快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護(hù)理

快速康復(fù)外科理念

與圍手術(shù)期護(hù)理簡(jiǎn)介與發(fā)展史01開(kāi)展目的與意義02實(shí)施具體內(nèi)容03前景與展望04TableofContents主要內(nèi)容簡(jiǎn)介與發(fā)展史快速康復(fù)外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護(hù)理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的，其中圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。簡(jiǎn)介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術(shù)病人中探索2001——?dú)W美推廣，住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)提前，治療模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報(bào)道第一篇相關(guān)論文2010——在瑞典成立國(guó)際快速康復(fù)學(xué)會(huì)實(shí)踐證明——快速康復(fù)的安全性和有效性簡(jiǎn)介與發(fā)展史-胃腸外科應(yīng)用納入對(duì)象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合并臟器功能不全研究結(jié)果：平均住院時(shí)間2d，57例術(shù)后2d內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動(dòng)時(shí)間5-6h出院時(shí)離床活動(dòng)時(shí)間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%

結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的簡(jiǎn)介與發(fā)展史-骨科應(yīng)用丹麥：?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13800例（住院日：2000年12d——2009年4d）荷蘭：髖關(guān)節(jié)住院日：1d（在日間病房開(kāi)展）美國(guó)：髖關(guān)節(jié)住院日：3-4d中國(guó)：髖關(guān)節(jié)住院日：7-16d結(jié)論：快速康復(fù)在骨科應(yīng)用是安全有效的簡(jiǎn)介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等普外科泌尿外科腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等骨科其他關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等開(kāi)展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復(fù)！減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)開(kāi)展目的與意義意義

優(yōu)化工作流程

縮短在院時(shí)間

節(jié)約成本提高效率

利于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯發(fā)展

快速康復(fù)是一種理念開(kāi)展目的與意義作用

促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展

延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵

滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求

快速康復(fù)為護(hù)理學(xué)科發(fā)展提供更高平臺(tái)ERAS入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不長(zhǎng)期禁食不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后實(shí)施具體內(nèi)容術(shù)前：——不腸道準(zhǔn)備——不徹夜禁食術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導(dǎo)管止痛

——術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管

——早期飲水及進(jìn)食

——早期下床活動(dòng)入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術(shù)前1.術(shù)前培訓(xùn)2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預(yù)防血栓術(shù)中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早期活動(dòng)4.營(yíng)養(yǎng)支持5.出院指導(dǎo)出院后1.出院指導(dǎo)2.家屬指導(dǎo)3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術(shù)期綜合管理術(shù)前措施1口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜|2告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)|3告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑|1.術(shù)前咨詢與培訓(xùn)ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢與培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育作用增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度提高耐受能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術(shù)后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進(jìn)腸道恢復(fù)縮短住院時(shí)間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護(hù)理

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機(jī)率維持正氮平衡1999年，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間如下：

ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時(shí)間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動(dòng)物奶6h簡(jiǎn)餐6h指食導(dǎo)CONTENTS飲整夜禁食與術(shù)前3h時(shí)仍進(jìn)食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進(jìn)食流質(zhì)術(shù)前6h進(jìn)固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來(lái)積極控制疼痛

為防止疼覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對(duì)術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療防礙活動(dòng)，尿路感染，時(shí)間<24h導(dǎo)尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動(dòng)，下床時(shí)間延長(zhǎng)引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管6.預(yù)防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓術(shù)中措施1.體溫控制NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術(shù)靜脈輸入超過(guò)500ml的液體及血時(shí)，應(yīng)當(dāng)加熱到37℃2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護(hù)肺功能，減少心臟負(fù)擔(dān)3.手術(shù)入路與切口ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》切口長(zhǎng)度就能盡可能短應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無(wú)法采取皮紋切口，則建議采取避開(kāi)張力部位切口盡量減少對(duì)切口進(jìn)行達(dá)拉，少用電源4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染術(shù)后措施1.液體治療補(bǔ)充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡2.術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛3.早期活動(dòng)術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵(lì)患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）3.早期活動(dòng)ERAS對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)推薦方案：提供獨(dú)立的環(huán)境術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2h之后每天下床活動(dòng)6h

緩解術(shù)后疲勞提高睡眠質(zhì)量

減少并發(fā)癥更早恢復(fù)日?；顒?dòng)早期活動(dòng)益處4.營(yíng)養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食【A】級(jí)推薦經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日?qǐng)?zhí)行推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充【A】級(jí)推薦5.術(shù)后鍛煉早期：準(zhǔn)確評(píng)估患者的基本情況，適時(shí)鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開(kāi)始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當(dāng)日即開(kāi)始功能鍛煉正確選擇鍛煉項(xiàng)目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導(dǎo)，易學(xué)，易懂訓(xùn)練量不宜過(guò)大，一般每次鍛煉時(shí)間不宜超過(guò)45-60分鐘，循序漸進(jìn)6.睡眠護(hù)理良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾7.出院指導(dǎo)出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者及家屬離開(kāi)急性照護(hù)設(shè)施能力的預(yù)估和判斷，是對(duì)其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，它也是一項(xiàng)表明患者已充分康復(fù)能安全出院的指標(biāo)。前景與展望快速康復(fù)外科理念是通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，但快速康復(fù)外科理論的實(shí)現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理→循證護(hù)理→精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)變前景與展望時(shí)間短現(xiàn)有研究水平不足以支撐其作為常規(guī)廣泛應(yīng)用于臨床

需團(tuán)隊(duì)協(xié)作MDT多學(xué)科協(xié)作診療組織探索階段國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)護(hù)人員不敢突破常規(guī)

無(wú)炫目新技術(shù)不熱衷外熱內(nèi)冷

快速流程的進(jìn)一步建立01科研發(fā)展（臨床及基礎(chǔ)研究）02

隨訪體系的建立和完善03護(hù)士職業(yè)生涯的發(fā)展04TableofContents展望THANKYOU

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護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五