急性非靜脈曲張上消化道出血

1、 一、定 義 急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute Non-Variceal Upper GastroIntestinal Bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。 非靜脈曲張性出血（圖例1） (胃巨大潰瘍并出血胃巨大潰瘍并出血) 非靜脈曲張性出血（圖例2） （胃底體交界處（胃底體交界處Dieulafoy Dieulafoy 潰瘍并出血）潰瘍并出血） 非靜脈曲張性出血（圖例3） （胃內(nèi)異物所致出血）（胃內(nèi)異物所致出血） 非靜脈曲張性出血（圖例4） (食管癌并出血食管癌并出血) 非靜

2、脈曲張性出血（圖例5） (胃癌并出血胃癌并出血) 靜脈曲張性并出血（對照） （食管靜脈曲張并出血） 二、發(fā)病率與病死率發(fā)病率:5015010萬/年病死率:610 三、ANVUGIB的診斷 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGlB診斷可確定。下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞人食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便

3、。少數(shù)患者有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。 內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶? 內(nèi)鏡治療所致ANVUGIB內(nèi)鏡治療所致的ANVUGIB已成為消化科較常見到的ANVUGIB ，特別是內(nèi)鏡治療開展較多的醫(yī)院。 內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查 仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造

4、影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描 (用99m锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，但此檢查特異性差。對慢性隱性出血或少量嘔血者，可考慮作小腸鏡檢查。對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。 四、ANVUGIB的定性診斷 對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在盲視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷 失血量的判斷 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便

5、量判斷出血量。應(yīng)根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多少，對出血量判斷通常分為： 1、大量出血：急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者； 2、一般出血：量在1000m1以上或血容量減少 20以上；顯性出血：嘔血或黑便，不伴 循環(huán)衰竭； 3、隱性出血：糞隱血試驗陽性；臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量。 活動性出血的判斷 判斷出血有無停止，對于決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量30mlh，提示出血已停止。預(yù)后的評估： 病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度，年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患

6、、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高。有肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。 Rockall評分系統(tǒng)分級Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危、?；虻臀Ｈ巳?，積分5者為高危，34分為中危，02分為低危：如出血患者，70歲，收縮壓為55 mmHg，心率為110次分，胃鏡下可見巨大潰瘍，活檢示胃腺癌，附血凝塊，無伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡(2)+心動過速(1)+無伴發(fā)病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)二7 分，為高?；颊?。 五、ANVUGIB的治療 ()出血征象的監(jiān)測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋

7、白、血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后可能真實反映出血嚴(yán)重程度。建議對活動性出血，或重度ANVUGIB患者插入胃管以觀察出血停止與否。監(jiān)測: 意識狀態(tài)、脈搏 (注意排除服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響)、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。 (二)液體復(fù)蘇 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血循環(huán)量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺

8、水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。 液體的種類利輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理熱水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品，急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入510葡萄糖液或平衡液等體液。失血量較大(如減少20血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴容劑，必要時可輸血，緊急時輸液輸血同時進(jìn)行。輸血指征為：(1)收縮壓 90 mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度，30 mmHg，(2)蛋白120次分)。血管活性藥物：在補足液體的前提下，但血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。(三)止血措施內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確

9、切，應(yīng)作為首選，可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光和套扎等治療。抑酸藥物： 選擇性血管造影及栓塞治療： 手術(shù)治療： 六、原發(fā)病的治療 潰瘍合并動脈出血 動脈性出血 涌 血 滴 血 出血灶血凝塊形成 滲 血ANVUGIB的內(nèi)鏡下表現(xiàn) 出血方式 出血量 血液顏色 ANVUGIB的常見原因 胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血 十二指腸潰瘍并出血 十二指腸潰瘍假瘤樣血管顯露十二指腸潰瘍假瘤樣血管顯露 出血性潰瘍上覆蓋血痂出血性潰瘍上覆蓋血痂 食管癌并出血食管癌并出血 胃平滑肌瘤并出血胃平滑肌瘤并出血 胃癌并出血胃癌并出血 Dieulafoy Dieu

10、lafoy 潰瘍（胃底體交界處）潰瘍（胃底體交界處） Dieulafoy Dieulafoy潰瘍并出血（套扎止血成功）潰瘍并出血（套扎止血成功） Mallory-Weiss 綜合征 特殊或少見原因所致GIB 脾動脈分支動脈瘤脾動脈分支動脈瘤-胃潰瘍瘺胃潰瘍瘺 賁門失弛緩癥擴張治療所致出血賁門失弛緩癥擴張治療所致出血 十二指腸狹窄擴張治療所致出血十二指腸狹窄擴張治療所致出血 套扎吸引不成功所致出血套扎吸引不成功所致出血 外科手術(shù)應(yīng)用吻合器應(yīng)用后所致出血外科手術(shù)應(yīng)用吻合器應(yīng)用后所致出血 食管內(nèi)異物所致出血食管內(nèi)異物所致出血 胃內(nèi)異物所致出血胃內(nèi)異物所致出血 胃內(nèi)異物所致出血胃內(nèi)異物所致出血 經(jīng)皮胃

11、造瘺經(jīng)皮胃造瘺( (PEG)PEG)出血出血 EST EST所致出血所致出血 食管支架放置后并發(fā)出血食管支架放置后并發(fā)出血哪些上消化道出血需要內(nèi)鏡止血？哪些上消化道出血需要內(nèi)鏡止血？活動性出血： 噴血 滲血血管顯露新鮮血凝塊： ANVUGIBANVUGIB的內(nèi)鏡治療的內(nèi)鏡治療 Dieulafoy Dieulafoy潰瘍并出血（鈦夾止血）潰瘍并出血（鈦夾止血） 經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（DieulafoyDieulafoy出血）出血） 經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（DieulafoyDieulafoy出血）出血） 經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（DieulafoyDieulafoy出血）出血）經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血） 經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（胃竇部出血）經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾止血（胃竇部出血） 經(jīng)內(nèi)鏡APC止血 經(jīng)內(nèi)鏡APC止血 經(jīng)內(nèi)鏡APC止血 經(jīng)內(nèi)鏡APC止血 經(jīng)內(nèi)鏡電凝止血 電凝止血電凝止血 電凝止血電凝止血 經(jīng)內(nèi)鏡套扎止血 Deulafoy出血套扎止血 十二指腸球降交界處出血套扎止血 十二指腸球降交界處出血套扎止血 吻合口潰瘍出血 經(jīng)內(nèi)鏡注射止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射止血注射止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射止血注射止血 經(jīng)內(nèi)鏡