全膝置換術(shù)后的血液管理課件

全膝置換術(shù)后的血液管理

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北京積水潭醫(yī)院1956年建筑在美麗的積水潭畔的誠親王新府，雍正皇帝在雍正八年，為其三哥誠親王平反，重建王府，恩賜引玉河水入園。以后此園變換主人，最后一代府主是嘉慶皇帝的姑爺-蒙古王棍布扎貝，所以又稱棍貝子府。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的日臻完善，接受手術(shù)的患者與日俱增，預(yù)計(jì)至2030年，TKR患者將增長565%，THR將增長約100%2030年美國預(yù)計(jì)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)IorioR,etal.JBoneJointSurgAm.2008Jul;90(7):1598-605.預(yù)計(jì)至2030年全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者將增長600%，全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者將增長137%2030年美國預(yù)計(jì)接受關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者數(shù)IorioR,etal.JBoneJointSurgAm.2008Jul;90(7):1598-605.TKA術(shù)中、術(shù)后因多種原因（如：松解軟組織、截骨、開放髓腔、鉆孔、術(shù)后抗凝等）可以造成大量失血。大量失血后不僅影響患者術(shù)后身體的康復(fù)，還在一定程度上影響膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而且可能因異體輸血而感染血液傳播性疾病，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡。添加標(biāo)題是否放置引流管；添加標(biāo)題術(shù)后引流血的回輸添加標(biāo)題抗凝藥的使用；添加標(biāo)題輸異體血；是否放置引流管放置優(yōu)點(diǎn)：引流管可以排空腔內(nèi)積血，減輕腫脹，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)，減少傷口滲出和淤斑，減少并發(fā)癥，留置引流管是引流血回輸?shù)谋匾獥l件。缺點(diǎn)：血液丟失多→輸血可能性↑→輸血并發(fā)癥↑。放置引流管后的處理根據(jù)引流量決定是否拔出引流管。引流管術(shù)后一般夾閉4h.術(shù)后血液的引流量有一半以上是在術(shù)后4h內(nèi)產(chǎn)生的。夾閉時(shí)間太長，傷口并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。Belowisa2011paperfromActaortopshowingpost-opTKAbleedingvolumeN=80不放置優(yōu)點(diǎn)：主要是出血少→輸血↓或不輸血。缺點(diǎn)：腫脹相對較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)淤斑，甚至皮膚出現(xiàn)張力性水皰，影響早期功能康復(fù)。不放置引流管術(shù)后的處理通過局部冷敷術(shù)后當(dāng)天冰敷一次，以后每天2次，30min/次，連續(xù)四天。二、術(shù)后引流血回輸單擊此處可添加副標(biāo)題洗滌引流血回輸非洗滌引流血回輸是否能降低患者術(shù)后輸血概率？意見不一致；未行引流血回輸:40％～72％的需要輸血，行引流血回輸：19％的患者需要輸血。非洗滌引流血回輸安全嗎？非洗滌引流血可能被脂肪顆粒、骨碎屑、骨水泥單體等污染；血液成分發(fā)生改變，提高了炎性介質(zhì)的濃度；單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容能改善貧血嗎？非洗滌引流血中的紅細(xì)胞形態(tài)改變明顯，大小不均一，術(shù)后6h的細(xì)胞變形率平均約為21％→引流血回輸后貧血狀態(tài)改善不佳。三、抗凝藥的使用是否有必要？持續(xù)多長時(shí)間？不良反應(yīng)？為什么出院之后還需繼續(xù)VTE(PE+DVT)預(yù)防？1.Whiteetal.ArchInternMed.1998;158:1525-1531.VTE得到診斷的中位時(shí)間07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0靜脈血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRN=43,645全髖關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換膝髖TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間

~1個(gè)月THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間

~3個(gè)月THR:出院后發(fā)生的VTE:75%TKR:出院后發(fā)生的VTE:47%2012ACCP美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓和溶栓治療指南大力度推薦延長抗凝時(shí)限YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325STHA或TKA患者，推薦術(shù)后抗凝預(yù)防至少10-14天與術(shù)后僅預(yù)防10-14天相比，更推薦術(shù)后預(yù)防延長至35天四、輸血？嚴(yán)格限制性輸血;HB﹤8時(shí)輸血;分次少量輸血。目前我國外科患者輸注RBC標(biāo)準(zhǔn)為，血紅蛋白＜7g/dl應(yīng)輸注RBC，＞10g/dl不必輸注RBC，7~10g/dl之間根據(jù)患者呼吸循環(huán)情況而定。2012美國血庫協(xié)會(huì)(AABB,TheAmericanAssociationofBloodBanks)臨床實(shí)踐指南對于