成人肺功能診斷規(guī)范中國專家共識(shí)（2022版）

成人肺功能診斷規(guī)范中國專家共識(shí)（2022）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)2024-11-03目錄01肺功能參數(shù)的正常值02肺功能診斷03肺功能障礙的分級(jí)05氣道阻力的測定04通氣功能障礙的幾種特殊情況06動(dòng)脈血?dú)猱惓５脑\斷07肺功能診斷報(bào)告肺功能參數(shù)的正常值01一、肺功能參數(shù)正常值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)理論上的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)受多種因素影響：因受人種等因素影響，世界各地的肺功能參數(shù)正常預(yù)計(jì)值公式并不相同。ULN與LLN標(biāo)準(zhǔn)介紹：健康人群高限（ULN）和低限（LLN）分別代表最高和最低臨界值，從理論角度來講，這屬于最科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也因此被美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）以及美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS/ERS）的肺功能診斷指南所采納。一、肺功能參數(shù)正常值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐中的情況認(rèn)可度問題：然而在實(shí)際臨床應(yīng)用中，ULN和LLN這一標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際情況的差別過大，所以并沒有得到臨床醫(yī)生以及呼吸疾病診治指南的廣泛認(rèn)可。以COPD為例：像慢性阻塞性肺疾病（COPD）這種常見的氣流阻塞性肺疾病，其全球防治倡議（GOLD）就完全沒有采用ULN和LLN標(biāo)準(zhǔn)，而是將吸入氣道擴(kuò)張劑后一秒率（FEV?/FVC）<70%作為定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，把第1秒用力呼氣容積（FEV?）占正常預(yù)計(jì)值的百分比當(dāng)作嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。我國的狀況：在我國，肺功能參數(shù)評(píng)價(jià)大多采用實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值的百分比來進(jìn)行，但有少部分核心參數(shù)長期以來都沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，往往需要診斷者憑借自身經(jīng)驗(yàn)綜合分析后才能給出診斷。并且存在不少單位在通氣功能的定性診斷上使用GOLD標(biāo)準(zhǔn)，可在嚴(yán)重度分級(jí)方面卻采用ATS/ERS標(biāo)準(zhǔn)或者還是沿用GOLD標(biāo)準(zhǔn)的情況，進(jìn)而導(dǎo)致了在理論概念以及臨床實(shí)踐方面出現(xiàn)了一系列的混亂狀況。二、肺功能參數(shù)正常值的問題建立正常預(yù)計(jì)值公式的基本要求及欠缺基本要求：選擇無臨床癥狀、無高危因素的“健康人”是建立正常預(yù)計(jì)值公式的基本要求。存在欠缺：但這種方式對(duì)肺功能參數(shù)有著明顯的不足，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這類“健康人群”中存在較高比例的氣流阻塞者。二、肺功能參數(shù)正常值的問題對(duì)正常預(yù)計(jì)值公式產(chǎn)生的影響及導(dǎo)致的后果影響正常預(yù)計(jì)值公式相關(guān)數(shù)值：由于“健康人群”中有氣流阻塞者，盡管對(duì)均數(shù)的影響比較有限，然而卻使得標(biāo)準(zhǔn)差加大，進(jìn)而導(dǎo)致健康人群高限（ULN）升高，健康人群低限（LLN）降低。引發(fā)診斷錯(cuò)誤問題：這種變化容易造成診斷錯(cuò)誤。例如，英國學(xué)者在1995年開展的一項(xiàng)大樣本研究，選取了6053位不吸煙、無呼吸系統(tǒng)癥狀、無哮喘診斷的高加索人，研究得出FEV?/FVC的LLN低于70%時(shí)，女性年齡為61歲、男性年齡為48歲，可實(shí)際情況是年齡超過70歲才可能低于70%，兩者存在較大差距，這說明該研究人群必然包含了較大比例的無呼吸系統(tǒng)癥狀、無高危因素的氣流阻塞者，尤其是男性群體中較為明顯。結(jié)論：雖然從理論上來說，ULN和LLN的科學(xué)性是最高的，但在實(shí)際應(yīng)用中卻存在較多的問題以及容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。三、我國的正常預(yù)計(jì)值公式我國正常預(yù)計(jì)值公式現(xiàn)狀缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：我國并沒有統(tǒng)一的漢族人群肺功能參數(shù)正常預(yù)計(jì)值公式，早在1988年是由東北、西北、華中、華東、東南、西南六大地區(qū)各自制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。更新滯后情況：雖然后續(xù)多次開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，卻始終沒能制定出完整的新預(yù)計(jì)值公式，國外在這方面也存在類似情況，這種現(xiàn)狀嚴(yán)重滯后于呼吸病學(xué)的發(fā)展步伐。三、我國的正常預(yù)計(jì)值公式我國調(diào)查失敗的原因不良因素影響健康人群數(shù)量：我國調(diào)查未能成功制定新公式的原因主要在于，吸煙量呈現(xiàn)上升且年輕化趨勢，并且并沒有得到明顯改善，大氣污染（涵蓋職業(yè)污染和生活污染）問題依舊較為嚴(yán)重，尤其是這些因素早年對(duì)呼吸道和肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的影響，至今仍可能持續(xù)存在或者進(jìn)一步加重，這使得真正的健康人群數(shù)量顯著減少。高危因素難以準(zhǔn)確評(píng)估：二手煙、大氣污染屬于難以準(zhǔn)確評(píng)估的重要高危因素，這種情況容易致使那些沒有臨床癥狀、也沒有明確高危因素的氣流阻塞者被選入研究樣本中，所以我國的健康人群高限（ULN）、健康人群低限（LLN）相較于國外可能更不可靠。三、我國的正常預(yù)計(jì)值公式現(xiàn)有可用公式及相關(guān)說明朱蕾教授團(tuán)隊(duì)研究結(jié)論：朱蕾教授團(tuán)隊(duì)通過研究結(jié)果以及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，1988年版的肺功能正常預(yù)計(jì)值公式目前仍然是最為合理的，絕大部分依舊能夠繼續(xù)使用。特定參數(shù)預(yù)計(jì)值公式調(diào)整：不過對(duì)于一氧化碳彌散量（diffusioncapacityofcarbonmonoxideinthelung，DLCO）和每升肺泡容積的一氧化碳彌散量（diffusioncapacityforcarbonmonoxideperliterofalveolarvolume，DLCO/VA）這兩個(gè)參數(shù)，其正常預(yù)計(jì)值偏高，推薦改用2011年的修正公式。DLCO正常預(yù)計(jì)值公式變化原因：需要著重指出的是，一氧化碳彌散量正常預(yù)計(jì)值公式發(fā)生變化的主要原因是屏氣時(shí)間的計(jì)算方法改變所導(dǎo)致的，和人群選擇并沒有明顯的關(guān)聯(lián)。四、肺功能參數(shù)的正常值范圍絕對(duì)值參數(shù)的正常值范圍肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣容積（RV）其數(shù)值無論是降低還是升高都屬于異常情況，它們的正常值范圍規(guī)定為實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值的±20%。其他參數(shù)換氣、肺容積及通氣功能參數(shù)：像換氣功能參數(shù)、大部分肺容積參數(shù)以及通氣功能參數(shù)，這類絕對(duì)值參數(shù)若出現(xiàn)降低的情況則判定為異常，其正常值范圍設(shè)定為實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值百分比≥80%。氣道阻力參數(shù)：氣道阻力參數(shù)與之相反，若升高則視為異常，其正常值范圍是實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值百分比≤120%。四、肺功能參數(shù)的正常值范圍相對(duì)值參數(shù)的正常值范圍及相關(guān)情況總體情況相對(duì)值參數(shù)主要包含F(xiàn)EV?/FVC、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC）、功能殘氣量與肺總量比值（FRC/TLC）這類參數(shù)不能簡單采用實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值≥80%或者實(shí)測值占正常預(yù)計(jì)值的±20%這樣的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)，并且長期以來都缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。四、肺功能參數(shù)的正常值范圍相對(duì)值參數(shù)的正常值范圍及相關(guān)情況FEV?/FVC參數(shù)綜合判斷需求：FEV?/FVC是評(píng)價(jià)通氣功能狀態(tài)的必要參數(shù)，在實(shí)際應(yīng)用中，需要結(jié)合其他通氣功能或肺容積參數(shù)、最大呼氣流量-容積（MEFV）曲線、病史等多方面進(jìn)行綜合判斷，這也導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用方面較為混亂。隨年齡變化情況及不同標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：FEV?/FVC會(huì)隨著年齡增大逐漸下降，小兒因肺容積小、呼氣時(shí)間短，F(xiàn)EV?/FVC?！?5%，健康青年人大多≥85%，進(jìn)入老年后下降幅度有所減小，朱蕾教授課題組研究顯示健康老年人平均值約為80%（其中≥70歲男性為(80.2±4.5)%，女性為(81.8±5.6)%，少部分可降至70%）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡議（GOLD）把FEV?/FVC<70%作為定性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中、老年為主的COPD患者有較高準(zhǔn)確度，但在低齡人群容易出現(xiàn)高漏診率，在高齡人群可能存在過度診斷的問題。朱蕾教授等統(tǒng)計(jì)出國人FEV?/FVC的LLN，換算為占正常預(yù)計(jì)值的百分比為92%，即FEV?/FVC占正常預(yù)計(jì)值的百分比（FEV?/FVC%pred）≥92%為正常，由于排除了年齡影響，該標(biāo)準(zhǔn)更具科學(xué)性，目前已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。四、肺功能參數(shù)的正常值范圍相對(duì)值參數(shù)的正常值范圍及相關(guān)情況RV/TLC、FRC/TLC參數(shù)RV/TLC、FRC/TLC這兩個(gè)參數(shù)的結(jié)果變異度比較大它們主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷可以不設(shè)置嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。肺功能的診斷02一、肺功能正常及各功能正常判定肺功能正常判定依據(jù)：通氣功能參數(shù)（如用力肺活量FVC、第1秒用力呼氣容積FEV?、FEV?/FVC）以及彌散功能參數(shù)（DLCO、D?CO/VA）的測定值皆處于正常范圍內(nèi)，同時(shí)肺容積參數(shù)（如肺活量VC、肺總量TLC、功能殘氣量FRC、殘氣容積RV）正常也具備重要輔助診斷價(jià)值，滿足這些條件可認(rèn)定肺功能正常?；菊Ｇ闆r：若部分參數(shù)的測定值稍超出正常值范圍，則稱為肺功能基本正常，此時(shí)結(jié)合總體肺功能測定結(jié)果以及患者病史進(jìn)行診斷會(huì)更為合理。一、肺功能正常及各功能正常判定通氣功能正常判定依據(jù)：通氣功能參數(shù)（FVC、FEV?、FEV?/FVC）的測定值都在正常范圍內(nèi)，并且肺容積參數(shù)（VC、TLC、FRC、RV）的測定值正常有著重要的輔助診斷價(jià)值，符合這些條件可判斷為通氣功能正常?；菊Ｇ闆r：若部分參數(shù)測定值稍超出正常值范圍，就稱為通氣功能基本正常。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)肺功能障礙分類概述肺功能障礙分為通氣功能障礙和換氣功能障礙通氣功能障礙又進(jìn)一步細(xì)分為阻塞性、限制性、混合性三種基本類型。阻塞性通氣功能障礙診斷原則：以FEV?/FVC降低，TLC升高或不降低作為診斷原則結(jié)合患者病史（例如長期吸煙、有慢性咳嗽病史、影像學(xué)顯示有廣泛性支氣管壁增厚或肺氣腫改變等情況）有助于做出準(zhǔn)確診斷。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙具體標(biāo)準(zhǔn)：第一種情況：FEV?/FVC%pred<92%，TLC升高或無降低，RV、FRC、RV/TLC升高或無降低具有重要輔助診斷價(jià)值。FEV?/FVC%pred<92%是阻塞性通氣功能障礙的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于大部分患者，但對(duì)于高齡且無任何不適或高危因素接觸史，F(xiàn)EV?/FVC%pred僅稍低于92%的受檢者，診斷阻塞通氣功能障礙需謹(jǐn)慎。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙具體標(biāo)準(zhǔn)：第二種情況：FEV?/FVC%pred明顯降低，但≥92%VC、FVC正常，F(xiàn)EV?占正常預(yù)計(jì)值百分比(FEV?%pred)<80%，RV、FRC、TLC、RV/TLC無降低具有重要輔助診斷價(jià)值主要見于缺乏鍛煉、基礎(chǔ)肺功能較差的輕度阻塞患者。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙具體標(biāo)準(zhǔn)：第三種情況：FEV?/FVC%pred明顯降低，但≥92%，VC、FVC正常，F(xiàn)EV?正常低限，反映小氣道功能的參數(shù)（如中段呼氣流量FEF??%-75%、用力呼出50%肺活量呼氣流量FEF??、用力呼出75%肺活量呼氣流量FEF??）明顯下降，RV、FRC、TLC、RV/TLC無降低具有重要輔助診斷價(jià)值，主要見于基礎(chǔ)肺功能非常好的輕度阻塞患者。此情況與小氣道功能障礙相似，診斷需慎重，應(yīng)結(jié)合病史，患者為青年且有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，F(xiàn)VC%pred超過100%，可診斷為“結(jié)合病史，輕度阻塞性通氣功能障礙”若無吸煙史，也無任何不適，且為老年人，則可診斷為“通氣功能基本正常或小氣道功能障礙”。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙具體標(biāo)準(zhǔn)：第四種情況：FEV?/FVC正常，VC、FVC、FEV?下降，TLC正常，MEFV曲線終末部分有明顯的凹形改變且低容積流量明顯下降。這種情況較為少見，與常規(guī)肺功能概念有明顯不同，屬于一種特殊類型的阻塞性通氣功能障礙可能與用力呼氣導(dǎo)致部分小氣道陷閉有關(guān)，常見于支氣管哮喘患者，診斷時(shí)需特別注意TLC測定錯(cuò)誤。在輕、中度阻塞性肺疾病中，患者能充分慢呼氣時(shí)VC正常；在中、重度阻塞肺疾病中，患者不能充分呼氣，VC下降，且常伴D?CO、D?CO/VA下降。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙簡化標(biāo)準(zhǔn)：前三種情況的核心在于FEV?/FVC下降（提示有阻塞），TLC無降低（提示無限制）。僅測定VC和通氣功能，且VC（FVC）正常（無限制），就可診斷阻塞性通氣功能障礙，不一定需要測定TLC或FRC；對(duì)于第四種情況，則必須進(jìn)行肺容積測定。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙注意事項(xiàng)：一秒率分母的選擇：在阻塞性通氣功能障礙或以阻塞為主的混合性通氣功能障礙患者，推薦采用第1秒用力呼氣容積與7秒用力呼氣容積（FEV?/FEV?）的比值取代FEV?/FVC作為診斷參數(shù)，其他情況直接使用FEV?/FVC任何情況下皆不推薦采用第1秒用力呼氣容積與6秒用力呼氣容積（FEV?/FEV?）或第1秒用力呼氣容積與肺活量的比值（FEV?/VC）取代FEV?/FVC。結(jié)果正?；虍惓５脑u(píng)價(jià)：肺功能參數(shù)正常或異常是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的判定，因此當(dāng)實(shí)測數(shù)據(jù)處于臨界值附近時(shí)，對(duì)核心參數(shù)的評(píng)價(jià)必須結(jié)合病史來綜合考量。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)阻塞性通氣功能障礙注意事項(xiàng)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：原則上可用于各種情況的阻塞性通氣障礙，主要用于初次診斷（評(píng)價(jià)阻塞的可逆性，協(xié)助臨床疾病診斷，指導(dǎo)臨床治療）以及可逆性氣流阻塞治療后仍有阻塞時(shí)（隨訪可逆性變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)），單純隨訪肺功能時(shí)，無需加做BDT。阻塞性通氣功能障礙的合理評(píng)價(jià)：由于常規(guī)測定僅涉及用力呼氣參數(shù)，不測定用力吸氣參數(shù)，所以阻塞性通氣障礙常規(guī)指呼氣功能障礙。部分患者以吸氣氣流受限為唯一或主要表現(xiàn)，用力呼氣氣流正?；蚧菊?，常見于胸廓外大氣道非固定性阻塞，這種情況需加做最大吸氣流量-容積（MIFV）曲線進(jìn)行綜合判斷。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)限制性通氣功能障礙病理生理狀態(tài)：是由肺擴(kuò)張和/或回縮受限所引起的病理生理狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：理論上TLC下降是最為敏感、準(zhǔn)確的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因TLC測定較為繁瑣，影響因素多且可重復(fù)性較差，所以在實(shí)際臨床中，選擇FVC占正常預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)<80%作為限制性通氣功能障礙的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)FEV?/FVC正常是必備條件，TLC、FRC、RV下降具有重要的輔助診斷價(jià)值。此類障礙多伴有DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常，主要取決于病變特性，RV/TLC可正常、下降或升高，取決于肺擴(kuò)張或回縮受限的程度。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)混合性通氣功能障礙病理生理狀態(tài)：同時(shí)存在氣流呼出和/或吸入受限以及肺擴(kuò)張和/或回縮受限的病理生理狀態(tài)，即同時(shí)存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。典型表現(xiàn)：單純依據(jù)數(shù)據(jù)便可判斷，即FEV?/FVC%pred<92%、FVC%pred<80%，VC、TLC、FRC、RV下降具有重要輔助診斷價(jià)值。非典型表現(xiàn)：主要針對(duì)有中、重度氣流阻塞的患者，推薦結(jié)合呼吸生理變化的特點(diǎn)進(jìn)行判斷。首先要明確阻塞存在（即FEV?/FVC下降），在單純輕、中度氣流阻塞時(shí)，患者能充分吸氣和呼氣，TLC、VC正常，F(xiàn)RC、RV基本正常，若TLC、VC下降則合并限制性通氣功能障礙，RV、FRC下降具有重要輔助診斷價(jià)值。在單純中、重度氣流阻塞時(shí)，患者呼氣嚴(yán)重受限，呼氣末肺容積增大，部分患者有吸氣末肺容積增大，即VC降低，F(xiàn)RC、RV明顯升高，TLC正?；蛏撸圆粌HTLC、VC降低可判斷為合并限制性通氣功能障礙，TLC在正常低限，RV、FRC正常時(shí)，也應(yīng)診斷合并限制性通氣功能障礙，常有DLCO下降。結(jié)合病史，特別是胸部影像學(xué)變化，對(duì)混合性通氣功能障礙具有更高的輔助診斷價(jià)值。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)換氣功能障礙生理學(xué)及臨床測定情況：生理學(xué)上指肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間O?、CO?的交換障礙，臨床測定表現(xiàn)為CO彌散量下降的病理生理狀態(tài)。以DLCO、DLCO/VA占正常預(yù)計(jì)值百分比(DLCO%pred、DLCO/VA%pred)<80%診斷換氣功能障礙，且DLCO、DLCO/VA的價(jià)值不完全相同，甚至存在明顯差異。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)換氣功能障礙分情況說明：通氣功能障礙的伴隨結(jié)果：這是臨床上最常見的情況，在COPD、支氣管哮喘等阻塞性肺疾病中，無論是否存在肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，都會(huì)出現(xiàn)氣體分布不均、通氣血流比例（V/Q）失調(diào)和有效彌散膜減少的問題，必然導(dǎo)致DLCO、DLCO/VA下降。例如在哮喘發(fā)作期患者，盡管肺血流量增加，但氣體分布嚴(yán)重不均，V/Q離散度大，實(shí)際或有效彌散膜面積下降，所以DLCO、D?CO/VA皆下降，因此DLCO是反映總體換氣功能的參數(shù)。在肺水腫、肺炎、肺纖維化、肺葉切除術(shù)、胸腔積液等情況中，無論是否有肺實(shí)質(zhì)破壞，都會(huì)出現(xiàn)肺容積縮小，必然導(dǎo)致限制性通氣功能障礙和DLCO下降。單純DLCO下降：多為肺血管病的標(biāo)志，也可見于輕癥肺間質(zhì)疾病，此時(shí)肺功能診斷為“通氣功能正常，換氣功能障礙或CO彌散量下降”，建議重點(diǎn)進(jìn)行肺血管檢查。二、肺功能障礙的分類及各類型詳細(xì)診斷要點(diǎn)換氣功能障礙分情況說明：DLCO下降與DLCO/VA變化的關(guān)系：在周圍氣道疾病和肺實(shí)質(zhì)疾病中，由于影響氣體分布或彌散膜，DLCO和DLCO/VA皆下降。在肺部分切除術(shù)、肺內(nèi)孤立性病變、單純肺外結(jié)構(gòu)疾病患者中，DLCO下降，但通氣肺組織的結(jié)構(gòu)和功能正常或基本正常，DLCO/VA正?；蚧菊?。若DLCO和DLCO/VA皆下降，下降幅度可以相似，也可以有較大差別，則肺功能診斷報(bào)告不同前者宜表達(dá)為“換氣功能障礙”，并給出嚴(yán)重度分級(jí)后者宜根據(jù)各自的下降幅度分別表達(dá)，如“輕度一氧化碳彌散量下降，重度比彌散量下降”。若DLCO和DLCO/VA變化不一致，即前者下降，后者正常，則肺功能報(bào)告宜分別給出診斷，如“輕度一氧化碳彌散量下降，比彌散量正?！?。若有校正值，且與實(shí)測值的差別較大，也應(yīng)給出校正值的診斷。三、小氣道功能障礙相關(guān)診斷情況典型表現(xiàn)診斷依據(jù)：常規(guī)通氣功能參數(shù)（主要是FVC、FEV?、FEV?/FVC）正常，反映小氣道功能參數(shù)（主要是FEF??%-75%、FEF??、FEF??）至少有兩項(xiàng)下降至正常預(yù)計(jì)值的80%以下，呼氣峰值流量（PEF）、用力呼出25%肺活量的呼氣流量（FEF??）正常（合并大氣道阻塞、舌根后墜等除外），MEFV曲線低容積部分呈凹形改變具有重要輔助診斷價(jià)值。國內(nèi)外尚無一致的小氣道功能參數(shù)的正常標(biāo)準(zhǔn)，作者推薦采用與其他通氣功能參數(shù)一致的標(biāo)準(zhǔn)，即占正常預(yù)計(jì)值的百分比≥80%為正常。常見于老年人、COPD高?；颊摺⒅夤芟徑馄诨颊?。三、小氣道功能障礙相關(guān)診斷情況非典型表現(xiàn)在限制性通氣功能障礙患者中，若FEF??、FEF??的下降幅度顯著大于PEF、FEF??，MEFV曲線低容積部分呈凹形改變，提示出現(xiàn)小氣道呼出氣流受限，這種情況可以診斷為限制性通氣功能障礙合并小氣道功能障礙。其他情況大氣道阻塞等也可合并小氣道功能障礙（更常見于常規(guī)肺功能和脈沖震蕩肺功能的綜合檢查），但由于大氣道阻塞的影響更大，多數(shù)技術(shù)員和臨床醫(yī)生缺乏足夠的呼吸生理學(xué)知識(shí)進(jìn)行正確鑒別，所以這種情況下再診斷小氣道功能障礙并沒有實(shí)際意義，通常不宜進(jìn)行該診斷。肺功能障礙的分級(jí)03一、現(xiàn)狀與問題（一）通氣功能分級(jí)相關(guān)情況最大自主通氣量（MVV）的問題：MVV是反映通氣功能最科學(xué)參數(shù)，但測定難度大、重復(fù)性差（尤其在阻塞性通氣功能障礙患者中）。它雖與FEV?呈正線性相關(guān)，可用后者換算，但可能有較大誤差（在限制性通氣障礙患者中尤甚），所以現(xiàn)在不再用MVV實(shí)測值或基于FEV?的換算值評(píng)價(jià)通氣功能，而是直接用FEV?評(píng)價(jià)。不同學(xué)術(shù)團(tuán)體的通氣功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：ATS/ERS（2005版/2019版）：通氣功能下降分五級(jí)，輕度：70%≤FEV?%pred；中度：60%≤FEV?%pred≤69%；中重度：50%≤FEV?%pred≤59%；重度：35%≤FEV?%pred≤49%；極重度：FEV?%pred<35%。COPD的通氣功能分級(jí)：分四級(jí)，輕度：FEV?%pred≥80%；中度：50%≤FEV?%pred<80%；重度：30%≤FEV?%pred<50%；極重度：FEV?%pred<30%。2000年AMA的分級(jí)：肺通氣功能障礙分三級(jí)，中度：41%≤FEV?%pred≤59%；重度：FEV?%pred≤40%；還有一級(jí)是60%≤FEV?%pred<LLN。國內(nèi)情況：國內(nèi)指南多采用ATS/ERS的五級(jí)分類法，也有不少單位采用傳統(tǒng)三級(jí)分類法（輕度：60%≤FEV?%pred<80%；中度：40%≤FEV?%pred<60%；重度：FEV?%pred<40%，區(qū)別是用<80%取代<LLN）。且指出五級(jí)分類法無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、較隨意，四級(jí)分類法僅限于COPD且存在無LLN等問題，而三級(jí)分類法比較合理，與D?CO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及習(xí)慣用法一致，操作性強(qiáng)。一、現(xiàn)狀與問題（二）換氣功能障礙分級(jí)相關(guān)情況換氣功能障礙的分級(jí)實(shí)際就是CO彌散量的分級(jí)，各學(xué)術(shù)團(tuán)體基本一致，分三級(jí)輕度：60%≤DLCO（或DLCO/VA）%pred<80%（或LLN）中度：40%≤DLCO（或DLCO/VA）%pred<60%重度：DLCO（或DLCO/VA）%pred<40%。二、推薦標(biāo)準(zhǔn)鑒于正常肺通氣和換氣密切相關(guān)，采用差別大的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不合適，且FEV?與呼吸困難或運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)性低、過度分級(jí)沒必要，再加上LLN可靠性差、爭議大且國內(nèi)外缺乏公認(rèn)LLN等原因，推薦通氣功能、換氣功能都采用基于占正常預(yù)計(jì)值百分比的三級(jí)分類法輕度：60%≤FEV?或DLCO（或DLCO/VA）%pred<80%中度：40%≤FEV?或DLCO（或DLCO/VA）%pred<60%重度：FEV?或DLCO（或DLCO/VA）%pred<40%。三、注意事項(xiàng)（一）通氣功能定性與分級(jí)診斷參數(shù)差異問題通氣功能定性診斷和分級(jí)診斷選擇的參數(shù)不同，易出現(xiàn)診斷不一致情況用單一參數(shù)評(píng)價(jià)有明顯缺陷必要時(shí)需結(jié)合總體肺功能測定和病史評(píng)價(jià)為便于臨床操作，明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還是必要的，對(duì)于出現(xiàn)的問題也要合理處置。三、注意事項(xiàng)（二）不同通氣功能障礙類型中的具體情況阻塞性通氣功能障礙：臨床上FEV?/FVC%pred<92%、FEV?%pred≥80%的情況常見，常見于基礎(chǔ)肺功能較好患者，此時(shí)應(yīng)診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，所以本規(guī)范制定的阻塞標(biāo)準(zhǔn)只給出FEV?/FVC%pred<92%，未涉及FEV?。限制性通氣功能障礙：FVC%pred<80%、FEV?%pred≥80%的情況也不少見，這種情況應(yīng)診斷為輕度限制性通氣功能障礙，因?yàn)樵贔VC輕度下降時(shí)，呼氣可加速完成使FEV?%pred≥80%，所以本規(guī)范制定的限制標(biāo)準(zhǔn)只給出FVC%pred<80%，未涉及FEV??；旌闲酝夤δ苷系K：不管是以阻塞為主、限制為主還是阻塞與限制程度相似，都可能出現(xiàn)通氣功能定性診斷或分級(jí)診斷的不一致，機(jī)制和上述兩種情況相似但更復(fù)雜，原則上符合阻塞（FEV?/FVC下降）和限制（FVC下降）標(biāo)準(zhǔn)的都診斷輕度混合性通氣功能障礙。三、注意事項(xiàng)（三）用FEV?定量評(píng)價(jià)的特點(diǎn)用FEV?取代MVV定量評(píng)價(jià)可操作性增強(qiáng)，但準(zhǔn)確性降低，特別是FEV?在正常低限或異常程度有限時(shí)。即便用MVV也有類似問題，比如在輕度限制性通氣功能障礙患者中，通過代償性呼吸增快，MVV%pred也可≥80%。所以通氣功能診斷的具體定性標(biāo)準(zhǔn)較少涉及FEV?，但由于分級(jí)診斷涉及FEV?，給予適當(dāng)說明很有必要，且無論怎樣選擇，用單一參數(shù)定性或分級(jí)都有較大局限性，結(jié)合總體肺功能測定及病史進(jìn)行肺功能診斷是必不可少的。通氣功能障礙的幾種特殊情況04一、大氣道阻塞（一）肺功能中大氣道概念及相關(guān)要求與解剖學(xué)概念不同，肺功能里的大氣道指氣管和主支氣管。因其橫截面積小，輕微阻塞就會(huì)使高容積呼氣或吸氣流量顯著下降，MEFV曲線或MIFV曲線常有特征性變化，和中、小氣道（周圍氣道）阻塞差別大，患者臨床特點(diǎn)、評(píng)價(jià)及治療手段也不同，所以肺功能報(bào)告應(yīng)盡量給出診斷。比如通氣功能基本正常（FEV?/FVC正常）結(jié)合相關(guān)情況判斷胸廓內(nèi)大氣道非固定性輕度阻塞可能性大；或輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV?/FVC下降）判斷胸廓內(nèi)大氣道非固定性阻塞可能性大，前者見于氣道阻塞較輕、不足以使FEV?/FVC明顯下降的患者，后者見于氣道阻塞較重、FEV?/FVC%pred<92%的患者。一、大氣道阻塞（二）不同類型大氣道阻塞情況胸廓內(nèi)非固定性大氣道阻塞：特點(diǎn)：胸廓內(nèi)大氣道阻塞程度隨吸、呼氣時(shí)相變化。用力吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓顯著增大，氣道阻塞部位擴(kuò)張，局部阻力明顯降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降；用力呼氣時(shí)，胸腔負(fù)壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高正壓，氣道阻塞部位回縮，局部阻力顯著增大，MEFV曲線高容積流量明顯下降，表現(xiàn)為一定程度的平臺(tái)，MIFV曲線基本正?；蜃兓^輕，吸氣峰流量（PIF）正常或輕度下降，F(xiàn)EF??/用力吸入50%肺活量的吸氣流量（FIF??）明顯小于1。診斷情況：因常規(guī)測定MEFV曲線，所以該類型較容易發(fā)現(xiàn)和診斷。一、大氣道阻塞（二）不同類型大氣道阻塞情況胸廓外非固定性大氣道阻塞：特點(diǎn)：胸廓外氣道阻塞程度隨吸、呼氣時(shí)相變化。用力吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓明顯增大，阻塞部位上游氣道負(fù)壓顯著增大，在巨大負(fù)壓作用下導(dǎo)致氣道阻塞部位回縮，局部阻力明顯增大，高容積吸氣流量明顯下降；用力呼氣時(shí)，胸腔負(fù)壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高正壓，阻塞部位上游氣道正壓顯著增加，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞部位擴(kuò)張，局部阻力顯著降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降。所以MEFV曲線基本正常或變化較輕，PEF基本正?；騼H輕度下降，MIFV曲線高容積流量明顯受限，表現(xiàn)為不是很陡直的平臺(tái)，PIF顯著下降，F(xiàn)EF??/FIF??明顯大于1。診斷情況：因常規(guī)不測定MIFV曲線，該型容易漏診或誤診。一、大氣道阻塞（二）不同類型大氣道阻塞情況固定性大氣道阻塞：特點(diǎn)：大氣道阻塞后，氣道阻力不隨吸、呼氣時(shí)相變化，MEFV曲線和MIFV曲線的高容積流量皆受限，兩者組合成基本對(duì)稱的梯形，PEF和PIF明顯下降，F(xiàn)EF??/FIF??接近或等于1。罕見原因：由于氣道是彈性好的軟性器官，任何病理?xiàng)l件下其內(nèi)徑幾乎皆受吸、呼氣時(shí)相的影響，所以固定性大氣道阻塞罕見。二、氣流阻塞的可逆性（一）可逆性氣流受限當(dāng)FEV?/FVC降低時(shí)，可根據(jù)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）后FEV?的改善率、PEF晝夜波動(dòng)率或日變異率等來判斷氣流阻塞的可逆程度。一般采用FEV?改善率≥12%伴絕對(duì)值增加≥200mL為陽性，即表示阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡議（GINA）和中國哮喘指南使用的標(biāo)準(zhǔn)雖差別細(xì)微（前者用“>”，后者用“≥”），但容易造成混亂，建議都采用“≥”的標(biāo)準(zhǔn)。二、氣流阻塞的可逆性（二）不完全可逆性氣流受限BDT后，F(xiàn)EV?改善率等達(dá)不到上述陽性標(biāo)準(zhǔn)的情況稱為不完全可逆性氣流受限。臨床上BDT假陽性、假陰性情況都比較多見，結(jié)合MEFV曲線評(píng)價(jià)的價(jià)值更大。由于氣道擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素主要或僅擴(kuò)張周圍氣道收縮的平滑肌或改善周圍氣道的充血、水腫，所以推薦BDT后低容積流量和FVC同步增大作為BDT陽性的必備條件。氣道阻力的測定05一、氣道阻力測定的方法及相關(guān)換算目前通過體描法常規(guī)先測定比氣道阻力（sRaw），然后依據(jù)胸廓?dú)馊莘e（Vtg）來換算出氣道阻力（Raw）計(jì)算公式為Raw=sPaw/Vtg。二、氣道阻力異常的判定及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以Raw占正常預(yù)計(jì)值的百分比（Raw%pred）來判斷是否異常，若升高則為異常，建議采用三級(jí)分類法進(jìn)行分級(jí)：輕度升高：120%<Raw%pred≤140%；中度升高：140%<Raw%pred≤160%；重度升高：Raw%pred>160%。三、不同體容積描計(jì)儀相關(guān)概念及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況不同的體容積描計(jì)儀給出了“總比氣道阻力（sRawtot）、有效比氣道阻力（sRaweff）、總氣道阻力（Rawtot）、有效氣道阻力（Raweff）”等不同概念它們的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是相同的。四、體描法測定存在的問題及應(yīng)對(duì)建議存在問題：體描法雖是測定氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)，然而在實(shí)際測定以及解讀的過程中存在較多問題，例如在肺功能報(bào)告中常出現(xiàn)“通氣功能正常，氣道阻力升高”這樣廣泛存在的錯(cuò)誤診斷情況。應(yīng)對(duì)建議：氣道阻力變化的診斷需要和常規(guī)肺功能檢查相互印證，并且要進(jìn)行合理的生理學(xué)分析；在氣道阻力變化與常規(guī)通氣功能變化不一致的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)給出合理的建議，以此來確保診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。動(dòng)脈血?dú)猱惓５脑\斷06一、關(guān)于高碳酸血癥的診斷情況（一）通氣代償定義：對(duì)于通氣功能障礙患者，身體會(huì)通過代償性地讓呼吸增強(qiáng)、增快，使得肺泡通氣量（VA）增大，進(jìn)而讓動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）能夠維持在不超過正常值范圍高限的一種病理生理狀態(tài)。書寫要求：這種情況在診斷時(shí)不需要特意寫出相關(guān)內(nèi)容。（二）通氣失代償定義：在嚴(yán)重通氣功能障礙患者身上，即便肺泡通氣量（VA）有所增大，卻還是不足以克服通氣阻力增加，最終出現(xiàn)呼吸性酸中毒的病理生理狀態(tài)。書寫要求：出現(xiàn)這種情況時(shí)，在診斷中需要明確寫出，例如“重度阻塞性通氣功能障礙，通氣失代償”這樣的表述。二、關(guān)于低氧血癥的診斷情況（一）正常PaO?低限的判斷依據(jù)正常的動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）低限會(huì)根據(jù)年齡來進(jìn)行換算，其具體的正常值公式如下：臥位時(shí)，PaO?（mmHg）=103.5-0.42×年齡（y）；坐位時(shí)，PaO?（mmHg）=104.2-0.27×年齡（y）；當(dāng)年齡＞70歲時(shí)，PaO?＞70mmHg即為正常。二、關(guān)于低氧血癥的診斷情