氣管切開術(shù)及環(huán)甲膜穿刺術(shù)

氣管切開術(shù)及環(huán)甲膜穿刺術(shù)耳鼻咽喉科董玉峰氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。PARTONE一、應(yīng)用解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過深，以免損傷食管壁。二、手術(shù)適應(yīng)證01急性喉炎02喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤03鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難04與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病05喉、頸部外傷06先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病07氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞喉梗阻和頸部氣管阻塞各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。三、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時(shí)期為傷后4－10小時(shí)，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時(shí)可脫離呼吸困難危險(xiǎn)期，不必行氣管切開術(shù)。呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。2、呼吸困難的程度I度呼吸困難：安靜時(shí)無呼吸困難，活動時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。II度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難常，脈搏正常。Ill度呼吸困難：明顯的吸氣性呼吸困難，紫紺，三凹癥，四凹癥，煩躁不安，影響睡眠，影響飲食，脈搏快。IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。對I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時(shí)氣管切開。Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時(shí)手術(shù)，以免貽誤時(shí)機(jī)，釀成大錯。對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時(shí)作氣管切開，甚至緊急氣管切開。3、病人全身情況年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。4、醫(yī)院條件及家屬情況單擊此處添加小標(biāo)題醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有影響。單擊此處添加小標(biāo)題家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。四、手術(shù)方法體位：仰臥、肩枕、頭后伸。

麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻.切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行切口。

橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達(dá)頸前筋膜。切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽兩側(cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

務(wù)必保持中線位置，

是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法

是邊分離邊以手指觸診，

確定氣管位置，以指示

切開和分離的方向。暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。切開氣管：用尖刀切開第3－4氣管環(huán)。

安放氣管套管：用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實(shí)無誤。固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。五、氣管切開術(shù)的并發(fā)癥六、氣管切開術(shù)后護(hù)理保持內(nèi)套管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4～6小時(shí)清洗內(nèi)套管1次。分泌物過多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清洗1次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。防止套管阻塞或脫出氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮以下3種原因，并針對原因，及時(shí)處理:①內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時(shí)換管。③外套管脫出:立即將原套管再度擂入氣管內(nèi)。拔管若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管1～2晝夜，如病人于活動、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管1～2夭內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。維持下呼吸道通暢保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。防止感染每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。12345氣管切開術(shù)視頻

六安市二院環(huán)甲膜穿刺術(shù)廣義的環(huán)甲膜即指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結(jié)締組織膜，連于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，通常所說的環(huán)甲膜一般指狹義的環(huán)甲膜，僅指彈性圓錐的前部，其上界為甲狀軟骨下緣，下界為環(huán)狀軟骨上緣，兩側(cè)界為環(huán)甲肌內(nèi)側(cè)緣。環(huán)甲膜前方為皮膚及皮下組織，血管僅有來自甲狀腺上動脈發(fā)出的環(huán)甲動脈，左、右環(huán)甲動脈之間常有小吻合支自兩側(cè)橫行，從環(huán)甲膜上部進(jìn)人喉內(nèi)；而神經(jīng)只有迷走神經(jīng)發(fā)出的喉上神經(jīng)的外支，與甲狀腺上動脈及環(huán)甲動脈伴行，穿過咽下縮肌而終于環(huán)甲肌。環(huán)甲膜的后方即喉腔的聲門下腔部，其后壁為環(huán)狀軟骨板。因環(huán)甲膜位置表淺，無重要的血管、神經(jīng)及特殊的組織結(jié)構(gòu)，因此，是穿刺或切開最方便、最安全的部位。環(huán)甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環(huán)狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環(huán)甲正中韌帶，環(huán)甲膜穿刺術(shù)即在此進(jìn)行。什么是環(huán)甲膜？環(huán)甲膜穿刺術(shù)意義：環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。是簡便、快速建立人工氣道的一種有效手段。適應(yīng)癥:各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻導(dǎo)管失敗3歲以下小兒不宜做環(huán)甲膜切開者禁忌證:無絕對禁忌證。已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。環(huán)甲膜解剖及穿刺位置：器械準(zhǔn)備：緊急狀態(tài)下無需準(zhǔn)備消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥）穿刺針（成都愛歐科技有限公司制造）操作方法：1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。3.用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔。確定無疑后，扭下穿刺針、適當(dāng)固定穿刺套管。7.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接簡易呼吸機(jī)或呼吸機(jī)給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。8.移去穿刺套管后，傷口會自行愈合，行局部皮膚消毒、包扎。注意事項(xiàng)！該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭分搶秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過長，一般不超過24小時(shí)。穿刺時(shí)進(jìn)針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。如穿刺點(diǎn)皮膚出血,干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長，如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療穿刺完成后,擠壓胸廓有氣流出來,證實(shí)穿刺成功。連接穿刺針流程圖：①②③④⑤⑥⑦⑧⑨滅菌消毒：術(shù)畢清洗后經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌備用。概述：環(huán)氧已烷在低溫下為無色液體，沸點(diǎn)108℃常壓下為無色氣體，易燃易爆，空氣中濃度達(dá)3％以上即有爆炸危險(xiǎn)。氣體穿透力強(qiáng)，可穿透玻璃紙、聚乙烯或聚氯乙烯薄膜。環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)、殺菌譜廣，可殺滅各種微生物，屬滅菌劑。適用范圍：環(huán)氧乙烷不損害消毒的物品且穿透力較強(qiáng)，故大多數(shù)不宜用一般方法消毒的物品均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。例如，電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、書籍、文件、皮毛、棉、化纖、塑料制品、木制品、陶瓷及金屬制品、橡膠制品、內(nèi)窺鏡、透析器和一次性使用的診療用品等。環(huán)甲膜穿刺術(shù)視頻環(huán)甲膜切開術(shù)對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過24小時(shí)。對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。體位 體位同氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環(huán)處