2019版：中國(guó)糖尿病足防治指南（全文版）（Ⅱ）

2019版：中國(guó)糖尿病足防治指南（全文版）（口）

糖尿病下肢血管病變

糖尿病下肢血管病變包括下肢動(dòng)脈病變（LEAD）和慢性下肢靜脈病變。

LEAD是全身動(dòng)脈病變的局部表現(xiàn)，也是外周動(dòng)脈病變的一個(gè)組成部分。

糖尿病患者LEAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，是糖尿病足最重要的發(fā)病機(jī)制之

-o同時(shí)，糖尿病性LEAD具有其自身特點(diǎn)，除了病理與解剖特點(diǎn)之外，

還由于大多合并糖尿病神經(jīng)病變，使得LEAD的癥狀更加隱匿和不典型。

預(yù)防、控制和治療糖尿病性LEAD,是糖尿病足防控的重要環(huán)節(jié)。

慢性下肢靜脈病變是指靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)任何形態(tài)學(xué)和功能異常的一組綜

合癥候群，同樣可導(dǎo)致下肢不適癥狀、下肢與足部的皮膚潰瘍。對(duì)糖尿病

患者進(jìn)行慢性下肢靜脈病變篩查有助于早期診斷、干預(yù)，盡可能降低DFU

的發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生潰瘍的患者，進(jìn)行慢性下肢靜脈病變篩查有助于制

定個(gè)體化的治療策略，從而有助于提高療效，降低致殘和死亡率。

一、LEAD

（-）流行病學(xué)特征

LEAD是2型糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病性LEAD有其獨(dú)

特的特點(diǎn)，病變廣泛，不僅有大動(dòng)脈、中動(dòng)脈，更多涉及膝下中、小動(dòng)脈,

主要表現(xiàn)為血管中膜鈣化、節(jié)段性狹窄或閉塞，是導(dǎo)致糖尿病患者足潰瘍

發(fā)生、致殘及致死的主要原因之一。EURODIALE研究結(jié)果顯示，47.5%

的糖尿病足患者存在LEAD,合并LEAD者潰瘍愈合率明顯低于無(wú)LEAD

者，且合并感染時(shí)是潰瘍不愈合和大截肢的預(yù)測(cè)因素［140］。據(jù)我國(guó)2004

年和2012年兩次糖尿病足調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病足合并LEAD者分別為

和,表明糖尿病合并是發(fā)生的重要病因之一

62.9%59%LEADDFU[10]o

糖尿病合并LEAD以膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈血管的狹窄或閉塞為主。China

DIA-LEAD研究顯示我國(guó)50歲以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率為

,其中既往診斷,新診斷為漏診率為

21.2%10.6%11.8%,55.7%[37]O

從某種角度來(lái)看，糖尿病合并LEAD仍然是被臨床醫(yī)護(hù)人員忽略的一個(gè)并

發(fā)癥[141]。

要點(diǎn)提示

篩查下肢動(dòng)脈病變（LEAD）的高危因素，糾正不良生活方式，如戒煙、

限酒、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，可以預(yù)防LEAD的發(fā)生和延緩病情的

進(jìn)展（推薦，A級(jí)）

?

指導(dǎo)LEAD患者積極開(kāi)展步行運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以增加步行距離，改善下肢運(yùn)

動(dòng)功能，且不增加不良事件的發(fā)生（推薦，A級(jí)）

所有確診的LEAD患者，包括無(wú)癥狀的踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,

ABI）異?；颊撸紤?yīng)該接受抗血小板治療（推薦，A級(jí)）

輕至中度的LEAD患者，內(nèi)科擴(kuò)血管治療可延緩病變進(jìn)展，改善臨床癥狀,

提高生活質(zhì)量（推薦，A級(jí)）

嚴(yán)重肢體缺血，內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)血管外科行血管重建治療（推

薦，A級(jí)）

*

?

所有DFU懷疑缺血存在時(shí)應(yīng)盡早完成血管評(píng)估并盡快完成血管重建手術(shù),

從而顯著減少大截肢手術(shù)的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量（推薦，A級(jí)）

*

?

血管重建手術(shù)的兩種術(shù)式（血管腔內(nèi)治療與血管旁路手術(shù)）療效相當(dāng)。腔

內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是

缺血性足潰瘍首選的治療方法（推薦，A級(jí)）

潰瘍區(qū)域的直接血運(yùn)重建與間接血運(yùn)重建對(duì)足潰瘍愈合率療效基本相當(dāng)，

但直接血運(yùn)重建能縮短愈合時(shí)間（可推薦，C級(jí)）

糖尿病患者慢性下肢靜脈疾病患病率高，應(yīng)該早期篩查并早期干預(yù)；多普

勒超聲是無(wú)創(chuàng)靜脈檢測(cè)法診斷慢性下肢靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)（推薦，A級(jí)）

加壓治療是治療慢性下肢靜脈疾病的基礎(chǔ)（推薦，A級(jí)）；藥物如微?；?/p>

黃酮類(lèi)（推薦，A級(jí)）、舒洛地特（推薦，A級(jí)）、羥苯磺酸鈣（推薦，

B級(jí)）、邁之靈（推薦，B級(jí)）、己酮可可堿（可推薦，B級(jí)）、他汀類(lèi)

藥物（可推薦，C級(jí)）、前列腺素類(lèi)似物（可推薦，C級(jí)）以及細(xì)胞因子

（可推薦，C級(jí)）治療慢性下肢靜脈疾病，可取得較好的療效

加壓治療和藥物治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估深靜脈暢通情況，并建議

轉(zhuǎn)血管外科進(jìn)行手術(shù)治療（推薦，A級(jí)）

?

從我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，糖尿病患者LEAD患病率高，這與年

齡較大、高血壓、血脂異常以及吸煙等多個(gè)危險(xiǎn)因素簇集、風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

但糖尿病患者LEAD的診斷率和治療率較低，達(dá)到指南推薦的血糖、血壓

和血脂控制目標(biāo)的患者僅占55.0%、28.2%和42.5%［3刀。LEAD患者主

要死亡原因是心血管事件在確診1年后心血管事件的發(fā)生率高達(dá)21.1%,

這與已經(jīng)發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)［142］。與糖尿病神經(jīng)病

變導(dǎo)致的足潰瘍比較，LEAD導(dǎo)致的足潰瘍復(fù)發(fā)率高，截肢率增加一倍，

因此對(duì)LEAD早期診斷和干預(yù)十分重要［143］。

(二)LEAD的臨床表現(xiàn)

早期無(wú)明顯癥狀，隨著病變進(jìn)展，患者可有下肢間歇性跛行癥狀，進(jìn)

一步進(jìn)展為靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽。下肢可表現(xiàn)為皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎

縮，皮膚干燥、彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失

［53］。

(三)LEAD的評(píng)估與診斷

篩查人群：對(duì)于50歲以上的糖尿病患者,不管伴或不伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危

險(xiǎn)因素均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查以進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)糖尿病伴有LEAD

發(fā)病危險(xiǎn)因素(如高齡、合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙)

時(shí)，應(yīng)該每年至少篩查一次。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其

年齡，均應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估［22］。

1.危險(xiǎn)因素評(píng)估

(1)年齡：年齡是糖尿病性LEAD的重要危險(xiǎn)因素，尤其是50歲以

上的糖尿病患者。隨著年齡的增加，糖尿病患者LEAD的發(fā)生率逐漸增加。

年齡每增加10歲，LEAD風(fēng)險(xiǎn)增加1.64倍［144］。

(2)高血壓：糖尿病與高血壓的并存會(huì)加速糖尿病合并LEAD的發(fā)生

與發(fā)展。高血壓病程每增加1年，LEAD的風(fēng)險(xiǎn)就升高1.02倍，收縮壓每

增加10mmHg,LEAD的患病率增加1.19倍尤其是當(dāng)SBP>180mmHg

時(shí)，ABI異常率明顯增加［145］。

(3)合并心腦血管疾病：糖尿病性LEAD的病理生理特點(diǎn)與心腦血管

疾病類(lèi)似，約30%的腦血管疾病患者同時(shí)合并LEAD，約25%的缺血性心

臟病患者同時(shí)合并LEAD［143］；心腦血管疾病的發(fā)生與低ABI密切相關(guān)

□46］。

(4)血脂異常：血脂異常與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切?？偰懝檀?/p>

水平，尤其是低密度脂蛋白膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化形成中具有關(guān)鍵作用。

總膽固醇每增加發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)增加

0.56mmol/L,LEAD10%［147］o

(5)吸煙：吸煙是導(dǎo)致LEAD發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。煙草

的使用量和持續(xù)時(shí)間與LEAD的發(fā)生、發(fā)展有直接關(guān)系，吸煙者較非吸煙

者LEAD風(fēng)險(xiǎn)增力口1.69倍［143］。

(6)既往有足壞疽病史：既往足壞疽史常伴有不同程度的下肢遠(yuǎn)端神

經(jīng)異常及LEAD,會(huì)明顯增加糖尿病LEAD的發(fā)病概率［148］。

2.篩查方法

(1)動(dòng)脈觸診：系統(tǒng)全面的體格檢查對(duì)于篩查無(wú)癥狀性LEAD患者極

其重要。全面的踝部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診及股動(dòng)脈雜音聽(tīng)診檢查，對(duì)于診斷或排

除LEAD的準(zhǔn)確性高達(dá)93.8%；若雙下肢踝部動(dòng)脈搏動(dòng)正常以及聽(tīng)診未發(fā)

現(xiàn)股動(dòng)脈雜音，則排除LEAD的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)98.3%和

如果患者無(wú)下肢缺血癥狀、無(wú)陽(yáng)性體征、動(dòng)脈搏動(dòng)正常則可

94.9%［53］O

排除LEAD，但如果有某一項(xiàng)可疑或患者要求進(jìn)一步檢查，均應(yīng)進(jìn)行ABI

及彩超檢查。

(2)ABI和趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI):ABI是指踝部動(dòng)

脈收縮壓與同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的比值，TBI是指足趾動(dòng)脈收縮壓與同側(cè)肱

動(dòng)脈收縮壓的比值。ABI與TBI是評(píng)估下肢缺血程度的常用指標(biāo)，具有價(jià)

廉、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，因此常用于LEAD篩查。ABI

正常參考值定義為1.00-1.30,0.91-0.99為臨界狀態(tài),ABI＞1.30通常

提示動(dòng)脈鈣化，ABI＜0.90可診斷LEAD[22]OABI介于0.71~0.90,為

輕度動(dòng)脈病變；ABI介于0.41~0.70,為中度動(dòng)脈病變，ABI＜0.40為重

度動(dòng)脈病變。

若臨床上高度懷疑LEAD而靜息ABI不能得出結(jié)論，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)

動(dòng)后ABI檢查。具體方法：先測(cè)定靜息狀態(tài)下的ABI,然后患者以每小時(shí)

3.5km速度在坡度12度的平板檢測(cè)儀行走，老年或無(wú)條件的患者則采用

6min步行試驗(yàn)，步行速度為每小時(shí)約3.2km,當(dāng)患者出現(xiàn)間歇性跛行癥

狀步行6min時(shí)再次測(cè)定ABI,運(yùn)動(dòng)后ABI較運(yùn)動(dòng)前降低15%~20%時(shí)考

慮診斷LEADOABI＞1.30時(shí),則ABI結(jié)果不可靠,此時(shí)應(yīng)行TBI檢查，

或行下肢動(dòng)脈彩超檢查，以明確LEAD診斷。因糖尿病患者常伴有動(dòng)脈鈣

化，即脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈雖已狹窄、肢體供血已減少，但踝動(dòng)脈壓或

ABI并不低，則出現(xiàn)"假性高壓二因此，ABI雖然是作為診斷LEAD的最

為簡(jiǎn)便的方法，但仍需要結(jié)合動(dòng)脈彩超檢查以明確LEAD診斷[53]。

(3)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：經(jīng)皮氧分壓作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)下肢動(dòng)脈缺血的

方法，在糖尿病下肢血管病變程度、療效判斷中具有一定的臨床意義。根

據(jù)經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)結(jié)果將雙下肢血管情況分為2級(jí)，1級(jí)：經(jīng)皮氧分壓＞40

mmHg提示血管正常；2級(jí)：經(jīng)皮氧分壓＜40mmHg提示血管缺血病變

[149]。經(jīng)皮氧分壓＜34mmHg的糖尿病足患者，有9.7%需要行截肢術(shù),

經(jīng)皮氧分壓＞40mmHg只有3%需要截肢,經(jīng)皮氧分壓＜20mmHg選擇

在肢體近端進(jìn)行截肢，經(jīng)皮氧分壓＞20mmHg可在遠(yuǎn)端截肢，其敏感性

為88.2%,特異性84.6%[150]o

(4)血管超聲：超聲檢查對(duì)糖尿病LEAD的診斷具有重要意義。因其

具有簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，所以易為患者接受。彩超可以觀

察動(dòng)脈血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、管腔狹窄或閉塞情況，同時(shí)還

能顯示動(dòng)脈血流充盈情況及血流速度。當(dāng)彩超提示管腔狹窄、彩色血流明

顯充盈缺損或動(dòng)脈已閉塞時(shí)，則可診斷LEAD［151］。但彩超檢查空間分辨

率較差，傾向于高估血管的狹窄程度，不能對(duì)糖尿病下肢血管的整體結(jié)構(gòu)

及血供進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(5)影像學(xué)檢查：①數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digitalsubtraction

angiography,DSA):DSA是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，也是了解血管閉

塞部位、程度及范圍不可缺少的檢查手段，在下肢血管病變的診斷中一直

占據(jù)主導(dǎo)地位［152］。DSA不僅能明確下肢血管病變的部位及嚴(yán)重程度，

還能為介入手術(shù)操作提供指導(dǎo)。②計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影(computed

tomographyarteriography,CTA):CTA是診斷LEAD常用的無(wú)創(chuàng)性

檢查，可以為L(zhǎng)EAD的診斷、治療提供可靠依據(jù)。CTA圖像可以清晰地顯

示斑塊的分布、形態(tài)及血管的狹窄程度，在臨床上應(yīng)用廣泛。③磁共振動(dòng)

脈造影(magneticresonanceangiography,MRA):MRA也是LEAD

常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方法。因?yàn)榇嬖谕牧鳎琈RA會(huì)高估血管狹窄的程度

［153］。體內(nèi)有起搏器、除顫器等鐵磁性金屬植入物患者不適合行MRA。

3.糖尿病合并LEAD的診斷

診斷依據(jù)：①符合糖尿病診斷；②下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；

③如果患者靜息ABI<0.90,無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷

LEAD:④運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI20.90的患者，如踏車(chē)平板試驗(yàn)

后ABI下降15%?20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄，應(yīng)該診斷LEAD;⑤

患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動(dòng)脈有狹窄或閉塞病變；

⑥如果患者靜息ABI＜0.40或踝動(dòng)脈壓＜50mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30

mmHg,應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。

LEAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行Fontaine's分期［154］,見(jiàn)表2。

*2卜膚功狀粥擇硬化性翕叟的F—m，0分期

753!*丁優(yōu)

-i-

聯(lián)皮鯽?性及什

01.中利0度阿依愫K行

B性?兒脩

R，■性酒鑄會(huì)環(huán)電

表2

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的Fontaine,s分期

（四）糖尿病合并LEAD的治療

糖尿病合并LEAD的治療目的包括：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)

展、預(yù)防心血管事件發(fā)生、預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽、預(yù)防截肢或

降低截肢平面、改善間歇性跛行患者的下肢功能狀態(tài)［53］。因此，糖尿病

性LEAD的規(guī)范化管理包括3個(gè)部分［53］:即一級(jí)預(yù)防——防止或延緩

LEAD的發(fā)生;二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防一

—血運(yùn)重建，減少截肢和心血管事件發(fā)生。糖尿病合并LEAD三級(jí)預(yù)防的

基礎(chǔ)包括糾正不良生活方式，如戒煙、控制體重和嚴(yán)格控制血糖、血壓、

血脂。治療應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、血管病變的嚴(yán)重程度評(píng)估后進(jìn)行綜合干預(yù)，

仍不能改善癥狀和潰瘍愈合時(shí)給予血管重建。

1.加強(qiáng)糖尿病患者教育

加強(qiáng)患者教育可以預(yù)防LEAD發(fā)生；對(duì)于LEAD患者，可以改善患者

的下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善患者的身體狀況［155］;止匕外，心理干預(yù)可以改善

LEAD患者的步行行為，增加無(wú)痛性行走距離，提高患者的生活質(zhì)量［156］。

2.改善生活方式

生活方式的改善在預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥方面有著重要的作用。

吸煙是LEAD的重要危險(xiǎn)因素，持續(xù)吸煙與肢體相關(guān)事件及心血管不

良事件有密切聯(lián)系發(fā)展為嚴(yán)重肢體缺血以及截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加［143］。止匕外,

持續(xù)吸煙的患者下肢動(dòng)脈旁路術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加至少3倍［157］。與那些

持續(xù)吸煙者相比，LEAD患者戒煙后提高了總存活率［158］。因此建議所有

吸煙的LEAD患者應(yīng)得到積極的戒煙輔導(dǎo)，并提供規(guī)范的戒煙計(jì)劃。如難

以戒煙的患者在無(wú)禁忌證的情況下可采用尼古丁替代品進(jìn)行藥物戒煙干

預(yù)，以達(dá)到完全戒煙的目標(biāo)口59］。

步行鍛煉是LEAD有效的治療方法之一，可以增加步行距離，改善生

活質(zhì)量。因此，對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉

能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間［160］。有計(jì)劃的輔導(dǎo)性鍛煉

是治療間歇性跛行的基礎(chǔ)，最有效的運(yùn)動(dòng)為平板運(yùn)動(dòng)或走步，強(qiáng)度達(dá)到引

發(fā)間歇性跛行后休息，每次30~45min,每周至少3次，連續(xù)3個(gè)月。

有研究顯示不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)LEAD有不同的改善，以下肢規(guī)律運(yùn)動(dòng)為最

佳，6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)結(jié)果顯示可顯著改善跛行的距離［161］。與安慰劑或常規(guī)

護(hù)理相比較，監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可顯著提高LEAD患者的最大步行距

離、無(wú)痛行走距離、6min步行距離均明顯增加。提示強(qiáng)化步行運(yùn)動(dòng)可以

提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，改善運(yùn)動(dòng)功

能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式[162]。

3.藥物治療

(1)控制血糖：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實(shí)施。

(2)降壓治療：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實(shí)施。

(3)調(diào)脂治療：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實(shí)施。

(4)抗血小板及抗凝治療：抗血小板治療能降低LEAD患者的死亡率

和心血管事件，尤其是在有癥狀的LEAD患者使用抗血小板治療臨床獲益

顯著。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較，抗血小板治療使心肌梗死、卒中

或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)減少長(zhǎng)期抗血小板治療可提高周?chē)鷦?dòng)脈旁

23%[163]O

路術(shù)或血管重建術(shù)患者的通暢率，因此成為動(dòng)脈血管重建手術(shù)后患者的標(biāo)

準(zhǔn)用藥。二磷酸腺昔受體拮抗劑氯叱格雷可作為阿司匹林的一種替代藥

物，在LEAD患者血運(yùn)重建后給予氯比格雷聯(lián)合小劑量阿司匹林較單用阿

司匹林者下肢相關(guān)事件(如重復(fù)血運(yùn)重建)明顯減少[164]。新型抗血小板

制劑替格瑞洛(ticagrelor)是一種口服非前體P2Y12抑制劑，在降低主

要不良心血管事件方面并不優(yōu)于氯比格雷，而在大出血風(fēng)險(xiǎn)方面兩者相似

[165]。因此，建議所有LEAD患者，都應(yīng)該接受阿司匹林或氯叱格雷抗

血小板治療，推薦劑量為每日阿司匹林75-325mg或氯叱格雷75mg

口服口66]。目前推薦氯叱格雷為對(duì)阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏的患

者的另一種治療選擇。但2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南

推薦，對(duì)于無(wú)癥狀性LEAD患者不需抗血小板治療，有癥狀的LEAD、已

接受血運(yùn)重建患者給予長(zhǎng)期單一抗血小板治療，氯比格雷優(yōu)于阿司匹林

口6刀。

目前對(duì)于LEAD患者進(jìn)行二聯(lián)抗血小板治療的循證證據(jù)仍不充分。二

聯(lián)抗血小板治療的主要適應(yīng)證包括：對(duì)于股胴動(dòng)脈支架置入的患者應(yīng)給予

阿司匹林和氯比格雷聯(lián)合治療，至少1個(gè)月；膝下血管病變行人造血管旁

路術(shù)的患者［168］。

抗凝藥物治療：目前常用的抗凝藥物包括肝素、低分子肝素及口服抗

凝血藥物如華法林、利伐沙班等，沒(méi)有明確的證據(jù)支持在糖尿病性LEAD

患者間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝治療。由于LEAD患者常合并冠心病，是心

房纖顫的高危患者，如房顫抗栓評(píng)分(CHA2DS2-VASC)積分大于2和

LEAD合并房顫的患者，建議長(zhǎng)期使用口服抗凝治療［168,169］;抗凝藥物

治療主要用于血運(yùn)重建如腔內(nèi)治療或旁路術(shù)，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低而存在支

架或移植物閉塞風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)給予口服抗凝血藥物如華法林、利伐沙班聯(lián)合

阿司匹林或氯叱格雷，至少1個(gè)月。小劑量利伐沙班(2.5mg/次，每日

2次)聯(lián)合阿司匹林(100mg/d)治療明顯減少心血管事件和肢體相關(guān)

事件，盡管出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但致死或重要器官的出血事件并沒(méi)有較單用阿

司匹林治療增加，提示小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林是治療LEAD的新策

略，具有重要臨床意義［170］。

(5)擴(kuò)血管藥物：目前臨床常用的血管擴(kuò)張藥包括西洛他嚶、脂微球

前列地爾注射液、貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、蔡吠胺、丁咯地爾和己酮

可可堿等。

西洛他嚶通過(guò)抑制細(xì)胞的磷酸二酯酶(特別是對(duì)磷酸二酯酶m的抑制)

活性實(shí)現(xiàn)其擴(kuò)血管作用，可顯著改善間歇性跛行患者的臨床癥狀，增加間

歇性跛行距離，但并不明顯減少心血管死亡口71］；可降低外周血管介入術(shù)

后目標(biāo)病變血管再狹窄和血管重建風(fēng)險(xiǎn)，因此可作為外周血管介入治療后

的輔助治療［172］。推薦用法在無(wú)心功能不全的情況下，西洛他嚶50-100

mg/次,2次/d。

己酮可可堿為二甲基黃噤吟類(lèi)衍生物，具有擴(kuò)張外周血管的作用，可

降低血液黏度，從而改善血液的流動(dòng)性，增加血流量，改善外周組織的血

流量。研究顯示己酮可可堿具有良好的耐受性，但在LEAD跛行患者最大

運(yùn)動(dòng)距離方面與安慰劑無(wú)明顯差異，療效不及西洛他嚶，因此其療效尚不

確定［173,174］。推薦用法：己酮可可堿400mg/次，每日3次。

前列腺素類(lèi)藥物中以脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。

Meta分析表明與安慰劑相比前列腺素E1能夠顯著增加步行距離［175］,

是目前治療LEAD最主要的藥物；但對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血患者，前列腺素對(duì)

緩解疼痛和潰瘍愈合的益處很小，對(duì)大截肢的發(fā)生率及心血管死亡率沒(méi)有

影響口76］。口服貝前列素鈉治療能改善糖尿病性周?chē)懿∽兓颊呦轮?/p>

主觀癥狀，如燒灼樣感覺(jué)、冷感覺(jué)、水腫、勞力性疼痛、針刺樣疼痛及感

覺(jué)異常［177］。推薦用法：開(kāi)始給予脂微球前列地爾注射液，劑量根據(jù)患者

病變嚴(yán)重程度推薦為10㈣/次，1~3次/d,靜脈推注，療程14-21d;

然后序貫給予貝前列素鈉口服，20-40四/次，2~3次/d0

鹽酸沙格雷酯是對(duì)血小板以及血管平滑肌的5-羥色胺2(5-HT2)受

體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導(dǎo)致的血小板凝聚，抑制血管

收縮和平滑肌細(xì)胞增殖，改善微循環(huán)障礙。鹽酸沙格雷酯治療下肢血管病

變，能減少患者潰瘍面積，增加ABI、足背動(dòng)脈血流量及無(wú)痛行走距離

[178]。推薦用法：鹽酸沙格雷酯100mg/次，2~3次/d。

4.嚴(yán)重肢體缺血的治療

嚴(yán)重肢體缺血的患者往往表現(xiàn)為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合，且具有

極高的截肢和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，血管病變主要是股胴動(dòng)脈閉塞。根據(jù)缺血

持續(xù)時(shí)間分為急性(<2周)和慢性(>2周)，以慢性更為常見(jiàn)。

臨床治療目標(biāo)包括：降低心血管事件發(fā)生及死亡率，緩解肢體疼痛、

促進(jìn)潰瘍愈合、保肢及改善生活質(zhì)量。

治療措施包括：

(1)及時(shí)的血運(yùn)重建如外科旁路術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)是治療嚴(yán)重肢體缺血的

主要治療手段，是改善癥狀和保肢的有力措施之一。

(2)止痛：在疼痛科指導(dǎo)下予足量的止痛藥以緩解疼痛，給藥方案遵

循一般止痛治療的階梯治療原則，從對(duì)乙酰氨基酚等非苗體抗炎藥開(kāi)始，

如無(wú)效可嘗試阿片類(lèi)止痛藥。藥物難以緩解時(shí)可采用腰交感神經(jīng)阻斷術(shù)

[179],但目前并沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究證明其療效，因此在臨床應(yīng)

用時(shí)應(yīng)該慎重考慮[180];或者應(yīng)用脊髓刺激術(shù)治療下肢缺血痛效果較好

[181]o

(3)綜合性治療：包括阿司匹林、他汀類(lèi)藥物、戒煙和控制血壓、血

糖，可減少肢體相關(guān)癥狀和事件發(fā)生［182］。

(4)高壓氧治療：通過(guò)高壓氧增加組織供氧，減輕疼痛，增加潰瘍愈

合率［183］,但最近的隨機(jī)對(duì)照研究［184］顯示高壓氧治療并不能促進(jìn)糖尿

病下肢難愈性潰瘍的愈合及降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，因此高壓氧治療在臨床上選擇

應(yīng)該慎重。

(5)干細(xì)胞治療：國(guó)內(nèi)外已有一些研究報(bào)道了對(duì)缺少動(dòng)脈流出道、無(wú)

法進(jìn)行動(dòng)脈旁路移植或介入治療的患者以及本身不能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷的

下肢缺血的患者進(jìn)行自體干細(xì)胞移植，并取得了初步的療效［185,186］。隨

著對(duì)干細(xì)胞移植基礎(chǔ)研究的不斷深入以及臨床試驗(yàn)的不斷摸索，干細(xì)胞移

植治療下肢動(dòng)脈缺血性病變及糖尿病足的治療方法會(huì)更加規(guī)范化，可作為

"無(wú)治療選擇"LEAD患者的一種有希望的治療手段口87］。

(6)截肢：對(duì)于不能耐受血運(yùn)重建、有血運(yùn)重建禁忌證和治療無(wú)效的

患者，經(jīng)藥物治療后仍疼痛明顯、肢體難以愈合且壞死面積較大者、感染

中毒癥狀嚴(yán)重危及生命者，可采取截肢治療以挽救生命［53］。

總之，內(nèi)科治療方法僅僅是針對(duì)輕至中度的下肢動(dòng)脈缺血性病變的患

者，用于延緩其病變的發(fā)展，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，是糖尿病足治療

的基礎(chǔ)。對(duì)于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效者，需行經(jīng)皮血管介入或外科

旁路手術(shù)進(jìn)行血管重建治療。

5.血管重建手術(shù)

(1)基本方法與適應(yīng)證：對(duì)合并LEAD的DFU患者，通常選擇外科

旁路手術(shù)和/或血管腔內(nèi)治療進(jìn)行血運(yùn)重建的手術(shù)方式。

糖尿病LEAD患者進(jìn)行外科血運(yùn)重建的適應(yīng)證如下：①臨床上表現(xiàn)為

缺血性潰瘍，特別是Wagner分級(jí)4級(jí)及以上的DFU患者［188］;②DFU

合并LEAD患者Fontaine分期在ID期以上的嚴(yán)重肢體缺血患者［189］;③

下肢缺血癥狀在Fontaine分期11b以上的重度間歇性跛行、經(jīng)內(nèi)科規(guī)范

化治療無(wú)效的患者；④ABI在0.7以下、影像學(xué)檢查證實(shí)血管病變位于骼

股動(dòng)脈，由于神經(jīng)病變的存在而沒(méi)有表現(xiàn)出典型間歇性跛行癥狀的患者。

外科血運(yùn)重建手術(shù)作為缺血性糖尿病足治療中最重要和最關(guān)鍵的措

施，可以顯著降低大截肢的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量［189］。

在進(jìn)行外科血運(yùn)重建手術(shù)前，評(píng)估是否缺血導(dǎo)致潰瘍形成或不愈合的

因素至關(guān)重要［190］。當(dāng)懷疑缺血時(shí)應(yīng)在患者就診的2周內(nèi)完成血管評(píng)估,

以免延誤血管重建口91糖尿病神經(jīng)病變性足潰瘍?cè)诒举|(zhì)上與缺血無(wú)直接

相關(guān)性，沒(méi)有證據(jù)表明血運(yùn)重建能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變和加速神經(jīng)病變性潰瘍愈

合［190］。

DFU患者的截肢除與合并LEAD相關(guān)外還與感染嚴(yán)重程度直接相關(guān)。

EURODIALE研究顯示當(dāng)DFU患者LEAD與感染同時(shí)存在時(shí)，創(chuàng)面不愈合

的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。因此應(yīng)用合適的抗生素和徹底清創(chuàng)治療以積極控制感

染，在感染控制后立即進(jìn)行血管重建，是管理DFU合并LEAD及感染患

者的關(guān)鍵［192］。

糖尿病LEAD患者進(jìn)行外科血運(yùn)重建的禁忌證包括：糖尿病足合并全

身感染或深部感染未控制者［192］；嚴(yán)重心功能不全未糾正，患者不能平臥

者；下肢嚴(yán)重屈曲畸形、關(guān)節(jié)攣縮，麻醉后亦不能糾正者。

單純膝下動(dòng)脈病變而臨床無(wú)癥狀的患者，鑒于目前膝下動(dòng)脈血管腔內(nèi)

治療的長(zhǎng)期通暢率不高，應(yīng)慎重施行。

（2）血運(yùn)重建術(shù)式的選擇：血管腔內(nèi)治療：指經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)血管

成形術(shù)（主要指普通/藥涂球囊擴(kuò)張術(shù)），在球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上的支架成形術(shù),

以及目前常用的各種基于導(dǎo)管的腔內(nèi)減容手術(shù)（斑塊旋切、血栓清除、激

光消融等），是伴嚴(yán)重肢體缺血的DFU患者的首選治療方案［193］。

在高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，即使影像學(xué)檢查顯示沒(méi)有良好流出道的

股胴動(dòng)脈D級(jí)病變和/或膝下長(zhǎng)段閉塞，血管腔內(nèi)治療也有很好的可行性

［194］。對(duì)于80歲以上的高齡患者，血管腔內(nèi)治療后亦可取得良好的保肢

效果，而開(kāi)放手術(shù)組在高齡組中有較高的圍手術(shù)期死亡率，應(yīng)盡量避免

口9幾

對(duì)于沒(méi)有合并DFU的LEAD患者，有研究顯示分別采用內(nèi)科治療與血

管腔內(nèi)治療，兩組的1年截肢率相當(dāng)；5年截肢率在血管腔內(nèi)治療組更高,

因此，在制定治療方案時(shí)要考慮患者的預(yù)期壽命，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的選擇,

并且術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪［196］。有癥狀的患者在血管腔內(nèi)治療后的1

年內(nèi)，糖尿病增加了大截肢和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)；在表現(xiàn)為嚴(yán)重肢體缺血的

患者中，這些風(fēng)險(xiǎn)尤其明顯［197］。而對(duì)胴和膝下動(dòng)脈進(jìn)行血管腔內(nèi)治療的

糖尿病患者，患者的死亡率、大截肢率和主要不良事件（死亡、同側(cè)大截

肢或重復(fù)血運(yùn)重建術(shù)）均增高［198］。

與普通球囊血管腔內(nèi)治療相比，在治療糖尿病嚴(yán)重肢體缺血患者的膝

下動(dòng)脈病變時(shí)，藥物涂層球囊可顯著減少1年再狹窄率、靶病變?cè)俑深A(yù)率

和目標(biāo)血管閉塞率口99］。金屬裸支架置入治療糖尿病合并膝下閉塞病變的

結(jié)果也可能有益［200］。而冷凍球囊成形術(shù)一期通暢率低、再干預(yù)率高

［201］,不推薦為常規(guī)治療方案。準(zhǔn)分子激光輔助血管成形術(shù)能有效地提供

糖尿病患者無(wú)癥狀生存，可減少下肢動(dòng)脈支架的使用［202］。在足背動(dòng)脈和

/或足底動(dòng)脈采用內(nèi)膜下成形技術(shù)對(duì)糖尿病嚴(yán)重肢體缺血患者不適應(yīng)外科

手術(shù)時(shí)是有效方法［203］。

在順行開(kāi)通失敗時(shí)，膝下動(dòng)脈重建時(shí)采用逆穿技術(shù)，可降低復(fù)雜閉塞

病變治療失敗率，6個(gè)月臨床成功率令人滿(mǎn)意［204］。

對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血管腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意造影劑的選擇。與碘佛醇

相比，碘克沙醇較少導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)注射時(shí)的疼痛感與灼熱感，而疼痛嚴(yán)重程

度與圖像質(zhì)量、治療效果與造影劑用量密切相關(guān)［205］。

在血管腔內(nèi)手術(shù)完成后，采用血管閉合裝置是有價(jià)值且安全，不增加

糖尿病患者的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥［206］。

外科旁路手術(shù)：作為治療糖尿病性下肢缺血的傳統(tǒng)方法，目前主要有2

種術(shù)式，一種是股動(dòng)脈-膝上或膝下胴動(dòng)脈旁路移植；另外一種是下肢遠(yuǎn)端

小動(dòng)脈旁路移植，該手術(shù)的遠(yuǎn)端吻合口建立在小腿下段或足部動(dòng)脈上，手

術(shù)有較大的難度。兩種手術(shù)方式主要根據(jù)膝下流出道血管狀況進(jìn)行選擇。

外科旁路手術(shù)在糖尿病患者和非糖尿病患者中有相似的療效［207］。糖

尿病合并嚴(yán)重肢體缺血時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)更激進(jìn)的保肢嘗試，即使采用小腿遠(yuǎn)端

甚至足水平的動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)，患者的生存率與保肢率并不比非糖尿病患

者低，且生活質(zhì)量相似［208］。

原位大隱靜脈旁路手術(shù)是目前遠(yuǎn)端血管重建技術(shù)通暢率最佳的術(shù)式，

糖尿病與非糖尿病患者療效均很好，糖尿病患者的兩年通暢率可達(dá)

與肝素涂層聚四氟乙烯人工血管移植物相比，糖尿病合并嚴(yán)

69%［209］o

重肢體缺血行膝下自體靜脈移植物搭橋的一期通暢率具有很大優(yōu)勢(shì)［210］,

2年通暢率靜脈搭橋高，但保肢率、生存率并無(wú)差異［211］。

與非糖尿病患者相比，患有LEAD的糖尿病患者血管重建后有類(lèi)似的

再狹窄率、一期通暢率和二期通暢率［212］。SPINACH研究中，外科旁路

手術(shù)與腔內(nèi)治療的3年觀察期間兩種治療方法在截肢率上無(wú)差異；亞組分

析提示部分患者適合旁路手術(shù)，另一部分患者則獲益于腔內(nèi)治療［213］。

DFU合并LEAD患者血管重建后的保肢率有所提高，Meta分析顯示目前

尚沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦采用哪一種方法進(jìn)行血管重建更好［214］,可以根據(jù)

患者所在治療中心的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的擅長(zhǎng)選擇合適的血管重建方

案。

慢性嚴(yán)重肢體缺血的糖尿病患者可在早期血管重建中獲益。為達(dá)到這

一目的，可能需要采用多種血管重建手術(shù)相結(jié)合，且必須進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)后

隨訪監(jiān)測(cè)，而首次血管重建時(shí)手術(shù)方式的選擇似乎并不影響患者的臨床結(jié)

局［215］。

(3)預(yù)后與隨訪：血運(yùn)重建對(duì)缺血性足潰瘍治療效果佳，采用血流區(qū)

域(angiosome)指導(dǎo)下的潰瘍區(qū)域直接血運(yùn)重建與間接血運(yùn)重建具有一

定的指導(dǎo)意義，盡管不能顯著提高愈合率，但可顯著縮短愈合時(shí)間［216］。

對(duì)于合并感染的DFU,直接血運(yùn)重建療效明顯優(yōu)于間接血運(yùn)重建［205］。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是導(dǎo)致糖尿病嚴(yán)重肢體缺血患

者死亡的主要原因，在冠心病患者中，射血分?jǐn)?shù)受損是主要的獨(dú)立預(yù)后因

素［217］。但在癥狀性冠心病糖尿病患者中，快速評(píng)估和積極治療嚴(yán)重肢體

缺血的發(fā)展與其長(zhǎng)期心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加沒(méi)有明顯的相關(guān)性透析患

［218］o

者嚴(yán)重肢體缺血膝下腔內(nèi)治療的臨床效果很差，術(shù)前可用AFS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

測(cè)［219］。

血運(yùn)重建術(shù)后的綜合管理十分關(guān)鍵，有助于改善患者的疼痛癥狀及幫

助患者樹(shù)立自信，提高潰瘍治愈率，降低動(dòng)脈血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生

率。研究顯示，膝下動(dòng)脈血管腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄率可高達(dá)94.2%,平均

發(fā)生再狹窄的時(shí)間在術(shù)后3.5個(gè)月［212］。再狹窄與足潰瘍復(fù)發(fā)、嚴(yán)重肢體

缺血再發(fā)生及大截肢有著密切的關(guān)系。在現(xiàn)有的膝下動(dòng)脈血管腔內(nèi)治療臨

床研究中，基本上將保肢率而非血管通暢率作為研究的主要終點(diǎn)。因此在

DFU患者進(jìn)行血管重建后，應(yīng)當(dāng)高度重視術(shù)后患者的隨訪與管理。血糖控

制不佳、HbA1c增加、透析是血管腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)

因素［220］。因此，術(shù)后應(yīng)該控制血糖、血壓及血脂，合理使用抗血小板藥

物和他汀類(lèi)藥物，可能對(duì)再狹窄和通暢率產(chǎn)生有益的影響［218］;在標(biāo)準(zhǔn)治

療的基礎(chǔ)上，加用舒洛地特(sulodexide),250LSU/次，一日2次，

可以通過(guò)改善微循環(huán)功能，改善糖尿病患者血管腔內(nèi)治療術(shù)后效果［220］。

此外，DFU患者在血管重建術(shù)后盡早恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)(包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被

動(dòng)運(yùn)動(dòng))，應(yīng)加強(qiáng)足潰瘍局部處理以加速其愈合；對(duì)于足潰瘍愈合的患者,

應(yīng)加強(qiáng)宣教，注意足部護(hù)理，預(yù)防足潰瘍的復(fù)發(fā)［221］。

二、糖尿病合并慢性下肢靜脈病變

慢性靜脈疾病是指靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)任何形態(tài)學(xué)和功能異常的一組綜合癥

候群，其中以慢性下肢靜脈疾病最常見(jiàn)，而慢性靜脈功能不全是慢性靜脈

疾病更嚴(yán)重的表現(xiàn)形式［222］。慢性靜脈功能不全根據(jù)病因可分為原發(fā)性、

繼發(fā)性和先天性，其中原發(fā)性居多，占66%,繼發(fā)性占25%,先天性不

足1%,其他占8%[223];主要危險(xiǎn)因素包括女性、增齡、靜脈曲張家族

史、便秘,、肥胖、妊娠、既往小腿損傷及久站和久坐的工作環(huán)境等

[224,225,226]。一些小樣本研究顯示糖尿病是下肢慢性靜脈功能不全的危

險(xiǎn)因素之一[227,228,229]。新近關(guān)于慢性下肢靜脈病變的流行病學(xué)研究顯

示，慢性下肢靜脈病變的流行率為69.94%，慢性靜脈功能不全為32.3%,

其中9.1%的患者有活動(dòng)性或者痊愈的潰瘍[226]。在我國(guó)，慢性下肢靜脈

病變的患病率為8.89%,年新患病率為0.5%?3.0%,其中靜脈性潰瘍占

1.5%[223];來(lái)自重慶一個(gè)社區(qū)人群的研究顯示[229],早期慢性下肢靜脈

病變的總體流行率為52.2%,其中女性（55.7%）高于男性（41.9%）。

由于慢性靜脈功能不全對(duì)機(jī)體的影響及其嚴(yán)重性以及對(duì)原發(fā)和繼發(fā)性靜

脈疾病的不同的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，臨床醫(yī)務(wù)工作者常常忽視慢性靜脈功

能不全的存在[230]。隨著生活水平提高，人均壽命延長(zhǎng)，糖尿病合并慢性

靜脈功能不全的患者越來(lái)越多。因此，接診DFU患者時(shí)，除進(jìn)行常規(guī)糖

尿病足評(píng)估外，還應(yīng)該評(píng)估患者的下肢靜脈功能狀況。

（-）臨床表現(xiàn)

1.臨床癥狀

慢性靜脈功能不全常見(jiàn)的臨床癥狀有下肢肢端疼痛（隱痛、酸痛、刺

痛及燒灼樣疼痛等），下肢乏力、疲倦及沉重感，痛性痙攣，瘙癢，緊繃

感，不寧腿綜合征等，嚴(yán)重者導(dǎo)致皮膚組織缺損，皮膚潰瘍形成；部分患

者主訴長(zhǎng)時(shí)間步行后出現(xiàn)下肢酸脹感，站立時(shí)加重、抬高患肢后癥狀減輕；

深靜脈系統(tǒng)阻塞可導(dǎo)致靜脈性跛行(運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈的腿部不適)

［224,231,232］。

2.體征

慢性靜脈功能不全常見(jiàn)的體征有下肢水腫，靜脈充盈或曲張，皮膚改

變或皮膚潰瘍形成。水腫開(kāi)始發(fā)生于近踝部區(qū)域，逐漸由小腿部向上延伸，

較少累及足部及足趾，病程開(kāi)始時(shí)呈凹陷性水腫，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)彈性逐

漸下降，直至最后皮膚變硬；下肢可見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈與靜脈

曲張，沿靜脈走行路徑出現(xiàn)疼痛、捫及硬結(jié)；皮膚改變常見(jiàn)于小腿下段(最

常見(jiàn)于踝部)，由于含鐵血黃素沉積導(dǎo)致皮膚色素沉著，踝關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)紅、

脫屑、紫瘢，皮膚增厚和粗糙，白色萎縮癥(白色瘢痕組織)，脂性硬皮

病(由于皮下脂肪纖維化導(dǎo)致的硬結(jié))、濕疹樣皮炎以及靜脈曲張性潰瘍

等，隨著病情進(jìn)展與時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸向上至胴窩乃至股部［224,231,232］。

體格檢查采用的主要篩查方法［231］包括咳嗽沖擊試驗(yàn)(thecough

impulsetest)、叩擊試驗(yàn)(thetaptest)、布羅迪-特倫德倫伯試驗(yàn)(the

Brodie-Trendelenburgtest)、佩爾特斯試驗(yàn)(thePerthestest)等,

可分別評(píng)估下肢深靜脈通暢情況、瓣膜功能狀況和穿通支靜脈功能狀況。

3.輔助檢查

慢性下肢靜脈病變的主要輔助檢查包括：①D-二聚體檢測(cè)：適用于篩

查急性深靜脈血栓形成患者，D-二聚體正常時(shí)，基本可排除急性深靜脈血

栓，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)97%［224］;②無(wú)創(chuàng)靜脈檢測(cè)法［223,231,232,233］:

臨床上常用的方法包括體積描記檢測(cè)、手持連續(xù)波多普勒、多普勒超聲、

下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓測(cè)定以及放射性核素掃描等。其中多普勒超聲是診斷慢性

靜脈功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)[223,232,233],可以明確診斷靜脈疾病的解剖部

位、有無(wú)瓣膜功能不全和阻塞，并可對(duì)反流程度進(jìn)行量化評(píng)估：0.5~1.0s,

可診斷有反流；＞1.0s為輕度反流;＞2.0s為中度反流；＞3.0s為重度

反流。多普勒超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性損害、方便快捷、重復(fù)性強(qiáng)、

準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，缺點(diǎn)是對(duì)小腿深靜脈評(píng)估的可靠性較低。因此被常規(guī)用

于患者的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后理想的隨訪工具；③有創(chuàng)靜脈檢測(cè)法

[223,231,233]:目前臨床上常用的方法包括靜脈造影（包括順行和逆行靜

脈造影）及CT靜脈造影和磁共振靜脈造影。靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病

變最可靠的方法，對(duì)于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發(fā)育畸形仍

有不可替代的優(yōu)勢(shì)，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位。用于

彩超高度懷疑有較重反流或梗阻而診斷不明確，或需要進(jìn)行介入治療的，

可根據(jù)具體情況選擇順行造影或逆行造影。CT靜脈造影和磁共振靜脈造

影可用于靜脈疾病的診斷，如器靜脈壓迫綜合征、深靜脈血栓形成和下肢

深靜脈血栓后遺癥、先天性靜脈疾病的診斷，具有簡(jiǎn)便易行，空間分辨率

高、假陽(yáng)性率低等優(yōu)點(diǎn)。

（二）慢性下肢靜脈病變的篩查

臨床上對(duì)于出現(xiàn)下肢水腫和不適的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行慢性下

肢靜脈病變的篩查。伴有慢性下肢靜脈病變發(fā)病危險(xiǎn)因素（如女性、增齡、

靜脈曲張家族史、便秘、肥胖、妊娠、既往小腿損傷及久站和久坐的工作

環(huán)境等）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。

對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應(yīng)該進(jìn)行全面的靜

脈病變檢查及評(píng)估。具體篩查路徑見(jiàn)圖組231,232]。

圖4

糖尿病患者合并下肢靜脈功能不全的篩查流程

（三）慢性下肢靜脈病變的診斷

完整的病史和全面的體格檢查對(duì)建立慢性下肢靜脈病變的診斷十分重

要，無(wú)創(chuàng)的非侵入性檢查尤其是多普勒超聲是診斷慢性下肢靜脈病變的金

標(biāo)準(zhǔn)；有創(chuàng)的侵入性檢查也可以用來(lái)建立診斷，但通常用來(lái)評(píng)估慢性下肢

靜脈病變的嚴(yán)重程度或者擬手術(shù)干預(yù)慢性下肢靜脈病變的術(shù)前檢查

[223,225,233]。

慢性下肢靜脈病變一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行CEAP分級(jí)，見(jiàn)表

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表3

慢性下肢靜脈病變的CEAP分級(jí)

CEAP分級(jí)系統(tǒng)不僅考慮了靜脈疾病的臨床（C）方面，還考慮了病因

（E）、解剖（A）和病理生理學(xué)方面（P）組成部分，以便更全面地評(píng)估

靜脈疾病的嚴(yán)重性，允許對(duì)慢性下肢靜脈病變的癥狀和體征進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處

理，并使不同的研究和報(bào)告能夠相互關(guān)聯(lián)。

此外，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行慢性下肢靜脈病變臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分

（VCSS）[235]和靜脈功能障礙評(píng)分（VDS）[236],見(jiàn)表4與表5。VCSS

和VDS評(píng)分是對(duì)CEAP分級(jí)的有益補(bǔ)充而非取代，可提供對(duì)慢性下肢靜

脈病變嚴(yán)重程度及對(duì)患者日?；顒?dòng)影響的更精確的測(cè)量方法。其中，VDS

相對(duì)較簡(jiǎn)單。

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表5

靜脈功能障礙評(píng)分（VDS）

（四）慢性下肢靜脈病變的治療

1.慢性下肢靜脈病變的治療目的及原則［223,225,237］

慢性下肢靜脈病變的治療目的是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和延緩疾病的進(jìn)

展，包括預(yù)防深靜脈血栓形成、早期肺動(dòng)脈栓塞和晚期的深靜脈血栓后遺

癥；預(yù)防下肢靜脈淤血性潰瘍的發(fā)生以及預(yù)防截肢；改善慢性下肢靜脈病

變患者的癥狀、促進(jìn)淤血性潰瘍的愈合。

慢性下肢靜脈病變的治療原則應(yīng)基于患者的CEAP分級(jí)：針對(duì)有癥狀

但無(wú)明顯靜脈體征的患者（C0-C1級(jí)），可采取生活方式改變，結(jié)合加

壓和藥物治療，早期處理，及時(shí)消除癥狀；針對(duì)已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的

患者（C2-C6級(jí)），應(yīng)根據(jù)病因、解剖定位、病理生理分級(jí)，通過(guò)手術(shù)

聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，將患者的CEAP分級(jí)降低，長(zhǎng)期采用加

壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進(jìn)程。

2.糖尿病合并慢性下肢靜脈病變患者的教育

雖然目前沒(méi)有證據(jù)證明教育干預(yù)可以預(yù)防糖尿病合并慢性下肢靜脈病

變患者發(fā)生淤血性潰瘍，但是有研究顯示腿部抬高可以改善皮膚微循環(huán)，

減少腿部容積和靜脈壓力［238］,有助于預(yù)防淤血性潰瘍的復(fù)發(fā)［239］;控

制體重可以改善慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，包括水腫和潰瘍［240］;合理的

鍛煉能夠增加小腿肌肉泵功能和小腿肌肉力量，改善慢性靜脈功能不全的

癥狀［241］。因此，對(duì)于糖尿病合并慢性下肢靜脈病變患者，仍推薦進(jìn)行患

者和家庭教育，囑患者合理鍛煉，休息時(shí)抬腿，控制體重，精心足部皮膚

護(hù)理、合適的鞋襪穿戴可以預(yù)防足部皮膚磨損并提高患者的自信心，有助

于改善慢性下肢靜脈病變的癥狀，防止淤血性潰瘍的復(fù)發(fā)［239］。

3.糖尿病合并慢性下肢靜脈病變的治療

包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術(shù)等侵入性治療。

（1）加壓治療：由于其易掌握、無(wú)創(chuàng)以及在管理靜脈高壓等方面的有

效性，加壓治療目前仍被認(rèn)為是慢性下肢靜脈病變治療的基石［233］。臨床

上常用的加壓治療方法包括彈力襪、非彈力和彈力繃帶以及間歇性氣壓裝

置。加壓治療可改善患者的臨床癥狀［242］及生活質(zhì)量［243］,可顯著提高

淤血性潰瘍的愈合率［244,245］以及降低愈合潰瘍的復(fù)發(fā)率［246］"旦由于

彈力襪穿脫困難、可能由于皮膚溫暖及靜脈濕疹等原因?qū)е缕つw瘙癢難

忍，導(dǎo)致患者依從性欠佳，尤其是老年患者，從而影響治療效果［247,248］,

且目前難以解決這種依從性差的問(wèn)題［249］。鑒于患者的病情輕重不一，因

此臨床上推薦給予的壓力不一，具體見(jiàn)表6［225］。

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在慢性下肢靜脈病變患者的加壓治療中，基于臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的壓力水平

［225］

此外，加壓治療還可以防止深靜脈血栓的形成及降低晚期深靜脈血栓

后遺癥的患病率。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［250］:單用加壓治療即可取得較好療

效；在其他藥物治療的基礎(chǔ)上加用加壓治療療效更好。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯

示［251］:治療組用彈力襪能降低晚期深靜脈血栓后遺癥的患病率，但對(duì)嚴(yán)

重晚期深靜脈血栓后遺癥的患病率沒(méi)有影響。加壓治療的禁忌證是下肢皮

膚受損與存在嚴(yán)重下肢動(dòng)脈疾病。

(2)藥物治療：目前常用于治療慢性下肢靜脈病變的藥物根據(jù)來(lái)源可

分為天然藥物和合成藥物兩大類(lèi)，天然藥物如七葉樹(shù)籽萃取物(七葉皂或

類(lèi))、黃酮類(lèi)(蘆丁、地奧司明、橙皮或及微粒純化黃酮類(lèi))等，合成藥

物包括蔡醍蹤(naftazone)和羥苯磺酸鈣(calciumdobesilate)等。

根據(jù)作用機(jī)制又分為靜脈活性藥物與非靜脈活性藥物，靜脈活性藥物的主

要作用機(jī)制是降低毛細(xì)血管通透性、減少炎癥介質(zhì)的釋放或改善靜脈張

力，包括黃酮類(lèi)、七葉皂苔類(lèi)和香豆素類(lèi)，主要用于解除患者的下肢沉重、

酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)［223］,從而減輕患者臨床癥狀，顯著改

善患者的生活質(zhì)量［252,253］；非靜脈活性藥物，如己酮可可堿通過(guò)減少白

細(xì)胞激活、乙酰水楊酸通過(guò)抑制血小板功能等機(jī)制，從而具有抗炎作用

［233］。

黃酮類(lèi):主要包括蘆丁、地奧司明、橙皮或及微粒純化黃酮類(lèi)藥物［251］

等。羥乙基蘆?。?54］能夠減輕下肢水腫疼痛、沉重感和抽筋癥狀，且無(wú)明

顯不良反應(yīng)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用橙皮或及微粒純化黃酮類(lèi)藥物

［255,256,257］,能夠顯著減輕小腿疼痛、沉重感、腫脹感、燒灼感、抽筋

現(xiàn)象和功能障礙等癥狀；顯著降低患者的足踝圍、減輕小腿皮膚紅腫、改

善皮膚病變以及提高患者生活質(zhì)量，且藥物耐受性良好；在淤血性潰瘍治

療方面，能夠促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合并縮短潰瘍愈合時(shí)間，發(fā)揮作用的最佳

時(shí)間是8周，療效最佳的患者是潰瘍直徑在5~10cm、病程在6~12個(gè)

月。這些研究的異質(zhì)性小，證據(jù)質(zhì)量高。但目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的為非微粒

化地奧司明，臨床常規(guī)用法為450mg、2次/d，最大劑量可用至900mg、

2次/d［223］.

七葉皂苔類(lèi)：代表藥物為邁之靈等，系統(tǒng)評(píng)價(jià)［258］發(fā)現(xiàn)短期應(yīng)用七葉

皂昔類(lèi)治療慢性靜脈功能不全安全有效，能夠減輕下肢水腫、疼痛和瘙癢,

但證據(jù)質(zhì)量低。七葉樹(shù)籽提取物的臨床用法為300mg（含50mg的七葉

皂昔）/次，2次/5

羥苯磺酸鈣：早先的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［259］:羥苯磺酸鈣能夠顯著改善夜

間抽筋和不適的程度；亞組分析還發(fā)現(xiàn)，在病情嚴(yán)重的慢性下肢靜脈病變

組，羥苯磺酸鈣減輕小腿疼痛、沉重感和踝部腫脹明顯優(yōu)于病情較輕的慢

性下肢靜脈病變