心臟起搏治療操作常規(guī)

心臟起搏治療操作規(guī)范中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院王方正1傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖2起搏治療適應(yīng)癥3植入技術(shù)4起搏心電圖內(nèi)容提要第一部分傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖第二部分起搏治療適應(yīng)癥ACC/AHA起搏和抗心律失常器械指南1991年（第二版）1984年（第一版）1998年（第三版）2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南國內(nèi)（CSPE起搏指南）起搏指南主要根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作參考，提出我們的建議，按起搏器治療的需要程度分三類。第I類：專家一致認(rèn)為須起搏治療，相當(dāng)于絕對適應(yīng)證第II類：有不同意見，分為IIA（傾向于支持）和IIB（傾向于不支持）相當(dāng)于相對適應(yīng)證第III類：一致認(rèn)為不需起搏治療，相當(dāng)于非適應(yīng)證包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢---快綜合征。第I類SSS致癥狀性心動過緩，或必須用某些藥物，而該藥物又引起竇緩并產(chǎn)生癥狀。竇房結(jié)變時性不佳引起癥狀。123一、病竇綜合征（SSS）IIA(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結(jié)功能低下心率<40bpm,雖有心動過緩癥狀但未證實與此有關(guān)。不明原因暈厥合并竇房結(jié)功能不全I(xiàn)IB：清醒時心率長期<40bpm，癥狀輕微。2.第II類01040203無癥狀患者，包括長期應(yīng)用藥物竇緩（心率<40bpm）雖有類似心動過緩癥狀，但該癥狀并非竇緩引起非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩3.第III類成人獲得性完全房室阻滯第I類任何阻滯部位的III°A-VB，伴下列情況之一者A-VB癥狀性心動過緩需藥物治療其他心律失常癥狀性心動過緩RFCA房室交界區(qū)III°A-VB心外科手術(shù)不可逆III°A-VB神經(jīng)肌源性疾病伴III°A-VB任何阻滯部位的II°A-VB癥狀性心動過緩雖無癥狀，心室停搏3秒或清醒時40bpm02010304052.第II類IIA：（1）無癥狀的III°A-VB

，清醒時心率

40bpm（2）無癥狀的II°II型A-VB，窄QRS波。（3）希氏束內(nèi)或以下

II°I型A-VB（4）I°A-VB伴“起搏器綜合征”，臨時起搏可使癥狀緩解IIB：(1)左室功能不全伴I°A-VB（PR>0.3秒）縮短

A-V間期可改善心衰

(2)神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度A-VB無癥狀的I°A-VBII°I型A-VB預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的A-VB3.第III類慢性雙分支和三分支阻滯第I類雙分支或三分支阻滯伴間歇性III°A-VB雙分支或三分支阻滯伴II°II型A-VB交替性雙側(cè)支阻滯第II類IIA：暈厥未證實有A-VB引起，但可除外其他原因（尤其VT）暈厥雖無癥狀，HV100ms心房起搏希氏束以下阻滯IIB：神經(jīng)肌源性疾病伴任何程度A-VB分支阻滯無癥狀或不伴A-VB的01伴I°I型A-VB的分支阻滯，無癥狀023.第III類需注意是否存在室內(nèi)阻滯，LBBB+高度或III°A-VB；RBBB+左前/左后分支阻滯，預(yù)后不良，易發(fā)生猝死。四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯1.第I類（1）AMI后持續(xù)存在的希氏束以下II°或

III°A-VB（2）房室結(jié)以下的短暫II°或III°A-VB 伴束支阻滯（3）持續(xù)的癥狀性

II°或III°A-VB2.第II類

IIA無，IIB房室結(jié)水平的持續(xù)性II°或

III°A-VB不伴室內(nèi)阻滯的短暫性A-VB01伴左前分支阻滯的短暫A-VB02單純左前分支阻滯03持續(xù)性I°A-VB伴OMI或發(fā)病時不明的束支阻滯043.第III類I°---III°A-VB合并癥狀性心動過緩，心功緩。術(shù)后II°--III°A-VB，>7—14天，預(yù)計不能能不全或低心排血量。竇房結(jié)功能不全表現(xiàn)在與年齡不相稱的竇恢復(fù)。五、兒童和青少年起搏治療指征第I類先天性III°A-VB，寬QRS波，逸搏心律、心功能不全。嬰兒先天性III°A-VB，心室率<50—55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。心動過緩相關(guān)的VT，合并長QT，起搏治療有效。第II類2.第II類IIA：（1）慢--快綜合征，需長期藥物治療。（2）先天性III°A-VB，<3歲，心室率

50—55bpm，或有2—3秒長間歇。（3）長QT綜合征合并2：1II°A-VB或III°A-VB。（4）無癥狀竇緩伴復(fù)雜性器質(zhì)性心臟病，休息時心率<35次/分，或有>3秒長間歇。暫時性術(shù)后III°A-VB01先天性III°A-VB，無癥狀，窄QRS波心率可接受，心功能正常。02青少年合并先心病，休息時心率<35次/分或有<3秒長間歇03IIB術(shù)后7天能恢復(fù)的III°A-VB。01無癥狀的術(shù)后室內(nèi)分支阻滯，伴或不伴I°A-VB，從無III°A-VB。02無癥狀的II°文氏阻滯03青少年無癥狀的竇緩，心率>40bpm或長間歇<3秒04第III類六、頸動脈竇過敏綜合征

和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動脈竇過敏綜合征表現(xiàn)：心臟抑制反射：系迷走神經(jīng)張力竇緩或A-VB。血管抑制反射：系繼發(fā)于交感神經(jīng)張力血管擴張，Bp?；旌闲汀Ｉ窠?jīng)介導(dǎo)性暈厥（占暈厥的10%--40%），血管迷走性暈厥是其最常見的一種類型。心臟起搏治療存在較大爭議，約25%患者主要是血管抑制反射，而無心動過緩，較多患者兼有血管抑制和心臟抑制。第I類反復(fù)發(fā)作的頸動脈刺激導(dǎo)致暈厥；未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物，輕微按壓頸動脈竇>3秒心室停頓。心房起搏頸動脈竇按壓心房起搏+頸動脈竇按壓DDD(帶頻率驟降反應(yīng)功能)01立即高頻率起搏02快速回至自身心率03避免靜息時高頻率起搏VVI→仍然會低血壓AAI→因AVB發(fā)生心臟停頓04治療措施頻率驟降起搏器工作原理第II類IIA：反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射。明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。IIB：無1場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激暈厥不再發(fā)生。32反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射。頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。第III類肥厚梗阻性心肌?。℉OCM）右室心尖部預(yù)先激動，使室間隔激動和收縮延遲，縮短AVD消除SAM現(xiàn)象，降低LVOT壓力階差，緩解LVOT梗阻，減少二尖瓣返流。0102七、某些特殊情況的起搏治療HOCM血流動力學(xué)異常126543肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期123456DDD起搏后213對雙心腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期4起搏導(dǎo)線流出道壓差改變0102030405經(jīng)導(dǎo)管測流出道壓差起搏前起搏治療后LV收縮壓動脈壓第I類HOCM合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中第I類適應(yīng)證的各種情況。第II類IIA：無IIB：藥物治療困難有癥狀的HOCM，在休息或運動時有流出道梗阻。我們的意見應(yīng)列為IIA。無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。01雖有癥狀但無LVOT梗阻。02第III類二、特發(fā)性擴張型心肌?。↖DCM）

早期研究認(rèn)為DDD起搏器，短A-V間期可改善患者癥狀，目前尚無定論。1、第I類：合并竇房結(jié)功能不全及A-VB的第I類適應(yīng)證。2、第II類：

IIa有癥狀，藥物難治，心功能III-IV級，

QRS>130ms，左室舒張末期直徑

>55mm，EF<35%。

IIb無。有癥狀的DCM，藥物治療可以緩解癥狀。有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。無癥狀的DCM。010203第III類第I類有癥狀的過緩性心律失?；蜃儠r性功能低下，預(yù)料難以解決，符合永久起搏的I類適應(yīng)證。01第II類IIA：無02心臟移植IIB：01有癥狀的過緩性心律失常或變時性功能02低下，雖系暫時性，但可持續(xù)數(shù)月，需03要干預(yù)。04第III類05心臟移植后的無癥狀過緩性心律失常。06新近提出的幾個起搏治療方法起搏治療快速房性心律失常（AF）機理：房間阻滯，左、右心房不同步，房早后的長--短周期等易誘發(fā)AF。方法：雙心房同步起搏，起搏器的特殊程序；如動態(tài)心房超速抑制（DAO）；房早后反應(yīng)等。房顫介入治療進(jìn)展轉(zhuǎn)復(fù)

CardioversionIAD姑息

Ablate&Pace根治Ablation起搏治療雙心房超速起搏DAO,SAO

AF起搏治療房顫---預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防房間阻滯(IACB)引起的房顫—雙心房起搏雙心房同步起搏HRA--CSd(Daubert1990,BAP)右房雙部位HRA--CSp(Saksena1995,DSP)BAPDSP適應(yīng)證2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏預(yù)防陣發(fā)房顫定為IIb類適應(yīng)征。對合并竇房結(jié)功能不全的陣發(fā)性房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難可考慮起搏治療。房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯P波>120ms房內(nèi)傳導(dǎo)時間>100ms合并BTS01100ms03LA02RA04RA起搏方法雙房右心耳(右房)冠狀竇中/遠(yuǎn)段(左房)單室右心尖/右室流出道目的預(yù)防陣發(fā)性房顫(AF)起搏治療充血性心力衰竭（CHF）機理：心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)延緩可造成左、右心室收縮不同步和間隔矛盾運動心排血量下降心衰方法：雙心室同步和房室順序的三腔起搏。LV1delay2DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV傳導(dǎo)障礙二尖瓣舒張末期分流LV充盈不足心功能3Wilensky報導(dǎo)82%DCM患者有明顯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(QRS>120ms)，常見LBBB+LADLV收縮延遲4雙心室起搏恢復(fù)心室再同步改善心功能5左右心室激動不同步，相差140msRVLV治療原理壹臨床有心衰表現(xiàn)，心功能III級（NYHA）。貳藥物治療癥狀控制不滿意。叁室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：LBBB、QRS>120—150ms。肆UCG：左心腔擴大>55—60mm;EA峰融合；二尖瓣中到大量返流。伍最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能。雙室起搏方法單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)目的:治療充血性心力衰竭方法：心房高頻率起搏縮短舒張期動脈舒張壓和平均壓機理：自主神經(jīng)功能失調(diào)（中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)）心動過緩和直力性低血壓。起搏治療直力性低血壓起搏治療長QT綜合征機理：長QT尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）系交感神經(jīng)張力不平衡(左>右)心肌復(fù)極不均早期后除極(EAD)VT、暈厥、猝死。方法：起搏便于應(yīng)用-阻滯劑，外科切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)。適應(yīng)征∶第I類心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長QT間期，起搏治療證明有效。第II類IIA先天性長QT綜合征高?；颊?。起搏治療長Q-T綜合征機制01機理：長P---R間期(>300ms)“起搏器綜02合征”03方法：起搏，優(yōu)化A—V延遲血流動力學(xué)04異常消失運動耐量起搏治療長P—R間期綜合征過長的“P----------R”間期產(chǎn)生“假性起搏器綜合征”EAAE等容收縮期等容舒張期正常P-R間期過長的P-R間期EAAE等容收縮期等容舒張期起搏恢復(fù)正常AV后EAAE等容舒張期等容收縮期1998年前上述幾種新的起搏治療方法，尚處于探索階段，缺少大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，因此1998年ACC/AHA未引入適應(yīng)證之中。2002年ACC/AHA/NASPE將起搏治療陣發(fā)性房顫、長QT綜合征列入起搏治療適應(yīng)征中。結(jié)論目前雙室起搏治療CHF的病例數(shù)越來01越多，臨床試驗不斷增加，看來有一02定苗頭。起撙治療直立性低血壓和一度A-V傳導(dǎo)03阻滯目前尚難定論。04心動過緩治療常規(guī)病竇綜合征：竇緩，竇停，竇房阻滯和慢－快綜合征房室阻滯：Ⅱ～Ⅲ度A-VB（房室結(jié)，希氏束內(nèi)及希－蒲系統(tǒng)不完全性三分支阻滯CRBBB+LAB/LPB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBLBBB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBCRBBB與LBBB交替一、心動過緩的類型臨床觀察：癥狀：重要臟器供血不足表現(xiàn)（腦血管，冠狀動脈）ECG：常規(guī)ECG及動態(tài)心電圖心率40次/分；竇停>3秒（頻繁）；QRS波寬度及心室率；對阿托品反應(yīng)；慢－快綜合征的長間歇二、輔助診斷2最慢心率1平均心率4長間歇324小時總心率DCG觀察項目電生理檢查：食管起搏和心內(nèi)電生理檢查竇房結(jié)功能評價（目前很少用）房室結(jié)功能評價心房起搏時的文氏點HBE確定阻滯部位：希氏束以上、希氏束內(nèi)及希氏束以下迷走神經(jīng)張力過強藥物（復(fù)方降壓片、β－阻滯劑、胺碘酮等）頸動脈竇過敏頸椎病心動過緩的鑒別診斷1適應(yīng)癥2SSS3A-VB（Ⅱ～Ⅲ度）4不完全性三分支阻滯＋Ⅱ度A-VB伴暈厥的病人為埋植起搏器的絕對適應(yīng)癥01020304阜外醫(yī)院植入起搏器資料70年代：Ⅲ度A-VB占首位80年代：SSS患者明顯增加1984年后SSS上升至第一位選擇合適起搏器01除慢性房顫外，均提倡應(yīng)用雙腔起搏器（DDD）02心功能狀況03器質(zhì)性心臟病伴心功能不全——生理性起搏器04如年齡輕，活動量大——DDDR05如年齡大，活動量小——DDD06四、術(shù)前準(zhǔn)備01如技術(shù)條件不具備，可用VVI起搏器技術(shù)條件02如病人經(jīng)濟(jì)困難，可用單腔起搏器（VVI）經(jīng)濟(jì)條件01對病人全身狀況，出凝血機制，肝、腎功能應(yīng)有全面了解02家屬與病人的宣傳工作：安裝起搏器的意義；如何配合；可能發(fā)生的并發(fā)癥手術(shù)過程維持靜脈通道，以備急用手術(shù)室應(yīng)應(yīng)配備：心電監(jiān)護(hù)，除顫器血氧飽和度監(jiān)測動態(tài)血壓麻醉機，吸痰器急救藥品1224小時心電監(jiān)護(hù)：了解病人心率及心律變化，起搏器工作狀態(tài)01熟悉起搏心電圖：正常與異常01掌握程控器使用起搏頻率；輸出電壓；感知靈敏度；A-V延遲；上限頻率；心房不應(yīng)期及某些特殊參數(shù)等01六、術(shù)后護(hù)理隨診（建立完善隨診制度）病人對起搏治療反應(yīng)有無并發(fā)癥是否發(fā)生新的心律失常調(diào)節(jié)程控參數(shù)掌握起搏器更換時間了解起搏治療的生存率和死亡率（包括死亡原因）12第三部分植入技術(shù)123早年——開胸心外膜方法，創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，病人負(fù)擔(dān)大1965年——經(jīng)靜脈埋植技術(shù)問世。手術(shù)操作大大簡化，95％用此法1979年——鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用123一、概述起搏器臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展，也反映在植入技術(shù)方面手術(shù)間：導(dǎo)管室或放射科人員：專門技術(shù)隊伍（醫(yī)生、技術(shù)員、護(hù)士），減少并發(fā)癥儀器X線機：帶影像增強，電視屏幕起搏分析儀：閾值測試心電圖監(jiān)護(hù)記錄儀除顫器、麻醉機及急救藥品二、設(shè)備STEP01STEP02局麻——0.5～1%利多卡因，2mg/kg為宜全麻——幼兒三、麻醉010203常用的有8條血管，左右各4條淺靜脈——頭靜脈、頸外靜脈深靜脈——頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈（一）、靜脈選擇頭靜脈切口——三角肌和胸大肌之間的三角溝縱形切開皮膚3～5cm，薄的脂肪層如頭靜脈太細(xì)，可采用導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，送入兩根導(dǎo)絲010203AB位于頸部淺筋膜內(nèi)，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，低頭側(cè)位可在皮膚表面顯露，靜脈壁薄缺點：需穿越皮下隧道，導(dǎo)線通過鎖骨，皮膚壞死，骨刺形成頸外靜脈01.深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內(nèi)，外測是頸內(nèi)靜脈，外測是頸總動脈02.切開法，穿刺法—胸鎖乳突肌二頭肌之間的三角形間隙，捫及頸動脈搏動外測進(jìn)針頸內(nèi)靜脈213穿刺要領(lǐng)：靜脈充盈，頭低腳高 進(jìn)針部位，鋼絲走行插入兩條起搏導(dǎo)線方法兩條導(dǎo)線進(jìn)入一根套管4兩根導(dǎo)線兩根套管（保留鋼絲技術(shù)）鎖骨下靜脈彎鋼絲技術(shù)直鋼絲技術(shù)轉(zhuǎn)動體位法（二）電極導(dǎo)線固定右室電極導(dǎo)線固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型導(dǎo)線的特點和固定技術(shù)冠狀靜脈竇導(dǎo)線特點和固定技術(shù)心房導(dǎo)線的主動固定技術(shù)（四）閾值測試電壓（mv）阻抗（

）P/R波振幅（mv)脈寬（ms)心房≦1.5300－1000≧2.50.5心室≦1.0300－1000≧50.52017靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口012018靜脈插管與起搏器囊袋為二個切口022019囊袋的位置、尺寸032020分離、止血、局部壓迫042021抗生素應(yīng)用052022開始活動時間06（五）起搏器埋植第四部分起搏心電圖

ICHD01目的、意義02NBG03起搏器編碼表1ICHD/NASPE起搏器代碼（1981）數(shù)字12345類型起搏心腔感知心腔感知反應(yīng)方式程控功能抗心動過速代用字母V-心室V-心室T-觸發(fā)P-單項B-短陣快速刺激A-心房A-心房I-抑制M-多項D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C-遙測N-正常頻率O-無O-無S-掃描數(shù)字12345類型起搏心腔感知心腔感知反應(yīng)方式程控功能抗心動過速代用字母O-無O-無O-無O-無O-無A-心房A-心房T-觸發(fā)P-單項P-快速起搏V-心室V-心室I-抑制M-多項S-電擊D-雙腔(A+V)D-雙腔(A+V)D-雙重（I+T)C-遙測D-雙重（P+S)R-頻率反應(yīng)表2NBG起搏器代碼（1987）一、正常起搏心電圖刺激信號波（釘樣標(biāo)記）----除極與復(fù)極波。心室起搏圖形：特點心房起搏圖形：特點單極和雙極起搏：特點右室:右室心尖---電軸左偏+LBBB右室流出道---電軸不偏或右偏+LBBB左室：RBBB12不同部位起搏心電圖VVI---特點：起搏間期與逸搏間期，融合波01AAI---特點：02單腔起搏心電圖VAT01VDD=VAT+VVI02DVI03DDI04DDD05雙腔起搏心電圖隨自主心率快、慢01P--R間期長短不同的工作方式變化02程控參數(shù)不同0301雙房+右室02雙室+右房三腔起搏心電圖四腔起搏心電圖雙房+雙室雙腔頻率跟蹤（DDDR）

起搏心電圖最大跟蹤頻率（maximumtrackingrate---MTR)：表現(xiàn)形式：P波跟蹤起搏---VAT最大傳感器頻率（maximumsensorrate---MSR)表現(xiàn)形式：房室順序起搏---DVIDDDR的上限頻率（upperratelimit--UBL)反應(yīng)：假文氏阻滯2:1A-VB；DVI；01VAT01心室起搏出現(xiàn)自主心律時的T波倒置貌似冠狀動脈供血不足，AMI。心室起搏與ST-T變化

二、異常起搏心電圖

特點：有刺激信號不能奪獲心房或心室原因：電極導(dǎo)線，導(dǎo)線與心肌接觸；脈沖發(fā)生器處理：程控、手術(shù)010203起搏輸出故障感知不足：特點：出現(xiàn)自主心律，不能抑制電脈沖發(fā)放01原因：02處理：程控03起搏器感知故障部分感知01特點：出現(xiàn)自主心律，可以抑制電脈沖發(fā)放，但逸搏間期<起搏間期。02原因：03處理：程控04特點：感知電信號抑制電脈沖發(fā)放長間歇01處理：程控03原因：體內(nèi)電信號：P波，QRS波，T波，肌電體外電信號：電磁波，交流電023、感知過度三、具有特殊功能的起搏心電圖起搏器介入性心動過速（PMT）發(fā)生原因及條件：VA逆?zhèn)鳎吒兄姆坑|發(fā)心室起搏的雙腔起搏器。VPS（90%），APS（10%）。處理：打斷折返環(huán)的一條途徑延長ARP，阻止逆向心房除極，程控ARP的長度＝V-A間期＋50ms縮短A-V，防止V-ACDDD→DVI/DOO/VVI縮短URL01030204消除PM