DB44-T 2538-2024 慢性疾病醫(yī)務社會工作服務規(guī)范

44SpecificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseI本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人1慢性疾病醫(yī)務社會工作服務規(guī)范本文件適用于各級中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)療機構及相關單位的醫(yī)務社會工作者為慢性非傳染性疾病3.1慢性非傳染性疾病（慢性疾?。﹏on-communicablechronicdiseases注：慢性非傳染性疾病常見有腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病及代謝3.2慢性疾病管理chronicdiseasemanagement3.3助患者及其家屬應對與疾病和治療相關的社會心理問題，3.4醫(yī)務社會工作者（醫(yī)務社工）medica2經(jīng)濟、社會等問題，發(fā)掘社會資源，構建和諧的醫(yī)患關系，以促進患者康復的專業(yè)3.53.6組員的態(tài)度、認知及行為，提升他們的社會3.7醫(yī)務社區(qū)社會工作服務medicalcommunitysoc3.84服務原則問題，促進他們與醫(yī)療-社會環(huán)境的良好互動，幫助他們康復及融入社會，提升大眾健康管理意識。在5基本要求5.1.2醫(yī)療機構應具有為慢性疾病患者提供診療服務的能力，有條件的醫(yī)院設立慢性疾病管理科或健5.1.3醫(yī)療機構有條件宜設立安寧5.2服務場所要求5.2.1醫(yī)務社工部宜配置獨立的醫(yī)務社工辦公室，配備有桌椅、電腦、打印機等辦公設備。按需配備5.3服務人員資質要求5.3.1慢性疾病醫(yī)務社工資質要求3和心理-社會模式、問題解決模式、任務中心模式、危機干預模式等模式，并遵守社會主義核心價值觀年接受社會工作專業(yè)繼續(xù)教育。培訓時數(shù)助理社會工作師在每一登記有效期（3年）內接受社會工作者繼續(xù)教育時間累計不得少于72小時。社會工作師、高級社會工作師在每一登記有效期（3年）內接受社5.3.2醫(yī)務社會工作項目負責人資質要求應具備國家承認的社會工作?？萍耙陨蠈W歷，中華人民共和國社會工作者中級及以上職業(yè)資格證5.3.4慢性疾病管理醫(yī)護、康復治療師資質要求管理護士應具備中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士的資質，從事護理工作3年及以上為宜。從事慢性疾病管理的康復治療師應具備中華人民共和國康復治療專業(yè)相關資質，具心理咨詢師、營養(yǎng)師，需具備相關專業(yè)資質。醫(yī)院志愿者，需經(jīng)過志愿服務培訓，如醫(yī)院基本情況、急救培訓6.2家庭支持輔導家庭關系緊張、家庭照護矛盾、家庭成員對治療意見不一6.3疾病適應服務技能，鼓勵患者以積極心態(tài)了解接納自身病情，配4協(xié)助經(jīng)濟困難且符合醫(yī)療救助服務政策的患者完成申請醫(yī)療救助的程序，緩解因患病引起的經(jīng)濟6.9病友團體服務6.10健康促進與倡導工作b)在醫(yī)院內、社區(qū)開展慢性疾病健康問題咨詢、舉辦健康善相關社會政策、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、改善慢性疾病患者及其家庭的生活個案工作常用的工作方法包括個案面談、個案探訪、個案會議以及資源的協(xié)調與運用，參照MZ/T7.2醫(yī)務小組工作巧，按照小組發(fā)展的籌備階段、開展階段、結束階段58.1慢性疾病醫(yī)務社會工作服務對象的識別b)社工發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務社工在工作過程中評估發(fā)現(xiàn)有需要的患者。8.2慢性疾病醫(yī)務個案工作流程介紹與知情同意：首診接案時，醫(yī)務社工應向患者及其家屬介紹慢性疾病醫(yī)務社會工作的相屬于醫(yī)務社工服務范圍且緊急，宜盡快進入評估個體評估：醫(yī)務社工可視情況采用問卷調查、結構訪談、現(xiàn)場觀察等多種形式收集患者及其作學習生活的環(huán)境、生活方式、依從性、對慢性疾病治療的環(huán)境評估：結合社會工作理論，對患者家庭情況、所屬的學校、單位組織、所處的社區(qū)、當前的健康政策形勢進行分析，找到問題解決的有利遵循患者意愿，可邀請患者及其家屬、醫(yī)療團隊、志愿者目標制定宜遵循具體性、相關性、時限性、可量化性、可實現(xiàn)性的原則制定短期目標、中期目標確定后，結合患者的特性，綜合考慮人力、經(jīng)費、場地、設備等實施條件，制定并填寫協(xié)助患者樹立健康信念，在加強疾病認知、改變不良生活方式、促進健康行為、調整心理情協(xié)助改善家庭關系，鼓勵患者及家屬相互理解與關懷，共同面對因患病引起的家庭責任。根據(jù)患者及其家屬的訴求，為其提供相關社會及醫(yī)療資源，幫助患者及家屬學習運用現(xiàn)行的通過組織病友團體活動，增強患6醫(yī)務社工應記錄每次服務的介入目標、介入過程、小結成效、下次介入計劃和建議（詳見附），評估服務成效，確定合適的結案時機。妥善處理離別情緒，結束工作關系，對需要轉介的患者，做好轉介安排。記錄結案原因，回顧目按照小組發(fā)展的籌備階段、開展階段、結束階段分別c)共同制定小組方案：鼓勵慢性疾病患者、家屬、醫(yī)護聯(lián)合制定慢病小組管理方案,填8.4慢性疾病醫(yī)務社會社區(qū)工作流程b)明確社區(qū)慢性疾病患者的健康管理需求，總結報告作持續(xù)質量改進。8.5.2醫(yī)務社會工作部門可參考MZ/9檔案管理9.3根據(jù)患者實際情況進行分類、分級檔案管理，做好信息的保密工作。7A.1.1為加強社會工作者職業(yè)道德建設，保證社會工作者正確履行專業(yè)社會工作服務職責，根據(jù)國家A.1.3社會工作者應熱愛祖國、熱愛人民、擁護中國共產黨領導，遵守憲法和法律法規(guī)，貫徹落實黨和國家有關方針政策。A.2.1社會工作者應以服務對象的正當需求為出發(fā)點，全心全意為服務對象提供專業(yè)服務，最大程度A.2.2社會工作者應平等對待和接納服務對象，不因民族、種族、性別、戶籍、職業(yè)、宗教信仰、社會地位、教育程度、身體狀況、財產狀況、居住期限等因素而區(qū)別對A.2.4社會工作者應在不違反法律、不妨礙他人正當權益的前提下，保護服務對象的隱私，對在服務A.2.5社會工作者應培養(yǎng)服務對象自我決定的能力，尊重和保障服務對象對與自身利益相關的決定進A.2.6社會工作者不得利用與服務對象的專業(yè)關系，謀取私人利益或其他不當利益，損害服務對象的A.3.1社會工作者應與同事建立平等互信的工作關系。A.3.3社會工作者應尊重其他社會工作者、專業(yè)人士和志愿者不同的意見及工作方法。任何建議、批評及沖突都應以負責任、建設性的態(tài)度溝通和A.3.4社會工作者應相互督促支持，對同事違反專業(yè)要求的言行予以提醒，對同事受到與事實不符的8A.4.1社會工作者應認同機構使命和發(fā)展目標，遵守機構規(guī)章制度，按照機構賦予的職責開展專業(yè)服A.4.2社會工作者應積極維護機構的形象和聲譽，在發(fā)表公開言論或進行公開活動時，應表明自己代A.5提升專業(yè)能力維護專業(yè)形象A.5.1社會工作者在提供專業(yè)服務時，應誠實、守信、盡責，積極維護專業(yè)形象。社會工作者應在自A.5.2社會工作者應不斷內化和踐行專業(yè)理念，持續(xù)充實專業(yè)知識和技能，提升專業(yè)能力，促進專業(yè)A.5.3社會工作者應繼承中華民族優(yōu)良傳統(tǒng)，借鑒國際社會工作發(fā)展優(yōu)秀成果，總結中國社會工作經(jīng)A.6勇?lián)鐣熑卧鲞M社會福祉A.6.1社會工作者應運用專業(yè)視角，發(fā)揮專業(yè)特長，參與相關政策法規(guī)的制定和完善，維護社會公平A.6.2社會工作者應正確鼓勵、引導社會大眾參與社A.6.3社會工作者應推廣專業(yè)服務，促進社會資源91社會工作者應保護服務對象及第三方利益相關者的生命。如服務對料中涉及第三方利益相關者的生命安全，社會工作者應將相關信息知2社會工作者應以平等的方式對待服務對象，同時注重服務對象的差3社會工作者應充分保障服務對象的自由和自主，調動服務對象在服動性，充分尊重服務對象的意見，鼓勵服務對象表達不同意見，注重4社會工作者應保護服務對象的利益不受侵害，減少或預防服務對象無法避免造成傷害的，應選擇對服務對象造成最小傷害的方案，或56社會工作者應合理處理服務對象在服務過程中透露和提供的個人信全存放和合理使用，不向任何其他人士和公眾透露或泄露服務對象的7社會工作者應坦誠對待服務對象，適當向服務對象呈現(xiàn)自我，以的效果。您可以隨時決定退出、暫?；蚪K止服務，但須提前通知并說□我已閱讀并了解以上內容，并同意接受服務?！跷椿椤跻鸦椤蹼x異□喪偶□其他□小學以下□小學-初中□高中及中?！醮髮！醣究萍耙陨稀踝岳怼醪糠肿岳怼醪涣私狻跎罘绞街委煟骸躏嬍场踹\動□戒煙□戒酒□情緒調節(jié)□其他□其他治療方式：病情控制情況：波動□預估預后情況：差□穩(wěn)定□一般□良好□良好□□了解□部分了解□完全不了解評估：（）；：；估□A.自殺（傷）或傷害他人傾向□B.有精神疾病史□C.無人照顧□D.虐待或暴力□E.災難或意外傷害□F.其他度□低□中□高務注：參考DB31/T1205-2020醫(yī)務社會工作基本服務規(guī)范（上海市）、MZ/T病患因貧困或其他因素，需協(xié)助其解□06拖欠醫(yī)療費用問題□01對于醫(yī)保相關規(guī)定不明或有□03對于長期護理險等相關規(guī)定□07對于基金會或協(xié)會等相關規(guī)□08其他因疾病或家庭關系引發(fā)家庭成員間關系緊□04家庭成員死亡或傷殘，家□06家屬對治療意見不一致人□01病人難以獨自出□07案主或家屬主動提出到轉介老人院、護理環(huán)境導致出院后安置困難□010需要特殊外出工□E個案疑似遭受家暴、虐待或□02疑似夫妻之間的家暴□F疾病或住院適應問題:病患或家屬無法面對與處理因疾病或住院而引發(fā)的調適問題，或對醫(yī)院軟硬件環(huán)境不能良好適應者□02因檢查或治療副作用造成的適應□06因疾病造成自我形象改變因疾病引起病患或家屬的情□011有自殺傾向或念頭□H醫(yī)患關系問題:病患或家屬出于某些原因,不能與醫(yī)護人員達成有效溝通,以致怨□02病患需要職業(yè)培□04其他干預目標干預計劃醫(yī)務社工簽名填寫日期：介入目標介入過程（概述）介入小結下次介入計劃與建議督導者意見4.社會工作者觀察、總結服務對象知道個案已結束并知道在有需要時注：參考MZ/T094—2017《社會工作方法個案工作》基本信息背景理論依據(jù)小組目標招募方法123…小組評估算123見署注：參考MZ/T095—2017《社會工作方法小組工作》基本信息過程記錄背景小組成員反饋小組分析工作反思單元跟進方法技巧、工作內容等方面做出哪些調整，在此處應予以簡短說明；如果是最后），督導意見簽名□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對□是（具體得到哪方面提升）□否□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對□是（具體得到哪方面提升）□否