機械通氣參數(shù)的設置和調(diào)整

機械通氣參數(shù)的設置和調(diào)整北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科聶立功通氣機常規(guī)參數(shù)的設置（1）潮氣量：需要考慮的因素有病人身材、基礎(chǔ)潮氣量水平、肺順應性、氣道阻力、通氣機死腔、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。通氣頻率：一般成人12~20次/分鐘，老年人、急性或慢性限制性肺疾病患者可達20~25次/分鐘通氣機常規(guī)參數(shù)的設置（2）吸氣流速：只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，成人40~100升/分鐘，平均60升/分鐘。吸氣時間（吸呼比）：一般為1：1.5~2。觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)，理想的壓力觸發(fā)的延遲時間是110~120毫秒，流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平，1~3升/分鐘，目前主要應用于嬰幼兒。通氣機常規(guī)參數(shù)的設置（3）吸氧濃度：設法維持SaO2>90%。呼氣末正壓（PEEP）：可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；使萎陷的肺泡復張；對容量和血管外肺水產(chǎn)生有利影響；改善通氣血流比；增加肺順應性，減少呼吸功。通氣機常規(guī)參數(shù)的設置（4）通氣模式：常用通氣模式有控制通氣、輔助控制通氣、間歇指令通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣（見后表）。濕化器：設置于使輸入氣體的溫度達33±2C。報警：各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（1）通氣方式定義特點缺點輔助通氣（AV）靠病人觸發(fā)呼吸機以預設條件提供通氣輔助自主呼吸易于呼吸機同步需仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度控制通氣（CV）完全由呼吸機來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼比恰當應用可最大程度減少或完全替代病人的呼吸功易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與呼吸機不同步，長期應用易致呼吸肌萎縮通氣方式定義特點缺點輔助-控制通氣（A-CV）結(jié)合AV和CV的特點，通氣靠病人觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用當吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時，呼吸機以備用頻率取代，可保證每次通氣的容量（或壓力）如輔助頻率過快，可致通氣過度和發(fā)生內(nèi)源性PEEP連續(xù)氣道正壓（CPAP）自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，改善通氣血流比及氧合對心血管有抑制作用，沒有提供通氣輔助功通氣方式定義特點缺點間歇指令通氣（MIV）和同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機按照指令間歇對病人提供正壓通氣，間歇期間病人行自主呼吸避免呼堿，降低平均氣道壓，避免呼吸肌萎縮和對呼吸機的依賴，利于撤機自主呼吸時需克服呼吸機回路阻力。頻率設置過慢可致疲勞指令每分鐘氣量通氣（MMV）呼吸機以預設的每分通氣量送氣，有自主呼吸時僅補充不足的通氣量保證病人每分鐘通氣量不低于預設水平呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足通氣方式定義特點缺點壓力支持通氣（PSV）吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道壓力以克服阻力和擴張肺減少呼吸肌用力，增加潮氣量，人-機協(xié)調(diào)好，防止呼吸肌萎縮壓力支持水平需恰當，中樞受抑制者不宜應用壓力支持通氣加間歇指令通氣（PSV+SIMV）PSV和SIMV兩種模式聯(lián)合應用有PSV的特點，也能保證最少的通氣頻率在SIMV和PSV間呼吸協(xié)調(diào)較差，應用不當時可出現(xiàn)呼堿通氣方式定義特點缺點反比通氣（IRV）吸氣時間大于呼氣時間增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需求與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，對心血管有抑制作用氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預設的周期性的PEEP釋放來提供部分通氣支持降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量和每分通氣量高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD病人，可能導致肺過度擴張通氣方式定義特點缺點壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)以壓力切換通氣，呼吸機連續(xù)測定順應性，自動調(diào)整壓力切換水平以保證潮氣量保證較恒定的潮氣量，為減速波形，有利于減低氣道峰壓，減少吸氣阻力預設壓力切換水平不能太低，否則達不到預設潮氣量容量支持通氣（VCV）為PRVCV和PSV的結(jié)合，呼吸機隨順應性和氣道阻力的變化自動調(diào)整PSV水平以保證潮氣量具有PSV的特點并保證潮氣量恒定，呼吸暫停超過20秒自動轉(zhuǎn)換為PRVCV如預設壓力水平過低，不能達到預設潮氣量通氣方式定義特點缺點自動轉(zhuǎn)換模式（Auto-mode）有能力觸發(fā)時以支持模式通氣，否則自動轉(zhuǎn)換成控制通氣能適應病人的自主呼吸，盡早盡多應用部分通氣支持，有利于防止呼吸肌萎縮預設壓力過低時不能保證潮氣量雙相氣道正壓（BIPAP）自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道正壓利用高-低壓力水平的定時切換所產(chǎn)生的FRC改變，增加呼出氣量，提供通氣輔助，保留自主呼吸病人需有較穩(wěn)定的自主呼吸，提供的機械輔助功較低通氣方式定義特點缺點容量保障壓力支持通氣(VAPSV)為容量輔助通氣和PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當PSV不能達到預設潮氣量時,VAV補充不足部分具有PSV和VAV的共同特點，保證潮氣量恒定并降低病人的通氣負荷和呼吸驅(qū)動，改善人-機協(xié)調(diào)性臨床應用病例不多，有待更多研究成比例通氣(PAV)吸氣時提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備為時不長，尚需進一步研究I型呼衰時通氣模式的選擇疾病通氣策略范圍廣泛的肺不張A-CV（大潮氣量、嘆氣、高吸氣流速和PEEP）輕病人用PSV，IMV局限性肺泡疾病CVorA-CV用高吸氣流速和減速波形肺栓塞A-CV用高吸氣流速，對較輕者用PSV非心源性肺水腫（包括ARDS）PCVorA-CV加PEEP，壓力控制反比通氣（PC-IRV），HFV心源性肺水腫CVorA-CV加PEEP注：A-CV=輔助-控制通氣；IMV=間歇指令通氣；CV=控制通氣；PCV=壓力控制通氣；HFV=高頻通氣；PSV=壓力支持通氣II型呼衰時通氣模式的選擇疾病通氣策略急性神經(jīng)肌肉疾病CV(大潮氣量、嘆氣、高吸氣流速)，輕者可用部分通氣支持，如A-CV,IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV(小潮氣量)，可用IMV或PSV代替，呼堿可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV（可用高吸氣流速），控制性低通氣，PSV注：A-CV=輔助-控制通氣；IMV=間歇指令通氣；CV=控制通氣；PCV=壓力控制通氣；HFV=高頻通氣；PSV=壓力支持通氣呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整為達到并維持PaO2目標值的呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)增加吸入氧濃度加用適當?shù)腜EEP延長吸氣時間降低氧耗和增加氧輸送機械通氣時影響PaO2的因素肺疾病：分泌物潴留、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴張劑（如硝普鈉）氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度糾正嚴重低氧血癥的措施目標值FiO2<0.6,PaO2>60mmHg,SaO2>90%措施1.增加FiO2，使PaO2和SaO2達目標值后，再逐漸降低FiO22.加用PEEP，一般ARDS8-12cmH2O，非ARDS3-5cmH2O3.延長吸氣時間，甚至可用反比通氣4.增加潮氣量5.降低氧耗6.增加氧輸送量為維持恰當PaCO2和pH目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整最直接的方法是調(diào)整通氣量，可以在潮氣量不變的情況下，通過