醫(yī)院醫(yī)學(xué)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)《燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房》課件

護(hù)理教學(xué)查房燒傷病人燒傷的定義燒傷引起的變化燒傷深度程度變化燒傷的分期目錄CONTENTS燒傷的定義PART.01燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷的定義NURSINGETIQUETTE燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷的定義燒傷引起的變化PART.02局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。燒傷引起的變化頭面頸3.3.3

雙上肢5.6a.7

軀干部13.13.1

雙下肢5.7.13.21

燒傷引起的變化頭面頸3.3.3

雙上肢5.6a.7

軀干部13.13.1

雙下肢5.7.13.21

燒傷引起的病理變化NURSINGETIQUETTE燒傷深度程度變化PART.03輕度中度重度特重輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重?zé)齻?。燒傷面積9%以下。Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%。燒傷總面積30%~49%/Ⅲ。燒傷面10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。燒傷發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷深度程度變化燒傷深度分類Ⅰ度Ⅰ度燒傷Ⅱ度Ⅱ度燒傷

Ⅲ度

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度

Ⅳ度燒傷燒傷深度程度變化門診擬“燒傷”收入科。入院時(shí)查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時(shí)”入院。該患者于5小時(shí)前因作業(yè)時(shí)，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時(shí)神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進(jìn)一步治療，來我院治療。燒傷深度程度變化燒傷的分期PART.04修復(fù)期01休克期36-48小時(shí)02感染期2--4周03燒傷的分期NURSINGETIQUETTE護(hù)理問題皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預(yù)見的畸形，功能障礙有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)3214燒傷的分期NURSINGETIQUETTE入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。入院情況燒傷的分期補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理疼痛/睡眠護(hù)理心理護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理燒傷的分期嚴(yán)密觀察生命體征：測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19時(shí)測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，測SPO295%，報(bào)告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動(dòng)脈采血。01傷后第一個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。02傷后第二個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml?；颊咧髟V胸悶，急診動(dòng)脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。03燒傷的分期補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)01一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。02觀察效果及指標(biāo)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）03做好中心靜脈置管的維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。04遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。燒傷的分期01嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間。02嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥。03做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染。04加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。05按時(shí)翻身，及時(shí)更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染。燒傷的分期創(chuàng)面的護(hù)理01接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無菌操作。02抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)。03保持敷料的清潔和干燥，及時(shí)更換無菌墊單。04控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。05觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時(shí)，及時(shí)告知大夫，給于更換敷料。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE創(chuàng)面的護(hù)理06采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。07適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。08會(huì)陰部護(hù)理。采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢1觀察肢端血運(yùn)2保持關(guān)節(jié)功能位3保持敷料干燥4燒傷的分期NURSINGETIQUETTE感染的護(hù)理01嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間。02嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥。03做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染。04加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。05按時(shí)翻身，及時(shí)更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE加強(qiáng)心理護(hù)理01耐心傾聽。02耐心解釋病情及預(yù)后。03鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE疼痛/睡眠護(hù)理01鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位。02遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑。03指導(dǎo)放松療法，如聽音樂分散注意力。04護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。05治療護(hù)理集中進(jìn)行。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE酸堿平衡紊亂01遵照醫(yī)囑補(bǔ)鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒。02嚴(yán)密觀察患者的生命體征。03遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE營養(yǎng)支持護(hù)理01阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。02給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能。03胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。04腸外營養(yǎng):復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等加強(qiáng)營養(yǎng)。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE知識(shí)缺乏01入院健康宣教、飲食指導(dǎo)。02正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術(shù)后移植皮片失活。03燒傷后自救的方法。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE并發(fā)癥的觀察和護(hù)理01保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。02加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。03預(yù)防褥瘡：定時(shí)翻身。04加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE康復(fù)護(hù)理01向病人強(qiáng)調(diào)廢用綜合征的不良后果。02保持各關(guān)節(jié)部位功能位。03鼓勵(lì)指導(dǎo)病人床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。燒傷的分期NURSINGETIQUETTE護(hù)理目標(biāo)病人疼痛得到控制。病人生命體征平穩(wěn)，血容量充足，尿量正常。病人創(chuàng)面逐漸愈合。病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。病人情緒穩(wěn)定，睡眠正常，正積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。病人自理需要得到滿足，在護(hù)士指導(dǎo)下能夠正確翻身。病人酸堿平衡紊亂得到糾正。病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)控制。護(hù)士及時(shí)給于相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。燒傷的分期護(hù)理評(píng)價(jià)燒傷創(chuàng)面早期處理