超聲引導(dǎo)下盆腔疼痛的介入治療

超聲引導(dǎo)下盆腔(pénqiāng)疼痛介入治療

theUltrasound-guidedInterventionalproceduresforPelvicPain

共四十四頁概述盆腔疼痛病因復(fù)雜：泌尿系統(tǒng)，肛腸系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等，分為急性和慢性歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(xiéhuì)(EAU)為慢性盆腔疼痛建立了診療指南*盆腔疼痛常需要多學(xué)科聯(lián)合診治廣義的盆腔疼痛部位應(yīng)包括：骨盆，臍以下腹壁，下腰部以及臀部*The2013EAUguidelinesonchronicpelvicpain:ismanagementofchronicpelvicpainahabit,aphilosophy,orascience?10yearsofdevelopment,EurUrol.2013Sep;64(3):431-9共四十四頁盆腔(pénqiāng)痛的常見病因婦科系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病慢性盆腔炎盆腔充血綜合征盆腔粘連卵巢殘余綜合征盆腔臟器脫垂腸激惹綜合癥肛門及肛周疾病炎性腸病乳糜瀉

間質(zhì)性膀胱炎尿道綜合癥前列腺疾病陰部神經(jīng)痛扳機(jī)點(diǎn)神經(jīng)卡壓中樞病變脊柱側(cè)彎骨質(zhì)疏松腫瘤肌筋膜炎共四十四頁慢性(mànxìng)盆腔痛的分型和評(píng)估共四十四頁介入(jièrù)治療—核心技術(shù)神經(jīng)阻滯和骨骼肌肉系統(tǒng)注射可作為盆腔疼痛的診療方式之一，也是疼痛科治療盆腔疼痛的核心技術(shù)神經(jīng)及骨骼肌肉系統(tǒng)阻滯的影像(yǐnɡxiànɡ)引導(dǎo)技術(shù)日趨成熟，手段多樣超聲引導(dǎo)下的介入治療優(yōu)點(diǎn)：相對簡便易行；安全無輻射；避免損傷血管；可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線較長；肥胖患者成像差；低頻探頭分辨率低、成像差共四十四頁盆腔疼痛(téngtòng)的超聲引導(dǎo)技術(shù)邊界神經(jīng)阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)陰部(yīnbù)神經(jīng)阻滯奇神經(jīng)節(jié)阻滯骶髂關(guān)節(jié)注射梨狀肌注射...共四十四頁邊界(biānjiè)神經(jīng)（Bordernerves）髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)沿下腹與大腿之間走行，支配腹股溝區(qū)域的感覺，因此稱為邊界神經(jīng)下腹部手術(shù)（如：闌尾(lánwěi)、疝氣手術(shù)等）容易引起此處神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后會(huì)引起腹股溝區(qū)域疼痛，并可放射至陰囊（男性）或大陰唇（女性）以及大腿內(nèi)側(cè)部位，稱為邊界神經(jīng)綜合征共四十四頁髂腹下神經(jīng)(shénjīng)（Iliohypogastricnerve）起源：部分T12、L1前支腰大肌外緣向外下，在骼嵴上方進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行皮支分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚(pífū)，肌支支配腹壁肌共四十四頁髂腹股溝神經(jīng)(shénjīng)（Ilioinguinalnerve

）起源：L1神經(jīng)前支髂腹下神經(jīng)的下方，走行相同，略外側(cè)皮支自腹股溝管淺環(huán)外出，分布(fēnbù)于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌共四十四頁髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)(shénjīng)解剖共四十四頁生殖(shēngzhí)股神經(jīng)（Genitofemoralnerve）起源：L1，L2前支腰大肌內(nèi)穿行，后分為生殖(shēngzhí)支和股支。股支與股動(dòng)脈伴行穿過腹股溝韌帶，生殖(shēngzhí)支進(jìn)入腹股溝管股支支配大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚的感覺生殖支女性伴行子宮圓韌帶并支配大陰唇感覺男性伴行精索支配提睪肌及陰囊感覺共四十四頁生殖股神經(jīng)(shénjīng)解剖共四十四頁超聲探查(tànchá)A：探頭在髂前上棘后上方(shànɡfānɡ)，可探查髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)的短軸切面B：探頭在髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈長軸位置，可探查生殖股神經(jīng)生殖支短軸切面共四十四頁髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)(shénjīng)共四十四頁生殖(shēngzhí)股神經(jīng)a：髂外動(dòng)脈（EIA）移行為股動(dòng)脈處，其上方橢圓形結(jié)構(gòu)為腹股溝管，該圖為男性，其中(qízhōng)有精索，生殖股神經(jīng)及血管等通過，生殖股神經(jīng)可在精索內(nèi)伴行b：彩色多普勒顯示精索內(nèi)血管c：女性患者，腹股溝管中為子宮圓韌帶通過共四十四頁陰部(yīnbù)神經(jīng)由骶2-4神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維構(gòu)成分支(fēnzhī)：直腸下神經(jīng)，會(huì)陰神經(jīng)，陰莖（蒂）背神經(jīng)16共四十四頁陰部(yīnbù)神經(jīng)痛(PudendalNeuralgia)陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛可發(fā)生在整個(gè)陰部神經(jīng)支配區(qū)域或其某一分支的支配區(qū)域，單側(cè)多見伴隨癥狀：直腸肛門異物感、墜脹感，尿頻尿急以及性功能障礙等發(fā)病機(jī)制：陰部神經(jīng)卡壓或受損17*WaseemKhoder,MD,DouglassHale,MD,.PudendalNeuralgia.ObstetGynecolClinNAm41(2014)443–452共四十四頁解剖(jiěpōu)基礎(chǔ)

超聲下陰部神經(jīng)(shénjīng)的辨識(shí)的解剖基礎(chǔ)“一根血管，兩根韌帶”18共四十四頁

陰部管是陰部神經(jīng)(shénjīng)卡壓最常見的部位19解剖(jiěpōu)基礎(chǔ)

共四十四頁骶結(jié)節(jié)韌帶(rèndài)下陰部神經(jīng)超聲影像20共四十四頁坐骨(zuògǔ)棘水平陰部神經(jīng)超聲影像21共四十四頁梨狀肌水平(shuǐpíng)陰部神經(jīng)超聲影像22共四十四頁奇神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)奇神經(jīng)節(jié)：又稱為尾神經(jīng)節(jié)、Impar神經(jīng)節(jié)或Walther神經(jīng)節(jié)，為兩側(cè)的交感鏈的終端結(jié)合點(diǎn)奇神經(jīng)節(jié)提供盆腔及生殖器官的交感神經(jīng)，支配會(huì)陰、直腸末端、肛門、陰囊或陰道尾側(cè)1/3的痛覺位置：多位于骶尾聯(lián)合部前方，存在變異是影響療效(liáoxiào)的重要原因共四十四頁奇神經(jīng)節(jié)解剖(jiěpōu)共四十四頁超聲下骶尾關(guān)節(jié)(guānjié)共四十四頁臨床(línchuánɡ)體會(huì)

奇神經(jīng)節(jié)阻滯常采用CT或X線引導(dǎo)，注射造影劑確定針尖的位置以及觀察阻滯的范圍，可避免穿刺針進(jìn)入直腸超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯采用平面外進(jìn)針，不易確定針尖位置，應(yīng)當(dāng)慎重選擇，可采用注射空氣的方法來確定進(jìn)針深度對于(duìyú)免疫功能低下，盆腔部位放療后患者不建議超聲引導(dǎo)治療共四十四頁骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)骶髂關(guān)節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀面相對而構(gòu)成，屬滑膜關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)炎往往不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，而是由其他疾病引起，如：強(qiáng)直性脊柱炎是引起臀部及下肢疼痛的常見(chánɡjiàn)原因共四十四頁骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)前后面觀骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)解剖共四十四頁骶髂關(guān)節(jié)截面(jiémiàn)（髂后上棘水平）骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)解剖共四十四頁X-ray示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)硬化骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)炎疼痛范圍

體格檢查和輔助(fǔzhù)檢查共四十四頁超聲探查(tànchá)共四十四頁骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)注射（SacroiliacJointInjection）共四十四頁骶髂關(guān)節(jié)致密，穿刺針難以(nányǐ)進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，往往只能在關(guān)節(jié)周圍注射骶髂關(guān)節(jié)下緣，穿刺時(shí)無髂棘的阻擋，此處可以嘗試進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射壓力高X線引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射較超聲有優(yōu)勢臨床(línchuánɡ)體會(huì)共四十四頁梨狀肌綜合征（PiriformisSyndrome）梨狀?。浩鹩诘?、3、4骶椎前面止于股骨大轉(zhuǎn)子后面功能：站立位外旋，臥位內(nèi)收坐骨神經(jīng)多（80%）位于下方梨狀肌綜合征臀部(túnbù)疼痛；伴下肢放射痛；直腿抬高陽性會(huì)陰區(qū)感覺異常共四十四頁梨狀肌綜合征共四十四頁超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)共四十四頁病例(bìnglì)一66歲男性，無明顯誘因出現(xiàn)陰莖疼痛10余年近半年疼痛加重，呈持續(xù)性刺痛，無放射痛，伴勃起功能障礙，排便不加重疼痛，嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)VAS評(píng)分7-8分，影響睡眠否認(rèn)“冶游史”，否認(rèn)“高血壓”及“糖尿病”病史自行口服鎮(zhèn)痛藥物無效，具體不詳門診給予“曲馬多”及“加巴噴丁”治療后效果不佳共四十四頁超聲引導(dǎo)下行診斷(zhěnduàn)性陰部神經(jīng)阻滯，陰莖疼痛完全消失，但同時(shí)伴陰莖麻木，自訴可耐受超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻：左側(cè)55℃120s；右側(cè)55℃120s治療后1月隨訪：VAS評(píng)分顯著下降（1-2分），已自行停用“加巴噴丁”、“曲馬多”及“黛力新”共四十四頁病例(bìnglì)二60歲男性，因直腸癌復(fù)發(fā)，行“姑息性近端造口”術(shù)后肛門疼痛9月余，疼痛為持續(xù)性墜脹痛，時(shí)伴針刺樣痛，坐位加重(jiāzhòng)，VAS評(píng)分6-7分體查：肛門周圍觸痛，不能耐受指檢，有乳白色分泌物流出，肛門未見紅腫口服“泰勒寧”效果可，但不能耐受副作用共四十四頁超聲引導(dǎo)下診斷性陰部(yīnbù)神經(jīng)阻滯：雙側(cè)坐骨棘水平0.25%羅哌卡因各5ml，患者自訴疼痛明顯緩解超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻治療：75℃，120s術(shù)后患者疼痛消失，但出現(xiàn)肛門收縮無力，陰莖麻木，可耐受共四十四頁病例(bìnglì)三70歲女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影響行走體查：梨狀肌壓痛（+），直腿抬高（+），4字征（+）初步(chūbù)診斷：梨狀肌綜合征超聲引導(dǎo)下給予梨狀肌下阻滯，患者自訴能好轉(zhuǎn)2-3天，后疼痛仍表現(xiàn)如前，又行骶管阻滯一次，效果不佳查腰骶椎MR：示右側(cè)骨盆處占位，壓迫梨狀肌轉(zhuǎn)診婦產(chǎn)科共四十四頁總結(jié)盆腔疼痛的病因復(fù)雜，應(yīng)首先排除臟器性疾病，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合診治模式目前盆腔疼痛的超聲引用仍比較局限，對于盆底組織結(jié)構(gòu)的探查，腔內(nèi)超聲探頭更具優(yōu)勢超聲引導(dǎo)存在(cúnzài)諸多缺陷，但熟練應(yīng)用超聲，以及與X線結(jié)合使用，增加穿刺的準(zhǔn)確性，減少損傷及患者和從業(yè)人員的X線暴露共四十四頁共四十四頁