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文檔簡介
直腸癌的放射治療
radiothérapiedescancers
rectaux長海醫(yī)院腫瘤科H?pitalchanghaiserviced’oncologie
王雅杰直腸癌的放射治療Lescancersrectauxsontdesadénocarcinomes,biendifférenciés.lesformesindifférenciéessontrares,ilssontbeaucoupplusimportantsdanslespaysàhautniveaudevieoulesrigimesalimentairessontsouventhyperlipidiquesetpauvresenfibres.
直腸癌大多是分化好的腺癌,在生活水平高、高脂低纖維素?cái)z入多的人群中高發(fā)。Lecancersurmuqueusesaineestexceptionnel,lapolyposeouadénomatosefamilialeestunétatprécancereux.
直腸癌很少發(fā)生在直腸粘膜,家族性息肉或腺瘤病屬于癌前病變。
直腸癌的放射治療Polypesetdysplasie息肉和不典型增生Laprésencedepolypesestunfacteurderisquereconnu,qu’ilssurviennentdansunconfextedemaladiefamilialeounon.Ilspeuventêtrelesiegedelésionsdysplasiquesclsseesendeuxgradesselonledegrédesatypiescyto-nucleaires:
腸息肉(家族性或散在)是被公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。息肉常伴有細(xì)胞核的不典型增生。Dysplasiedebasgrade:dysplasie
輕度不典型增生Dysplasiedehautgrade:dyplasiesévère
重度不典型增生直腸癌的放射治療L’extensionextrarectalepeutsefaireenavantverslecul-de-sacdeDouglas,lafacepostérieuredelavessieavecrefoulementpossibledesuretères,puisverslaprostateetlesvésiculesséminales.
腸外的侵犯向前可累及Douglas窩、膀胱后壁、輸尿管、前列腺和精囊腺。L’extensionlymphatiquesefaitàpartirdesganglionspérirectaux.
淋巴侵犯首先累及直腸周圍淋巴結(jié)L’extensionmétastatiqueestleplussouventhépatiqueetplustardivementsus-claviculairegauche.
最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟,之后可轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上直腸癌的放射治療Bilanpréthérapeutique治療前檢查Examencliniquecomplèt.
全面的體格檢查Urographieintraveineusepeutmontrerunenvahissementouunrefoulementdesuretèresoudelavessie.
靜脈腎盂造影可以提示有否膀胱、輸尿管的侵犯或積壓Echographieoutomodensitométrieabdominalepeutmontrerdesadénopathiesprofondesetdesmétastaseshépatiques.
腹部B超或CT檢查可以提示有否深在的淋巴結(jié)和肝臟的轉(zhuǎn)移直腸癌的放射治療ClassificationdeDukesmodifie分期Apprecieledegréd’infiltrationdanslaparoicolique,l’atteinteganglionnaireetl’extentionauxorganedevoisinage.
根據(jù)腸壁受侵犯的深度、淋巴結(jié)及鄰近器官受累的情況而定。StadeA:atteintedelamuqueuseetsousmuqueuseoudelamusculeuse,sansatteintedelaséreuse.侵犯粘膜、粘膜下層.StadeB1:atteintedelamusculeuse.侵犯粘膜肌層StadeB2:atteintedelasous-séreuse,delaséreuse,ouau-dela.侵犯漿膜下、漿膜或漿膜外StadeC1:StadeB1avecatteiteganglionnaire.B1加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StadeC2:StadeB2avecatteiteganglionnaire.B2加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StadeD:métastase.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸癌的放射治療Facteurspronostiques預(yù)后因素Tailledelatumeur腫瘤大小Topographiedelalésion病變部位Extensionganglionnaire淋巴結(jié)侵犯
Extensiondemétastaseshépatiques
是否有肝轉(zhuǎn)移
Degrédedifférenciationhistologique
組織學(xué)分級Typedetraitement治療的方法
直腸癌的放射治療Gradehistologique組織學(xué)分級Legradehistologiqueestunfacteurpronostiqueindépendent(pronosticdéfavorabledestumeurslesmoinsdifférenciées)
組織學(xué)分級是一個獨(dú)立的預(yù)后因素(低分化的腫瘤預(yù)后差)
Lasurvieà5ansestsupérieurede10~15%pourlescarcinomesglandulairesbiendifférenciésquelesautresformeshistologiques.
分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高10~15%直腸癌的放射治療Aspectshistologiquesparticuliers
特殊的組織類型
Certainstypeshistologiquessontassociésàunpronosticdéfavorableentermedesurvieouderechute:某些組織類型的病人長期生存率低
contingentdecellulesenbagueàcharton.
含有印戒細(xì)胞
carcinomepeudifféerencié.
低分化腫瘤
contingentneuro-endocrinenondémontreformellement.
一般認(rèn)為含有神經(jīng)內(nèi)分泌成分者預(yù)后差直腸癌的放射治療Margeschirurgicale切緣Ceparametreestintegrédanslaclassification
communeUICC.L’existenced’unenvahissementmicroscopiquedesbergesderésectionestunfacteurpronostiqueentermedesurvieetderécidive.這個因素體現(xiàn)在UICC的分期當(dāng)中。切緣的鏡下陽性是決定預(yù)后和復(fù)發(fā)的因素。
直腸癌的放射治療Envahissementvasculaire血管侵犯L’envahissementvasculairelymphatiquecommeveineuxestunfaceurindépendentdepronostiquedéfavorabledanslescancersdurectum.Savaleurn’apasétéformellementdémontreedanslecadredescancersducolon.和血管一樣,淋巴管的侵犯也是直腸癌預(yù)后不良的因素。但在結(jié)腸癌中的影響作用并未肯定。直腸癌的放射治療Extensionganglionnaire
淋巴結(jié)的侵犯Letauxderécidivespelviennesdanslecancerdurectumestde50%p.100lorsquelesganglionspelvienssontenvahisetde18%p.100s’ilsontnégatifs.盆腔淋巴結(jié)受侵時(shí)局部復(fù)發(fā)率50%,而淋巴結(jié)陰性時(shí)只有18%。lasurvieà5ansestde55%p.100sansenvahissementganglionnaireetde35%p.100pourlescasàganglionspositifs.
淋巴結(jié)正常時(shí)5年存活率為55%,受侵時(shí)降至35%。直腸癌的放射治療
Extensionhépatique肝臟受累Extensiondemétastaseshépatiquesoud’uneextensionauxviscèresdevoisinageaggraveconsidérablementlepronostic:danscescaslasurvieàcinqansnedépassepas1à2p.100.
肝臟或其他鄰近臟器的轉(zhuǎn)移預(yù)后明顯下降:這種情況的5年存活率在1~2%之間。直腸癌的放射治療Envahissementpérinerveux
周圍神經(jīng)的侵犯Envahissementpérinerveuxestunfacteurdepronosticpéjoratifentermed’évolutionlocaleetgénéraledanslescancerdurectun.周圍神經(jīng)侵犯是直腸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不良因素。
Survieà5ansRechuteslocalesEnvahissementpérinerveux
Oui30%60%non60%20%有無周圍神經(jīng)侵犯5年生存率和局部復(fù)發(fā)率的比較。直腸癌的放射治療
Traitementàviséecurative
根治目的治療1、Tumeurde2~5cmdediamètre,sansinfiltrationcliniquedécelable,sanssignesd’atteintepérirectaleoud’extensionganglonnaire:lachirurchieestpratiquéedansunpremiertemps.PourlestumeursàpartirduB2delaclassificationdeDukesmodifiée,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreréaliséedansl’ensembledesterritoiresdedrainagelymphatique(40enquqtresemainesetdemie)avecunsurdosagedansunvolumeréduitauniveaudesganglionsmicroscopiquementenvahisjusqu’àunedosetotalede50~55gy.
直徑小于2cm、沒有臨床可見的浸潤、沒有腸周和淋巴結(jié)的侵犯:外科手術(shù)作為首選。對于DukesB2期以上的病人需接受術(shù)后放療。4~4.5周給予整體盆腔引流淋巴結(jié)區(qū)40gy,對鏡下受累的淋巴結(jié)區(qū)繼續(xù)加照至50~55gy.直腸癌的放射治療Traitementaviséecurative
根治目的治療2、Tumeurdeplusde5cmdediamètreetinfiltrante,uneirradiationpré-pératoireestindiquée.38~40gyen4semainesdanslebutd’obteniruneréductionduvolumetumoraleetl’augmentationdutauxdelarésection.大于5cm、浸潤性腫瘤則有術(shù)前放療指證,目的是為縮小腫瘤體積、添加切除率。
levolume-cibleinclutlatumeurprimitiveetlespremiersrelaisganglionnaires.
靶放射野包括原發(fā)腫瘤和第一站引流淋巴結(jié)
aprèschirurgie,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreindiquéeencasderéesidustumorauxpersistantsouenvahissementsganglionnaires.
對于術(shù)后病理仍有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,有術(shù)后放療的指證直腸癌的放射治療Centrage定位Similateur定位機(jī)Lejourducentrage,opacificationdel’intestingrêle,durectumetrepéragedupérinée.
定位時(shí)要用造影劑使小腸和直腸顯影,會陰部(肛門口)要進(jìn)行標(biāo)記Marquagesuotatouages
筆標(biāo)或紋身方式標(biāo)記照射野Similateur-scanerCT模擬機(jī)Cliches拍片Définirlestaillesduchamps確定照射野大小Dosimétrie劑量分配及計(jì)算
直腸癌的放射治療Radiothérapiepourlescancersdurectum
直腸癌的放療Accélérateurlinéairedehauténergie>6MV.
大于6MV的高能直線加速器Décubitusventraletrépletionvésicaleàchaqueséance.仰臥,每次治療時(shí)膀胱充盈3ou4faisceauxdetraitementparjour.
每天3或4野照射Cachesfocalisésetpersonnalisés.
個體化鉛擋Contr?lehebdomadairedel’irradiation.
每周核實(shí)治療直腸癌的放射治療Fractionnement分割Doseparfraction:1.8~2gy/fraction
每次照射劑量Dosetatale:45~65gy
總劑量
Fractionnement:5jousparsemaine
分割方式:每周5次
Etalement:4.5~7semaines
治療總的持續(xù)時(shí)間直腸癌的放射治療RTEpré-opératoire術(shù)前外照射
Avantages:好處actionsurdestissusbienvasculaires.
在血運(yùn)良好的情況下放療peutprévenirladisséminationlorsdugestechirurchical.
較少手術(shù)當(dāng)中的腫瘤播散Moinsdegrêleradique.
降低放射性小腸炎的發(fā)生Possibilitédeconservationsphinctérienneencasdetumeurbasse.
可使部分低位直腸癌病人保留肛門括約肌Dosetotalemoinsimportantequ’enpost-opératoire.
總劑量比術(shù)后放療低直腸癌的放射治療RTEpréoperatoire術(shù)前外照射
Inconvéniants缺點(diǎn)Nécessitelacoopérationd’équipesexperimentéesàcestechniques(intervention1à4semainesaprèslafindesrayons).
需要有經(jīng)驗(yàn)的協(xié)作組聯(lián)合工作(手術(shù)在放療結(jié)束后的1~4周后進(jìn)行)Risquedesurtraiterlespetitestumeursoulespatientsdéjamétastatiques.
有對小腫瘤或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的局部過重放療直腸癌的放射治療RTEpost-opératoire
術(shù)后外照射
Avantages好處:Certitudesurlastadification.有確切的資料Pasderetarddecicatrisation.缺口愈合不受影響Inconvéniants缺點(diǎn):Plusdegrêleradique放射性小腸炎發(fā)生率高Dosenécessaireplusélevéequ’enpré-opératoire所需放射劑量比術(shù)前放療大直腸癌的放射治療Traitenmentàviséepalliative姑息治療Cetr
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