《知情同意書(shū)5篇范文》

精品文章《知情同意書(shū)5篇范文》第一篇：知情同意書(shū)知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)親愛(ài)的患者：醫(yī)生已經(jīng)確診您為失眠陰虛火旺證。我們將邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)研究，本研究為天王補(bǔ)心丹對(duì)更年期女性陰虛火旺證失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)項(xiàng)目，課題編號(hào)：exx10189858mcmyy。本研究方案已經(jīng)得到倫理委員會(huì)審核，同意進(jìn)行臨床研究。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來(lái)的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請(qǐng)醫(yī)生給予解釋?zhuān)瑤椭龀鰶Q定。一、研究背景和研究目的1.1疾病負(fù)擔(dān)和治療現(xiàn)況1.2本研究目的1.3研究參加單位和納入患者例數(shù)二、哪些人不宜參加研究根據(jù)不同研究目的和研究藥物規(guī)定的人群，另外還有1）正參加其它臨床試驗(yàn)的患者；2）研究人員認(rèn)為其他原因不適合臨床試驗(yàn)者。三、如果參加研究將需要做什么。1.在您入選研究前，醫(yī)生將詢(xún)問(wèn)、記錄您的病史，并進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)。如您不愿參加研究，我們將按您的意愿施治。2.若您自愿參加研究，將按以下步驟進(jìn)行：a、b組服用藥物均為天王補(bǔ)心丹濃縮顆粒和艾司唑侖藥片，顆粒每次5g，每日2次，藥片規(guī)格為1mg，從最小劑量0.5mg開(kāi)始使用，3血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定，若阿森斯失眠量表評(píng)分6分以上，或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)大于7分，將劑量增至1mg，3待血藥濃度穩(wěn)定后，若仍符合上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將劑量增至2mg，每日睡前口服。顆粒由農(nóng)本方（香港）有限公司生產(chǎn)，艾司唑侖片由山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)。由藥方負(fù)責(zé)人分配藥物，患者需于第28、42天到醫(yī)院進(jìn)行檢查和復(fù)診，每日電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，如有不適，請(qǐng)于就近醫(yī)院或回本院就診。3.需要您配合的其他事項(xiàng)您必須按醫(yī)生和您約定的隨訪(fǎng)時(shí)間帶著分配的編號(hào)來(lái)醫(yī)院就診（隨訪(fǎng)階段，醫(yī)生可能通過(guò)電話(huà)、登門(mén)的方式了解您的情況）。您的隨訪(fǎng)非常重要，因?yàn)獒t(yī)生將判斷您接受的治療是否真正起作用，并及時(shí)指導(dǎo)您。您必須按醫(yī)生指導(dǎo)用藥，并請(qǐng)您及時(shí)、客觀地填寫(xiě)您的服藥記錄。您在每次隨訪(fǎng)時(shí)都必須歸還未用完的藥物及其包裝，并將正在服用的其它藥物帶來(lái)，包括您有其它合并疾病須繼續(xù)服用的藥物。1在研究期間您不能使用治療失眠及精神方面的其它藥物。如您需要進(jìn)行其它治療，請(qǐng)事先與您的醫(yī)生取得聯(lián)系。四、參加研究可能的受益寫(xiě)明患者可能的受益盡管已經(jīng)有證據(jù)提示天王補(bǔ)心丹治療更年期女性陰虛火旺型失眠有滿(mǎn)意的療效，但這并不能保證對(duì)您肯定有效。本研究所采用的藥物也不是治療更年期女性陰虛火旺型失眠的唯一的方法。如使用的藥物對(duì)您的病情無(wú)效，您可以向醫(yī)生詢(xún)問(wèn)有可能獲得的替代治療方法。五、參加研究可能的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便告知參加研究可能的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便，并明確表明對(duì)其的處理方案和可能的補(bǔ)償方案。如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關(guān)，均應(yīng)及時(shí)通知您的醫(yī)生，他/她將對(duì)此作出判斷并給與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理。您在研究期間需要按時(shí)到醫(yī)院隨訪(fǎng)，做一些檢查，這些占用您的一些時(shí)間，也可能給您造成麻煩或帶來(lái)不方便。六、有關(guān)費(fèi)用告知患者診斷和治療過(guò)程中哪些費(fèi)用可免，哪些需要自己負(fù)擔(dān)；告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，研究者是否負(fù)擔(dān)處理不良反應(yīng)的費(fèi)用和患者可能獲得的賠償。如（醫(yī)生將盡全力預(yù)防和治療由于本研究可能帶來(lái)的傷害。如果在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)不良事件，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)將會(huì)鑒定其是否與針刺或基礎(chǔ)治療藥物有關(guān)。申辦者將按照我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定對(duì)與試驗(yàn)相關(guān)的損害提供治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）。對(duì)于您同時(shí)合并的其他疾病所需的治療和檢查，將不在免費(fèi)的范圍之內(nèi)。七、個(gè)人信息是保密的嗎。您的醫(yī)療記錄（研究病歷/crf、化驗(yàn)單等）將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生會(huì)將化驗(yàn)檢查結(jié)果記錄在您的病歷上。研究者、倫理委員會(huì)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)將被允許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開(kāi)報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。八、怎樣獲得更多的信息。您可以在任何時(shí)間提出有關(guān)本項(xiàng)研究的任何問(wèn)題，并得到相應(yīng)的解答。如果在研究過(guò)程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時(shí)，您的醫(yī)生將會(huì)及時(shí)通知您。九、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究，這都不會(huì)影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)您的醫(yī)療或有其他方面利益的損失。出于對(duì)您的最大利益考慮，醫(yī)生或研究者可能會(huì)在研究過(guò)程中隨時(shí)中止您繼續(xù)參加本項(xiàng)研究。2如果您因?yàn)槿魏卧驈难芯恐型顺?，您可能被?xún)問(wèn)有關(guān)您使用試驗(yàn)藥物的情況。如果醫(yī)生認(rèn)為需要，您也可能被要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。十、現(xiàn)在該做什么。是否參加本項(xiàng)研究由您自己（和您的家人）決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向你的醫(yī)生詢(xún)問(wèn)有關(guān)問(wèn)題。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生，他/她會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。知情同意書(shū).同意簽字頁(yè)臨床研究項(xiàng)目名稱(chēng)：天王補(bǔ)心丹治療更年期女性陰虛火旺證失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)課題承擔(dān)單位：a醫(yī)院課題協(xié)作單位：a醫(yī)院、b大學(xué)、x機(jī)構(gòu)課題任務(wù)書(shū)編號(hào)：exx10189858mcmyy同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問(wèn)題。我提出的所有問(wèn)題都得到了滿(mǎn)意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有充足時(shí)間對(duì)此進(jìn)行考慮，而且明白：●我可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢(xún)更多的信息?！裎铱梢噪S時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時(shí)，我若將我的病情變化告訴醫(yī)生，完成相應(yīng)的體格檢查和理化檢查，這將對(duì)整個(gè)研究十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會(huì)在事先征求醫(yī)生的意見(jiàn)，或在事后如實(shí)告訴醫(yī)生。我同意藥品監(jiān)督管理部門(mén)倫理委員會(huì)或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經(jīng)過(guò)簽名并注明日期的知情同意書(shū)副本。最后，我決定同意參加本項(xiàng)研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑?；颊吆灻海撸撸撸吣辏撸咴拢撸呷章?lián)系電話(huà)：我確認(rèn)已向患者解釋了本試驗(yàn)的詳細(xì)情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。醫(yī)生簽名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日3醫(yī)生的工作電話(huà)：第二篇：知情同意書(shū)上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書(shū)尊敬的患者：您好，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：1.全口義齒俗稱(chēng)滿(mǎn)口假牙，一般約需要數(shù)次就診才能完成，具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔?，要及時(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。市項(xiàng)目辦我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)?；颊撸ㄊ芪腥耍┖炞帜暝氯盏谌褐橥鈺?shū)知情同意書(shū)【項(xiàng)目簡(jiǎn)介】“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”系山東省公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對(duì)有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、追蹤隨訪(fǎng)和治療管理；對(duì)有肇事肇禍傾向的貧困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對(duì)本人、家庭和社會(huì)的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會(huì)。本項(xiàng)目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔(dān)?！緦?shí)施過(guò)程】本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為一年管理治療的條件。1戶(hù)口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€(xiàn)以下，或者農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)；3按照{(diào)重性精神疾病治療項(xiàng)目管理方法（施行）}，對(duì)肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的重性精神疾病患者?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人提交濰坊市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表”），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。經(jīng)嚴(yán)格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)藥品和化驗(yàn)檢查，必要時(shí)，酌情進(jìn)行應(yīng)急處置和提供一次性住院費(fèi)用補(bǔ)助。【獲益與風(fēng)險(xiǎn)】在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)），得到專(zhuān)業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪(fǎng)的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。本項(xiàng)目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明相對(duì)安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理?！緟⑴c原則】以自愿為參加本項(xiàng)目，接受救治?；颊呖稍谌魏螘r(shí)候退出本項(xiàng)目，不會(huì)受到歧視?；颊叩纳矸荨㈦[私將得到法律保護(hù)。患者在參加項(xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用。以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項(xiàng)目?；颊撸ūO(jiān)護(hù)人）簽字：--------------------日期：-----------年-------月--------日主管醫(yī)師簽字：------------------日期：-----------年-----月--------日第四篇：知情同意書(shū)卷首語(yǔ)：感謝您的參與。您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力。您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意。感謝您。項(xiàng)目名稱(chēng)：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導(dǎo)老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)親愛(ài)的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)hope護(hù)理學(xué)院的xx級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的?？茖W(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄?；诒敬窝芯磕康?，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)研究項(xiàng)目名稱(chēng)：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話(huà)：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿(mǎn)意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類(lèi)受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過(guò)生效日期年月日人類(lèi)受試者研