牙周炎的伴發(fā)癥狀

第十一章

牙周炎的伴發(fā)病變

朱愛麗牙周炎的主要病理學變化是牙周袋的形成和袋壁的慢性炎癥、附著喪失及牙槽骨吸收。第一節(jié)牙周--牙髓聯(lián)合病變牙周炎和牙髓炎的病理變化不完全相同，但是袋內和感染的牙髓都是以厭氧菌感染為主的混合感染，它們所引起的炎癥反應可以互相擴散和影響，導致聯(lián)合病損的發(fā)生。解剖關系牙髓和牙周組織在解剖學上是互相溝通的，在組織發(fā)生學上均來源于中胚葉或者外胚葉。二者之間存在以下的交通途徑：010203041根尖孔血管、神經、淋巴管互相交通，故感染易擴散。根管側支根尖1/3處最多，占總牙數(shù)的17%。牙本質小管10%的牙齒在頸部無牙骨質覆蓋。05其他某些解剖結構異?；蛘卟±砬闆r如牙根縱裂，牙骨質發(fā)育不全。臨床類型牙髓根尖周病對牙周組織的影響牙周病變對牙髓的影響牙髓根尖周病對牙周組織的影響牙槽膿腫弱得不到及時治療，會沿著阻力較小的途徑排膿。多數(shù)情況下根尖部的膿液穿破根尖附近的骨膜到粘膜下，破潰排膿，形成相應處粘膜樓管或竇道，不涉及牙周組織。少部分病例膿液可沿著較小阻力的牙周組織排除。①牙周間隙向齦溝排膿，迅速形成單個的、窄而深達根尖牙周袋。②膿液由根尖周組織穿透附近的皮質骨達到骨膜下，掀起軟組織向齦溝內排出，形成較寬而深的牙周袋，但是不能探到根尖。牙槽膿腫反復發(fā)作且多次從牙周排膿而未做治療，在炎癥長期存在的情況下，終使牙周病變成立（有深牙周袋、骨吸收、牙可松動也可不松動），此為真正的聯(lián)合病變，有人稱為逆行性牙周炎。牙髓治療過程中或治療后造成的牙周病變也不少見。髓室或者根管內放入的烈性藥物（砷制劑、戊二醛、塑化液、干髓劑等），均可通過根分叉或根管側枝傷及牙周組織。牙周病變對牙髓的影響逆行性牙髓炎長期存在毒素可通過牙本質小管或側支對牙髓造成慢性、小量得刺激、輕者引起修復性牙本質形成，重者可持久后引起牙髓的慢性炎癥、變性、鈣化或壞死。牙周治療對牙髓也可產生一定的影響：根面刮治或平整時，對牙本質產生慢性刺激牙髓而產生慢性炎癥性反應。治療原則找出病因積極處理牙周、牙齦兩方面的病灶，徹底清除感染源。由牙髓根尖病變引起牙周病變的患牙，牙髓多已經壞死或大部分壞死，應盡早進行根管治療。較為合理的治療步驟：清除作為感染源的牙髓———清除牙周袋內的感染———完善的根管填充。較為嚴重的牙周病變必須進行牙周治療。經過上述治療，觀察半年，待牙周炎癥消除病情痊愈。有的患者在就診時已有深牙周袋，而牙髓的活力尚好，可以先行牙周治療，消除袋內的感染，必要時行牙周翻瓣手術及調和，以待病變愈合。嚴密檢測牙髓活力，但是牙髓活力只能作為參考，必要時做根管治療?？傊?，應盡量查出病源，以確定治療的主次。逆行性牙髓炎牙是否保留取決于該牙牙周病變的程度和牙周治療的預后。若牙周袋能消除或者變淺，病變能得到控制，則可做牙髓治療，同時做牙周治療。若多根牙有一個根有深牙周袋者可以把病變的牙根截掉，保留患牙。第二節(jié)根尖分叉病變根分叉病變是指牙周炎的病變波及多跟呀的根分叉區(qū)，在該處出現(xiàn)牙周袋，附著喪失和牙槽骨的破壞，可發(fā)生于任何類型的牙周炎。下頜第一磨牙發(fā)生的概率最高，上頜前磨牙最低。發(fā)病因素：本病是牙周炎向深部發(fā)展的一個階段，七最主要的因素任是菌斑微生物。頜創(chuàng)傷是本病的一個促進因素。牙根的解剖形態(tài)（1根柱的長度：多根牙的牙根有根柱和根椎體兩部分構成。（2根分叉卡口處得寬度及分叉角度：根分叉的角度有第一磨牙到第二磨牙和第三磨牙的關系逐漸減小。（3根面的外形：上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙金鐘根均為扁根，其頰舌徑明顯大于近遠中徑，它們向著根分叉的一面常有沿冠根方向的犁溝狀得凹陷，牙根的橫斷面呈“沙漏狀”，其他牙根可有不同程度的凹陷。一旦發(fā)生根分叉病變，牙根上的溝狀凹陷處較難清潔。（4牙頸部的釉質突起，多見于磨牙的頰面。（5磨牙牙髓的感染和炎癥可通過髓室底處得副根管擴散蔓延到根分叉，造成該處的骨吸收和牙周袋。病理：根分叉區(qū)的病理改變無特殊性，與慢性牙周炎相同。臨床表現(xiàn)：主要根據(jù)探診和X線檢查診斷。詳細內容見書。治療原則：治療目標：①清除根分叉病變區(qū)牙根面上的牙石、菌斑，控制炎癥；②通過手術等方法，形成一個有利于患者自我菌斑控制并長期保持療效的局部解剖外形，組織手術等方法，形成以個有利于恢復的解剖外形，阻止病變繼續(xù)發(fā)展；③對早期病變，爭取有一定程度的牙周組織再生，這方面尚有一定難度。對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度得治療采取不同的治療方案。第三節(jié)牙周膿腫發(fā)病因素：1深牙周袋內壁的化膿性炎癥向深部結締組織擴展，而膿液不能向袋內排出時，即形成袋壁軟組織內的膿腫。迂回曲折的，涉及多個牙面的復雜型深牙周袋，膿性滲出物不能順利流出，特別是累及根分叉區(qū)時。牙周膿腫并非毒力的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)牙周袋后的一個較常見的伴發(fā)癥狀。它是位于牙周袋壁或深部牙周結締組織中的局限性化膿性炎癥，一般為急性過程，也可是慢性過程。01機體抵抗力下降或有嚴重全身疾病，如糖尿病等，易發(fā)生牙周膿腫。潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或者傷及牙齦組織。深牙周袋的刮治術不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處得炎癥任然存在，且得不到引流。有牙周炎的患牙遭受創(chuàng)傷，或牙髓治療時底穿、側穿及牙根縱折等。020304病理在牙周袋內有大量的活著或者壞死的中性多形核白細胞聚集。壞死的白細胞釋放出多種蛋白水解酶，是周圍的細胞和組織壞死溶解形成膿液，位于膿腫的中間。菌：G-厭氧菌入侵，優(yōu)勢菌為牙齦撲啉單胞菌、中間普氏菌、具核梭桿菌、螺旋體等。

臨床表現(xiàn)：急性牙周膿腫可自行破潰或者消退，但是如果不及時治療，轉為慢性過程，成為慢性牙周膿腫。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為急性過程，不及時治療成為慢性過程。急性期：形狀：唇側或舌側牙齦形成橢圓形或半球形的腫脹突起；牙齦發(fā)紅、水腫、表面光亮。疼：膿腫的早期，炎癥浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛明顯，有波動感。牙：“浮起感”，叩痛明顯，松動明顯。后期：膿液局限，膿腫表面較軟，捫診有波動感，疼痛稍微減輕，此時輕壓牙齦可有膿液自袋內流出，或膿腫自行從表面破潰，腫脹消退。全身癥狀一般比較輕，白細胞輕度增多。局部淋巴結腫大，膿腫可以波及一個或者多個牙齒。慢性期：慢性牙周膿腫因急性期過后未及時治療，或者反復性發(fā)作所致。一般無明顯癥狀，牙齦表面有竇道形成，牙齒叩痛不明顯。診斷和鑒別診斷：牙齦膿腫與牙周膿腫相鑒別：牙齦膿腫只是局限于牙齦，無牙周袋的癥狀，無牙周炎的病史，X線片無牙槽骨吸收。一般異物刺入牙齦等明顯的刺激因素，在去除異物，排膿后不需做任何處理。牙周膿腫是牙周支持組織的局限性化膿性炎癥，有較深的牙周袋，X線片顯示有牙槽骨的吸收，慢性牙周膿腫，還可見到牙周和根側或根尖牙周彌漫的骨質破壞。牙周膿腫與牙槽膿腫相鑒別感染來源和炎癥擴散的途徑不同，故臨床表現(xiàn)的區(qū)別如下表（見表11—1）慢性牙周膿腫：在潔治的基礎上直接進行牙周手術。膿腫切除術或者翻瓣術。治療原則：急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散及使膿腫引流在膿腫初期尚未形成之前，潔治，牙周袋內放藥，全身抗生素或者支持治療。當膿液形成且局限，出現(xiàn)波動時，可根據(jù)膿腫的部位及表面粘膜的厚度，選擇從牙周袋或牙齦表面引流。第四節(jié)牙齦退縮是指牙齦向釉牙骨質界的根方退縮致使牙根暴露。造成牙齦退縮的原因：1刷牙不當2不良修復體解剖因素正畸與頜力5牙周炎癥治療后治療原則：輕度，不需處理……消除誘因主要是防止其加重。對于個別前牙，影響美觀的，實行側向轉位瓣手術，游離齦瓣移植術、結締組織移植術等。牙槽骨板太薄，或骨開裂者，可以實行引導骨再生手術。治療原則：輕度，不需處理……消除誘因主要是防止其加重。對于個別前牙，影響美觀的，實行側向轉位瓣手術，游離齦瓣移植術、結締組織移植術等。牙槽骨板太薄，或骨開裂者，可以實行引導骨再生手術。第五節(jié)牙根敏感及根面齲牙根表面有牙骨質的覆蓋，其中無神經血管，但是由于牙骨質很薄，被磨損后牙本質暴露，冷熱等刺激可以進入牙本質小管，引起冷熱等刺激。使得根面敏感。隨著髓腔內的修復性牙本質形成后，敏感癥狀即會消失。牙齦退縮01牙根暴露02牙齦乳頭退縮03牙間隙增大04水平食物嵌塞05根面齲06牙本質暴露07本病又名Papillon-Lefevre綜合癥，該病由二位學者于1924首次發(fā)現(xiàn)。本病常伴有硬腦膜鈣化。病因：1細菌學研究螺旋體本病為遺產性疾病，屬于常染色體隱性遺傳。病理：與慢性牙周炎沒有區(qū)別，漿細胞浸潤為主要特點，幾乎見不到白細胞，破骨活動明顯，成骨活動很少。臨床表現(xiàn)：皮膚及牙周病變常在4歲前出現(xiàn)，有人報道在出生后11個月出現(xiàn)