血液凈化科醫(yī)院感染管理-胡瑞霞

血液凈化科醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

血液凈化科胡瑞霞血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機30臺；床邊血濾機2臺和其他必須具備的設備及配置；于2011年被評定為“山東省血液凈化專業(yè)護士”臨床培訓基地。每年透析治療12000多人次；血液凈化模式CRRT單重血漿置換血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過人員配備醫(yī)生3名護士15名工程師1名行政管理結構血液凈化科設科主任1名,護士長1名血液凈化科人員配備及結構學歷層次：醫(yī)學博士1名、碩士2名；護理人員均在專科以上，其中本科7名、專科8名；主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名；副主任護師1名、主管護師1名、護師6名、護士7名；職稱結構血液凈化科人員配備及結構01020304血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質，病人治療周期長。頻繁進行有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多。高危人群、高危因素的聚集地。職業(yè)暴露高危科室和醫(yī)院感染控制的重點管理科室血液凈化工作特點血液透析是項專業(yè)性強、風險性大醫(yī)療護理專業(yè)技術，容易造成病毒性肝炎等傳染病的播散01嚴重醫(yī)療安全事件均因操作不規(guī)范、管理不到位。因此在質量、安全、培訓和監(jiān)管工作上亟待加強管理02差錯并非完全由于一個人的疏忽和無能所致，與整個系統(tǒng)內部潛在的缺陷有直接關系03規(guī)范化管理是安全的基本保障2008年醫(yī)療安全百日專項檢查活動；2009年醫(yī)院管理年活動方案；2007年山東省衛(wèi)生廳制定了《山東省醫(yī)院血液透析室基本標準》；2005年衛(wèi)生部制定《血液透析器復用操作規(guī)范》；衛(wèi)生行政管理部門高度重視2010.3.23《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》《血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理》022010.3.12《醫(yī)療機構血液透析基本標準（試行）》《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》01衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)生部總體要求1嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設。2按照《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。3貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療感染控制工作。4貫徹落實《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。綜合醫(yī)院等級評審血液凈化管理與持續(xù)改進包含了七類項目，21條評審要點三甲評審主要內容基本條件管理職責及規(guī)章制度醫(yī)院感染預防與控制人員培訓和職業(yè)安全防護經當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，有符合標準的執(zhí)業(yè)許可材料；血液透析室在分區(qū)布局、人員、房屋設施、設備及規(guī)章制度5個方面符合《醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）》要求。1.基本條件《基本標準》要求布局和流程應當滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)?！兑?guī)范管理》規(guī)定血透室的建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。血透室分區(qū)布局要求《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)半清潔區(qū)污染區(qū)01山東省實施的血透室布局規(guī)范和質量標準與衛(wèi)生部要求一致：清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)02血透室分區(qū)布局要求半清潔區(qū)清潔區(qū)污染區(qū)庫房三通道病人通道污物通道工作人員通道人員配置要求1.《基本標準》要求：

至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機以上至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每臺透析機至少配備0.4名護士，至少1名技師。2.《管理規(guī)范》要求：

血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應當達到醫(yī)療機構血液透析室基本標準要求，血液透析室應當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理患者應相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。3.《操作規(guī)程2010版》要求：

要求“護士配備應根據(jù)透析機和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負責5-6臺透析機的操作及觀察”?！?0臺以上透析機的血液凈化室（中心）應至少配備專職工程技術人員1名。20臺一下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。透析治療室房屋、設施III類環(huán)境：空氣消毒裝置；地面使用防酸材料并設置地漏。雙路電力供應。透析單元：一機一床。每透析單元：電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口、供氧裝置、中心負壓接口。透析治療室陽性者血透病人應與一般血透病人分開根據(jù)床位數(shù)配備相應的洗手池（非接觸水龍頭）透析治療區(qū)內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作透析治療室必備物品：治療車搶救車搶救設備房屋、設施治療室應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）規(guī)定的對III類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品應在治療室中配制。并儲備消毒物品。房屋、設施水處理間水處理間面積地面水處理設備：避免日光直射、放置處應有水槽，防止水外漏。水處理機：自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應符合設備要求。透析用水的水質監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測一次）

AAMI允許的最高上限：CFU<200FU/ml

內毒素(每三個月一次）Entotoxins<2.0Eu/ml化學污染物（每年一次）重金屬離子（AAMI）硬度、余氯（每天）制定并落實技術規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作人員的崗位職責；01有相關部門負責質量監(jiān)控工作；02按照要求配備血液透析室負責人、護士長或護理組長；03有專人負責信息錄入、報告等工作；04建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測、水質監(jiān)測、患者登記和醫(yī)療文書管理等相關制度。052.管理職責及規(guī)章制度2血液凈化護士長崗位職責3血液凈化護士崗位職責1血液凈化醫(yī)生崗位職責6血液凈化實習進修帶教崗位職責5血液凈化專管員崗位職責4血液凈化技術員崗位職責明確各級人員崗位職責建立健全血液透析規(guī)章制度

1.血透患者接診制度

2.血透室消毒隔離制度

3.醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度

4.血透室搶救車管理制度

5、血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

6.血透室人員培訓制度

7.血透室一次性醫(yī)療用品及設備、設施管理制度

8.血透室設備維修保養(yǎng)制度

9.水處理系統(tǒng)的運行和保養(yǎng)制度10.透析液和透析用水監(jiān)測制度11.血液透析濃縮液配制室制度12、血透室工作人員職業(yè)安全管理制度規(guī)范血液透析技術操作流程

1.血透診療流程

2.各種透析機操作流程

3血液透析流程

4.血液透析上機流程

5.空氣培養(yǎng)樣本留取流程

6.傳染病患者隔離透析流程

7.深靜脈插管上下機及封管操作流程

8.動靜脈內瘺穿刺操作流程

9.透析用水和透析液微生物學檢測流程10.濃縮透析液配制流程11.危急值報告流程12.院感監(jiān)測指標收集流程制定血液透析各項應急預案

1.深靜脈留置導管感染的應急預案

2.透析水質異常的應急預案

3.傳染病暴發(fā)應急預案

4.透析中致熱源反應的應急預案

5無肝素透析過程中發(fā)生凝血應急預案

6.透析過程中靜脈血腫應急預案

7.動靜脈穿刺針眼滲血應急預案

8.深靜脈留置導管血栓應急預案

9.首次使用綜合癥應急預案

10.透析過程中空氣栓塞應急預案

11.緊急狀況時護理人員調配應急預案

12.透析時水原中斷應急預案

13、透析時電源中斷應急預案126543建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域達到相應要求；設有隔離透析治療間（區(qū)）嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到要求；消毒藥械一次性醫(yī)療器械和器具的配備和使用符合國家有關規(guī)定；每次透析結束后，對透析機、透析單元地面等進行有效消毒、清潔；透析液和透析用水按照規(guī)定進行質量檢測；1234563.醫(yī)院感染預防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進行水質監(jiān)測；01對初次透析的患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，定期（每半年一次）復查，做到隔離專機透析；02嚴格執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》有關要求等。033.醫(yī)院感染預防與控制3.醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)護人員在診療過程中應當實施標準預防3.醫(yī)院感染預防與控制正確的手衛(wèi)生操作方法（每接觸一個病人應更換一次手套，并用流動水洗手或快速手消毒劑擦拭）血透室應配備相應的洗手設施完善各項操作流程護理陽性患者的工作人員不能同時護理陰性的患者透析機消毒：3.醫(yī)院感染預防與控制透析機外部的消毒透析機內部的消毒3.醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)療廢物的處理

血液透析室醫(yī)院感染預防與控制

標準操作規(guī)程（SOP）1.血透室醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

2.透析用水和透析液微生物檢測超標管理標準規(guī)程

3.血透室醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護標準操作規(guī)程

4.導管相關血流感染預防標準操作規(guī)程

5.醫(yī)務人員銳器損傷處置標準操作規(guī)程

6.空氣微生物學檢測標準操作規(guī)程

7.物體表面微生物檢測標準操作規(guī)程

8.醫(yī)院感染暴發(fā)處置標準操作規(guī)程

9.醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準操作規(guī)程10.一次性醫(yī)療用品及消毒藥械管理標準操作規(guī)程11.醫(yī)療廢物處置標準操作規(guī)程12.醫(yī)務人員HIV職業(yè)暴露防護標準操作規(guī)程制定并落實工作人員培訓計劃職業(yè)安全防護健康管理工作4.人員培訓和職業(yè)安全防護人員培訓人員培訓透析室每年制定年度工作人員培訓計劃，定期培訓，每月考核一次。新進入透析室護士系統(tǒng)培訓職業(yè)安全防護透析室醫(yī)務人員定期體檢，每年檢測HBV和HCV，乙肝易感者，建議注射乙肝疫苗免疫保護為醫(yī)務人員提供必要防護用品落實《血透室工作人員職業(yè)安全管理制度》和《醫(yī)務人員銳器損傷處置標準操作規(guī)程》2010年血液凈化科工作人員查體情況日期姓名乙肝五項丙肝艾滋梅毒疫苗注射情況胡瑞霞－＋―――－－無張青云－＋―――－－無李靜－＋―――－－無李麗梅－＋―――－－無李燕燕－＋―――－－無卞魯峰－＋―――－－無陳紅－＋―――－－無劉佳慧－＋―――－－無倪佳－＋―――－－無李新建－－－－－－－張宜明－＋－－－－－無劉雷－＋－－－－－無魏明明－＋－－－－－無陳晨－＋－－－－－無定期質量評價建立由各級醫(yī)生、護士長、質控專管員等組成質量管理小組每月感染辦、護理部對透析室質量檢查反饋匯總分析01及時發(fā)現(xiàn)問題、及時改進→質量持續(xù)改進02每月定期評估定期質量評價查看透析室布局、分區(qū)、配液間、水處理。查看搶救物品如監(jiān)