假性囊腫多數(shù)能自行吸收。死骨樣-假性囊腫因含有大量的壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，一般宜早期手術引流。12膿腫的治療膿腫可先行穿刺置管引流，引流不暢者或伴有大量壞死組織應行手術引流。12假性動脈瘤的治療

動脈瘤的破裂方式主要有胃腸內(nèi)破裂、腹腔內(nèi)破裂、腹膜后破裂和囊腔內(nèi)破裂四種方式，動脈瘤破裂的患者很難自行止血，血管造影栓塞是最可行的治療方式，常采用“二”店栓塞法，對于假性動脈瘤位于胰頭部位，這種治療方式是非常合適的；對于假性動脈瘤位于胰尾的病人，行遠端胰腺切除是比較恰當?shù)摹Ｒ认俑顾鸵刃孕啬く浀奶幚?/p>

當胰液通過破裂的假性囊腫或者破裂的胰管進入到腹腔時，就可產(chǎn)生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可診斷，大約50-60%的病人通過禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等非手術治療可在2-3周內(nèi)治愈，持續(xù)或復發(fā)性的腹水可通過內(nèi)鏡治療。胃腸道瘺的治療

小腸、十二指腸、胃、膽道、結腸脾曲胃腸道瘺偶爾也有部分可以自行閉合，其它原因引起的瘺需手術治療。胰腺炎導致的脾靜脈栓塞的治療

由于胰腺和脾靜脈的毗鄰關系，在重癥胰腺炎時會發(fā)生脾靜脈的栓塞，大部分病人在早期并沒有癥狀，但是它可以導致