第五節(jié) 泄 瀉課件

中醫(yī)兒科學(xué)第五章脾系病證第五節(jié)泄瀉第五節(jié)泄瀉［概述］一、定義：泄瀉以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征常見(jiàn)病。二、發(fā)病情況：1、季節(jié)：本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高。2、年齡：２歲以下小兒發(fā)病率高。3、特點(diǎn)：①嬰幼兒脾常不足，易感外邪、傷于乳食，導(dǎo)致濕盛而泄瀉。②輕者治療得當(dāng)，預(yù)后良好；③重者下泄過(guò)度，易見(jiàn)氣陰兩傷，甚至陰竭陽(yáng)脫；④久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為疳證。第五節(jié)泄瀉［病因病機(jī)］小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱為多見(jiàn)。其主要病變?cè)谄⑽浮Ｒ蛭钢魇芗{腐熟水谷，脾主運(yùn)化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。第五節(jié)泄瀉［病因病機(jī)示意圖］感受風(fēng)邪泄風(fēng)寒瀉飲食不節(jié)脾胃受損傷食瀉脾胃虛損（谷反為滯濕熱瀉稟賦不足水反為濕）瀉脾虛瀉↓脾腎陽(yáng)虛瀉失調(diào)↓失治↓變證→傷陰（氣陰兩傷）→傷陽(yáng)（陰竭陽(yáng)脫）第五節(jié)泄瀉［臨床診斷］診斷要點(diǎn)（1）有乳食不節(jié)、飲食不潔，或冒風(fēng)受寒、感受時(shí)邪病史。（2）大便次數(shù)較該兒平時(shí)明顯增多，重者達(dá)10次以上。糞呈清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；便稀而臭，夾有粘液；嘔吐腹痛、發(fā)熱口渴。（3）高熱煩渴、神萎膚干；啼哭無(wú)淚；囟門(mén)凹陷；小便短少；唇紅氣急、腹脹不舒；脫水、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（4）大便鏡檢可有脂肪球或少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。（5）大便病原學(xué)檢查：有輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性，或致病性大腸桿菌等，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。第五節(jié)泄瀉［臨床診斷］⒈病情分類(lèi)⑴

輕型腹瀉：多為飲食因素，腸道外病毒感染，或非侵襲性細(xì)菌感染引起。胃腸癥狀，食欲不振，溢奶或嘔吐；大便次數(shù)增多，每日可4~5至10余次，量少糊狀，雜有奶瓣、可有泡沫和少量黏液。鏡檢可見(jiàn)脂肪球．無(wú)明顯全身癥狀，精神尚好，偶有低熱，無(wú)脫水征和電解質(zhì)紊亂，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

⑵

重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染，急性起病，有較重胃腸道癥狀，食少嘔吐，大便每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，次頻量多，呈蛋花湯樣或水樣，少量黏液。發(fā)熱不退，煩躁不安、或神萎嗜睡等全身中毒癥狀．有較明顯的水和電解質(zhì)紊亂第五節(jié)泄瀉［臨床診斷］⒉

病程分類(lèi)⑴急性腹瀉病程少于2周⑵遷延性腹瀉病程2周至2月⑶慢性腹瀉病程超過(guò)2月⒊鑒別診斷痢疾（細(xì)菌性痢疾）：⑴急性起病，便次頻多，大便稀，有粘凍膿血，腹痛明顯，里急后重；⑵大便膿細(xì)胞、紅細(xì)胞多，可找到吞噬細(xì)胞；⑶大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］1．辨證要點(diǎn)本病以八綱辨證為綱。⑴常證辨寒、熱，虛、實(shí)；⑵變證重在辨陰、陽(yáng)。⑶常證起病緩急、病程長(zhǎng)短分為暴瀉、久瀉，暴瀉多屬實(shí)，久瀉多屬虛或虛中夾實(shí)。⑷久瀉辨證，脾腎陽(yáng)虛瀉較脾虛瀉病程更長(zhǎng)，大便澄澈清冷，完谷不化，陽(yáng)虛內(nèi)寒癥狀顯著。⑸變證瀉下不止，神萎膚干，氣陰兩傷，屬重癥。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］附：脫水程度及臨床分類(lèi)（等滲性脫水）項(xiàng)目輕度脫水中度脫水重度脫水失水占體重（%）<5%（50ml/Kg）6%-10%（60-100ml/Kg>10%）（100~120ml/Kg）口腔粘膜口腔欠濕潤(rùn)口干欲飲極度干燥前囪、眼窩凹陷不明顯凹陷明顯深度凹陷眼淚、尿量啼哭有淚啼哭少淚啼哭無(wú)淚皮膚彈性皮膚稍干膚干蒼白膚干花斑彈性正常彈性較差彈性極差循環(huán)狀態(tài)脈細(xì)有力脈象細(xì)數(shù)脈弱肢冷四肢溫暖四肢欠溫（心音低純，血壓下降）精神狀態(tài)精神稍差精神萎糜表情淡薄精神稍差煩躁不安嗜睡露睛第五節(jié)泄瀉［辨證論治］治療原則泄瀉治療，以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以清腸化濕、祛風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，溫補(bǔ)脾腎。泄瀉變證，總屬正氣大傷，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰，護(hù)陰回陽(yáng)、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法治療。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（1）常證①濕熱瀉：便稀瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，少許粘液；腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，發(fā)熱口渴，小便短黃；舌紅苔黃膩，脈數(shù)有力，指紋紫。治法：清腸解熱，化濕止瀉。方藥：葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）加減。常用葛根退熱，生津升陽(yáng)；黃芩、黃連清解濕熱；地錦草、豆卷清腸化濕；甘草調(diào)和諸藥。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（1）常證②風(fēng)寒瀉：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚；腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，清涕咳嗽；舌淡苔白，脈浮紋淡。治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。方藥：藿香正氣散（《和劑局方》）加減。常用藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒，理氣化濕；半夏、陳皮、蒼術(shù)溫燥寒濕，調(diào)理氣機(jī)；茯苓、甘草、大棗健脾和胃。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（1）常證③傷食瀉：便稀夾有乳塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭，或如敗卵；脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按；噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安；舌苔厚膩，脈沉有力，指紋滯。治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。方藥：保和丸加減。常用焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金消食化積導(dǎo)滯；陳皮、半夏理氣降逆；茯苓健脾滲濕；連翹清解郁熱。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（1）常證④脾虛瀉：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重；面色萎黃，形體消瘦，神疲倦??；舌淡苔白，脈弱紋淡。治法；健脾益氣，助運(yùn)止瀉。方藥：參苓白術(shù)散。常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾益氣；山藥、蓮子肉、扁豆、薏苡仁健脾化濕；砂仁、桔梗理氣和胃。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（1）常證⑤脾腎陽(yáng)虛瀉：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或脫肛；形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡時(shí)露晴；舌淡苔白，脈弱紋淡。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣；干姜、吳茱萸溫中散寒；附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫腎暖脾、固澀止瀉。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（2）變證①氣陰兩傷：瀉下過(guò)度，質(zhì)稀如水；神萎或煩躁不安，目眶凹陷，膚干無(wú)淚，唇紅口渴，小便短少，甚至無(wú)尿；舌紅苔少，脈數(shù)。治法：健脾益氣，酸甘斂陰。方藥：人參烏梅湯加減。常用人參、炙草健脾；烏梅澀腸止瀉；木瓜和胃；四藥合用酸甘化陰；蓮子、山藥健脾止瀉；山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉。第五節(jié)泄瀉［辨證論治］證治分類(lèi)（2）變證②陰竭陽(yáng)脫：瀉下不止，次頻量多；神萎面白，哭聲微弱，啼哭無(wú)淚，尿少肢厥；舌淡無(wú)津，脈細(xì)欲絕。治法：挽陰回陽(yáng)，救逆固脫。方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯（《驗(yàn)方》）加減。常用人參大補(bǔ)元?dú)?；麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰，酸甘化陰；附子回陽(yáng)固脫；龍骨、牡蠣潛陽(yáng)救逆。第五節(jié)泄瀉［其他療法］1．中藥成藥⑴藿香正氣液：每服5～10ml，1日３次。用于風(fēng)寒瀉。⑵純陽(yáng)正氣丸：每服２～３g。用于脾腎陽(yáng)虛瀉。2．藥物外治⑴丁香２g，吳茱萸30g，胡椒30粒，共研細(xì)末。每次３g，

醋調(diào)成糊狀，敷貼臍部，每日１次。用于風(fēng)寒瀉、脾虛瀉。⑵鬼針草30g，加水適量。煎煮后倒入盆內(nèi)，先熏蒸、后浸泡雙足，每日2～4次，連用３～５日。用于小兒各種泄瀉。第五節(jié)泄瀉［其他療法］3．推拿療法（1）清補(bǔ)脾土，清大腸，清小腸，退六腑，揉小天心。用于濕熱瀉。（2）揉外勞宮，推三關(guān)，摩腹，揉臍，揉龜尾。用于風(fēng)寒瀉。（3）推板門(mén)，清大腸，補(bǔ)脾土，摩腹，運(yùn)內(nèi)八卦，揉天突。用于傷食瀉。（4）推三關(guān)，補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，摩腹，推上七節(jié)骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞。用于脾虛瀉。第五節(jié)泄瀉［其他療法］⒋針灸療法（1）針?lè)ǎ喝∽闳?、中脘、天樞、脾俞。發(fā)熱加曲池，嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘，腹脹加下脘，傷食加刺四縫，水樣便多加水分。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，每日１～２次。（2）灸法：取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸。每日１～２次。用于脾虛瀉、脾腎陽(yáng)虛瀉。

⒌西醫(yī)治療脫水患兒要采用液體療法。對(duì)于腹瀉脫水的預(yù)防，及輕度、中度脫水，可用口服補(bǔ)液鹽（WHOORS）:配方:氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加溫開(kāi)水1000ml。

第五節(jié)泄瀉［預(yù)防與調(diào)護(hù)］1．預(yù)防（1）注意飲食衛(wèi)生，食品應(yīng)新鮮清潔，不吃變質(zhì)食品，不要暴飲暴食。飯前、便后洗手，餐