肝惡性腫瘤規(guī)范化診治指南

\o"醫(yī)學(xué)百科：肝癌"肝惡性腫瘤規(guī)范化診治指南（試行）一、范圍本指南規(guī)定了\o"醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性肝癌"原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見\o"醫(yī)學(xué)百科：腫瘤"腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對肝癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。肝\o"醫(yī)學(xué)百科：細胞"細胞肝癌

hepatocellularcarcinoma三、縮略語下列縮略語適用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma)肝細胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)\o"醫(yī)學(xué)百科：甲胎蛋白"甲胎蛋白CEA:(carcinoembryonicantigen)\o"醫(yī)學(xué)百科：癌胚抗原"癌胚抗原\o"醫(yī)學(xué)百科：CA19-9"CA19-9:(CarbohydrateAtigen19-9)糖\o"醫(yī)學(xué)百科：抗原"抗原19－9ICG15:(IndoCyanineGreen)吲哚氰綠15分鐘潴留率\o"醫(yī)學(xué)百科：HBV"HBV:(hepatitisBvirus)乙\o"醫(yī)學(xué)百科：肝病"肝病毒HCV:(hepatitisCvirus)丙肝\o"醫(yī)學(xué)百科：病毒"病毒TAIT:(transarterialinterventionaltherapy)經(jīng)肝\o"醫(yī)學(xué)百科：動脈"動脈介入治療3DCRT:(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三維適形放療IMRT:(intensitymodulatedradiationtherapy）調(diào)強適形放療四、診治流程發(fā)現(xiàn)肝臟占位發(fā)現(xiàn)肝臟占位<1CM1-2CM>2CMAFP≥200ng/mlaAFP＜200ng/ml間隔3月復(fù)查超聲及AFPb腫物保持穩(wěn)定18－24個月恢復(fù)每6個月監(jiān)測腫物增大根據(jù)大小進入相應(yīng)流程2種動態(tài)顯像檢查c均為腫瘤典型表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)任何1種動態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現(xiàn)活檢d陽性陰性重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診診斷原發(fā)性肝癌肝癌診斷流程AFP≥200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復(fù)查間隔時間，間隔1月復(fù)查AFP動態(tài)顯像檢查包括超聲造影、CT及MRI增強掃描細胞學(xué)穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。確診肝細胞肝癌全身狀況或合并癥遠處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移不可切除根治切除b肝儲備功能不足c位置特殊d肝動脈栓塞化療射頻消融、微波消融、無水乙醇注射放療（適形調(diào)強）支持治療符合條件者全身系統(tǒng)治療非肝移植候選者肝移植候選者姑息切除a肝移植e隨訪確診肝細胞肝癌全身狀況或合并癥遠處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移不可切除根治切除b肝儲備功能不足c位置特殊d肝動脈栓塞化療射頻消融、微波消融、無水乙醇注射放療（適形調(diào)強）支持治療符合條件者全身系統(tǒng)治療非肝移植候選者肝移植候選者姑息切除a肝移植e隨訪圖2肝癌治療流程姑息切除是指因有門脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術(shù)。根治切除以R0切除為標準，即肉眼和鏡下切緣均陰性。肝儲備功能不足是指術(shù)前肝功能ChildC級或行肝儲備功能檢查預(yù)期肝切除后殘肝體積不足的某些腫瘤位置鄰近大血管受外科技術(shù)水平限制，無法切除。肝移植治療應(yīng)由有資質(zhì)醫(yī)院進行評估和手術(shù)。五、診斷依據(jù)（一）高危因素。有乙型/\o"醫(yī)學(xué)百科：丙型肝炎"丙型肝炎或\o"醫(yī)學(xué)百科：酒精"酒精性\o"醫(yī)學(xué)百科：肝硬化"肝硬化、\o"醫(yī)學(xué)百科：黃曲霉毒素"黃曲霉毒素接觸史、飲\o"醫(yī)學(xué)百科：水污染"水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。具備高危因素，合并肝痛、\o"醫(yī)學(xué)百科：腹脹"腹脹、納差、乏力、消瘦、\o"醫(yī)學(xué)百科：黃疸"黃疸、\o"醫(yī)學(xué)百科：腹水"腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。（三）體征。1．多數(shù)肝癌患者無明顯\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)陽性體征。2．合并高危因素者，出現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：肝大"肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、\o"醫(yī)學(xué)百科：脾大"脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3．肝掌、\o"醫(yī)學(xué)百科：蜘蛛"蜘蛛痣、\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管痣和腹壁\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈曲張等為肝硬化體征。4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：咳嗽"咳嗽、咯血、\o"醫(yī)學(xué)百科：骨痛"骨痛、\o"醫(yī)學(xué)百科：病理性骨折"病理性骨折、左\o"醫(yī)學(xué)百科：鎖骨"鎖骨上\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴結(jié)"淋巴結(jié)腫大等提示遠處\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移"轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。1．\o"醫(yī)學(xué)百科：血液"血液\o"醫(yī)學(xué)百科：生化"生化檢查對于\o"醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性"原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液\o"醫(yī)學(xué)百科：堿性磷酸酶"堿性磷酸酶、\o"醫(yī)學(xué)百科：谷草轉(zhuǎn)氨酶"谷草轉(zhuǎn)氨酶、\o"醫(yī)學(xué)百科：乳酸脫氫酶"乳酸脫氫酶或\o"醫(yī)學(xué)百科：膽紅素"膽紅素升高、\o"醫(yī)學(xué)百科：白蛋白"白蛋白降低等\o"醫(yī)學(xué)百科：肝臟"肝臟\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能改變以及\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴細胞"淋巴細胞亞群等\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫"免疫指標的改變。2．腫瘤標志物檢查AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。AFP>400ng/mL一個月；或AFP>200ng/mL持續(xù)二個月，排除\o"醫(yī)學(xué)百科：妊娠"妊娠和\o"醫(yī)學(xué)百科：生殖"生殖腺\o"醫(yī)學(xué)百科：胚胎"胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。3．影像學(xué)檢查腹部\o"醫(yī)學(xué)百科：超聲"超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，可用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及\o"醫(yī)學(xué)百科：判斷"判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲\o"醫(yī)學(xué)百科：導(dǎo)引"導(dǎo)引下穿刺\o"醫(yī)學(xué)百科：活檢"活檢可以直接獲取\o"醫(yī)學(xué)百科：組織學(xué)"組織學(xué)診斷。\o"醫(yī)學(xué)百科：CT"CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法。用來觀察肝癌\o"醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)"形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價值有限，可用來觀察\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪"脂肪變、\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血和\o"醫(yī)學(xué)百科：碘油"碘油\o"醫(yī)學(xué)百科：栓塞"栓塞后沉積情況。增強掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強掃描，視情況\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要加掃平掃。MRI檢查：是肝癌影像診斷的有力補充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來越重要。對\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪肝"脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢。MRI平掃\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織分辯率高，可對病變的內(nèi)部\o"醫(yī)學(xué)百科：結(jié)構(gòu)"結(jié)構(gòu)進行\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析，增強掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估肝細胞肝癌有關(guān)鍵性\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用，但隨著螺旋CT，特別是多排螺旋CT及MR動態(tài)增強掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對肝癌的診斷價值逐漸被替代，目前其主要價值為經(jīng)動脈化療及栓塞治療。ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。4．\o"醫(yī)學(xué)百科：病理學(xué)"病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：適應(yīng)"適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的\o"醫(yī)學(xué)百科：分類"分類和分期（一）肝癌的TNM分期。

表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期*原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移分期組合I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0IIIA期 T3 N0 M0IIIB T4 N0 M0IIIC 任意T N1 M0IV期 任意T 任意N M1組織學(xué)分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴重纖維化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞羅那分期。HCC分期腫瘤特點肝功能/臨床表現(xiàn)治療方式\o"醫(yī)學(xué)百科：自然"自然病程(生存)極早期單一病灶<2cm無\o"醫(yī)學(xué)百科：微血管"微血管受累/擴散Child-PughAPST0\o"醫(yī)學(xué)百科：治愈"治愈性切除術(shù)5年生存率幾乎100%早期單一病灶或3個結(jié)節(jié)，<3cmChild-PughA-BPST0治愈性切除術(shù)肝\o"醫(yī)學(xué)百科：移植"移植經(jīng)皮消融術(shù)5年生存率50%-75%\o"醫(yī)學(xué)百科：中期"中期體積大/多個病灶大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(-)Child-PughA/BPST0腫瘤相關(guān)癥狀(-)\o"醫(yī)學(xué)百科：動脈栓塞"動脈栓塞化療3年生存率50%晚期大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(+)PS1-2腫瘤相關(guān)癥狀(+)進入新藥臨床研究1年生存率50%終\o"醫(yī)學(xué)百科：末期"末期廣泛轉(zhuǎn)移Child-PughCPST>2\o"醫(yī)學(xué)百科：對癥治療"對癥治療中位生存期<3個月

（三）肝\o"醫(yī)學(xué)百科：和肝"和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO2000)。上皮性腫瘤良性

肝細胞\o"醫(yī)學(xué)百科：腺瘤"腺瘤

8170/0

局灶性結(jié)節(jié)狀增生

肝內(nèi)膽管腺瘤

8160/0

肝內(nèi)膽管囊腺瘤

8161/0

膽道\o"醫(yī)學(xué)百科：乳頭"乳頭狀\o"醫(yī)學(xué)百科：瘤病"瘤病

8264/0惡性

肝\o"醫(yī)學(xué)百科：細胞性"細胞性肝癌（肝細胞癌）

8170/3

肝內(nèi)膽管細胞癌（周圍性\o"醫(yī)學(xué)百科：膽管癌"膽管癌）

8160/3膽管囊\o"醫(yī)學(xué)百科：腺癌"腺癌

8161/3混合型肝細胞癌和膽管細胞癌

8180/3\o"醫(yī)學(xué)百科：肝母細胞瘤"肝母細胞瘤

8970/3未分化癌

8020/3

非上皮性腫瘤良性

血管\o"醫(yī)學(xué)百科：平滑肌"平滑肌\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪瘤"脂肪瘤

8860/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴管瘤"淋巴管瘤和\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴管"淋巴管瘤病

9170/3

\o"醫(yī)學(xué)百科：血管瘤"血管瘤

9120/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：嬰兒"嬰兒型血管\o"醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)皮"內(nèi)皮瘤

9130/0惡性

上皮樣血管內(nèi)皮瘤

9133/1

\o"醫(yī)學(xué)百科：血管肉瘤"血管肉瘤

9120/3

胚胎性\o"醫(yī)學(xué)百科：肉瘤"肉瘤(未分化肉瘤)

8991/3

\o"醫(yī)學(xué)百科：橫紋肌肉瘤"橫紋肌肉瘤

8900/3

其他

雜類腫瘤

孤立性纖維性腫瘤

8815/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：畸胎瘤"畸胎瘤

9080/1\o"醫(yī)學(xué)百科：卵黃囊"卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）

9071/3癌肉瘤

8980/3\o"醫(yī)學(xué)百科：Kaposi肉瘤"Kaposi肉瘤

9140/3\o"醫(yī)學(xué)百科：橫紋"橫紋肌樣瘤

8963/3

其他

造血和淋巴樣腫瘤

\o"醫(yī)學(xué)百科：繼發(fā)性"繼發(fā)性腫瘤

上皮異常改變

肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變）

不典型增生結(jié)節(jié)(腺瘤樣增生)低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）

膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍\o"醫(yī)學(xué)百科：腺體"腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（\o"醫(yī)學(xué)百科：原位癌"原位癌）

雜類病變

間葉錯構(gòu)瘤

結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性\o"醫(yī)學(xué)百科：再生"再生性增生）

\o"醫(yī)學(xué)百科：炎性假瘤"炎性假瘤

七、診斷（一）高危人群的\o"醫(yī)學(xué)百科：監(jiān)測"監(jiān)測。35-40歲以上的HBV、HCV\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并\o"醫(yī)學(xué)百科：糖尿病"糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴密監(jiān)測，每6個\o"醫(yī)學(xué)百科：月行"月行AFP及肝臟超聲檢查一次。（二）肝癌診斷策略。1．若出現(xiàn)AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI，至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。2．肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。3．肝內(nèi)占位\o"醫(yī)學(xué)百科：性病"性病變，AFP無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑<1cm可嚴密觀察。若腫瘤直徑>2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行B超引導(dǎo)下穿刺活檢。（三）肝癌的臨床診斷標準1．雖無肝癌其他證據(jù)AFP≥400ng/mL持續(xù)1個月或≥200ng/mL持續(xù)2個月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病\o"醫(yī)學(xué)百科：活動"活動證據(jù)者2．有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移性肝癌"轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU及CA19-9等）陽性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。3

有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：癌細胞"癌細胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。八、鑒別診斷（一）AFP陽性患者的鑒別診斷。1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，應(yīng)對患者\o"醫(yī)學(xué)百科：血清"血清AFP水平進\o"醫(yī)學(xué)百科：行動"行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與ALT同向活動，多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。2．妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤鑒別主要通過病史、體檢以及腹\o"醫(yī)學(xué)百科：盆腔"盆腔B超、CT檢查。3．某些\o"醫(yī)學(xué)百科：消化系統(tǒng)"消化系統(tǒng)腫瘤某些\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生于胃、\o"醫(yī)學(xué)百科：胰腺"胰腺、\o"醫(yī)學(xué)百科：腸道"腸道的腫瘤也會引起血清AFP升高。鑒別診斷除詳細的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測定血清AFP異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產(chǎn)AFP\o"醫(yī)學(xué)百科：胃癌"胃癌中AFP以\o"醫(yī)學(xué)百科：扁豆"扁豆凝集索非結(jié)合型為主。（二）AFP陰性的HCC患者鑒別診斷。1．\o"醫(yī)學(xué)百科：繼發(fā)性肝癌"繼發(fā)性肝癌多見于\o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：便血"便血、飽脹不適、\o"醫(yī)學(xué)百科：貧血"貧血、\o"醫(yī)學(xué)百科：體重"體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學(xué)檢查也有一定特點：（1）常為多發(fā)占位，而肝細胞肝癌多為單發(fā)；（2）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；（3）CT增強或肝動脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細胞肝癌；（4）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。2．膽管細胞癌多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。3．肝肉瘤常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別。4．肝\o"醫(yī)學(xué)百科：良性腫瘤"良性腫瘤（1）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝腺瘤"肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服\o"醫(yī)學(xué)百科：避孕藥"避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc\o"醫(yī)學(xué)百科：核素"核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強陽性顯像。（2）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝血管瘤"肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（3）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝膿腫"肝膿腫：常有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：痢疾"痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央\o"醫(yī)學(xué)百科：壞死"壞死鑒別。肝動脈造影無腫瘤血管與染色。（4）肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，\o"醫(yī)學(xué)百科：叩診"叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲\o"醫(yī)學(xué)百科：皮內(nèi)試驗"皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）為特異性試驗，陽性率達90％～95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮\o"醫(yī)學(xué)百科：子囊"子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴重的\o"醫(yī)學(xué)百科：過敏反應(yīng)"過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。肝局灶結(jié)節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結(jié)節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強化外,門脈期呈等或略高密度,延遲期呈等密度,而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強化。MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。九、治療原則與方案（一）治療原則。肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。（二）手術(shù)治療。1．手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（1）徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標：一為根治，二為延\o"醫(yī)學(xué)百科：長生"長生存期，三為減輕痛苦。2．下列情況可行肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）（1）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（2）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：短期"短期護肝治療后恢復(fù)到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（3）無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（4）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；（5）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。3．下列情況不應(yīng)進行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）（1）心肺功能差或合并其他重要\o"醫(yī)學(xué)百科：器官系統(tǒng)"器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴重，Child-PughC級；（3）存在肝外轉(zhuǎn)移。（三）肝癌的非手術(shù)治療。盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。1．肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）（1）原則①必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。②必須嚴格掌握臨床適應(yīng)證。③必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。（2）適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。②能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿進行手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床\o"醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)驗"經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜\o"醫(yī)學(xué)百科：比較"比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇\o"醫(yī)學(xué)百科：外科"外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門靜脈有無癌栓。③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。（3）禁忌證①肝功能嚴重障礙，屬Child-PughC級；②\o"醫(yī)學(xué)百科：凝血"凝血機能嚴重減退，且無法糾正；③\o"醫(yī)學(xué)百科：門靜脈高壓"門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；④感染，如肝\o"醫(yī)學(xué)百科：膿腫"膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期；⑥全身情況衰竭者；⑦癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。（4）介入治療操作規(guī)范①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。②仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予\o"醫(yī)學(xué)百科：灌注"灌注化療。③肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。（5）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。（6）經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。②肝癌切除術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE，若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。④TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE聯(lián)合消融等方面。2．肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融、\o"醫(yī)學(xué)百科：微波"微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚入路，也可在\o"醫(yī)學(xué)百科：腹腔鏡手術(shù)"腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當?shù)南诜绞?。適應(yīng)癥：腫瘤體積≤5cm，腫瘤數(shù)目少于3個；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術(shù)切除；嚴重肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者。禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-PughC級，TNMⅣ期(3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：食管"食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常\o"醫(yī)學(xué)百科：血液病"血液??；(9)頑固性大量腹水；(10)\o"醫(yī)學(xué)百科：意識障礙"意識障礙或惡液質(zhì)；(11)梗阻性黃疸3．肝癌的放射治療（如無放療條件請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）放射治療是