低血糖危象的診治

第一章

低血糖危象CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機制03診斷04治療01.概述第二節(jié)正?？崭寡欠秶Ｇ闆r下，空腹血漿葡萄糖濃度依靠復雜且相互聯(lián)系的神經(jīng)、體液和細胞調(diào)節(jié)系統(tǒng)，維持在3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）這樣相對狹窄的范圍內(nèi)。低血糖危象的界定非糖尿病患者：當因某些病理或生理原因，導致血糖≤2.8mmol/L（50mg/dl）時，可引發(fā)低血糖危象。接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）時，就會引起低血糖危象，同時還會伴隨自主（交感）神經(jīng)興奮以及中樞神經(jīng)異常甚至意識障礙等癥狀及體征。概述低血糖危象的臨床表現(xiàn)及危害臨床表現(xiàn)特點：其臨床表現(xiàn)多樣，和血糖下降速度、程度以及持續(xù)時間等因素相關。嚴重危害：持續(xù)嚴重的低血糖會致使患者腦細胞出現(xiàn)不可逆損害，情況嚴重時甚至可能導致死亡。應對原則鑒于低血糖危象的嚴重性，不管是由何種原因引起的，都需要進行緊急處理。概述三、疾病危害若沒有及時對其進行救治，往往容易導致患者死亡。四、發(fā)病率現(xiàn)狀得益于對急進型高血壓、急性腎炎以及妊娠高血壓綜合征等疾病的有效防治，高血壓腦病的發(fā)生率已經(jīng)顯著降低了。概述02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)按與進食關系分類：空腹低血糖：是基于與進食時間關聯(lián)角度劃分出的一種類型，意味著在空腹狀態(tài)下出現(xiàn)的低血糖情況。餐后低血糖：即進食后一段時間內(nèi)發(fā)生的低血糖現(xiàn)象，和進食行為有著緊密聯(lián)系。按進展速度分類：急性低血糖：發(fā)作較為突然，血糖快速下降，短時間內(nèi)就呈現(xiàn)出低血糖的相關癥狀和體征。亞急性低血糖：其進展速度處于急性和慢性之間，不像急性那般迅速發(fā)作，但也比慢性的發(fā)展過程要快些。慢性低血糖：是一個相對緩慢發(fā)展的過程，血糖逐漸降低，癥狀可能也是慢慢顯現(xiàn)出來的。一、低血糖的分類情況按癥狀分類：癥狀性低血糖：患者會表現(xiàn)出明顯的低血糖相關癥狀，比如心慌、手抖、出汗、頭暈、乏力等，能被自身或者旁人察覺到身體的異常。無癥狀性低血糖：雖然血糖已經(jīng)降低到了低血糖的水平，但患者卻沒有明顯的可感知的癥狀表現(xiàn)，相對更具隱匿性。按病因分類：器質(zhì)性低血糖：是由于身體的器官出現(xiàn)了病變，比如肝臟、胰腺、內(nèi)分泌腺等相關器官的疾病導致的低血糖情況。功能性低血糖：多是因機體的神經(jīng)、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)暫時的異常，進而引發(fā)的低血糖，并非是器官實質(zhì)性病變所致。外源性低血糖：主要是因為外部攝入某些物質(zhì)等原因造成的低血糖，像使用了降糖藥物、飲酒等情況引發(fā)的低血糖就屬于此類。一、低血糖的分類情況按發(fā)病機制分類：胰島素介導性低血糖：和胰島素的作用密切相關，比如使用外源性胰島素或者刺激內(nèi)源性胰島素分泌過多等情況，致使葡萄糖利用加快、血糖下降而引發(fā)低血糖。非胰島素介導性低血糖：并非由胰島素相關因素主導引發(fā)的低血糖，而是通過其他機制，例如糖異生障礙、糖原分解不足等原因導致的低血糖。一、低血糖的分類情況糖尿病患者：低血糖常常是在進行降低血糖的治療過程中發(fā)生的，所以首要任務就是對現(xiàn)有的治療方案進行調(diào)整，盡可能地減少低血糖情況出現(xiàn)的頻次，甚至是徹底消除低血糖的發(fā)生，以此保障患者在控制血糖的同時減少低血糖帶來的風險。非糖尿病患者：一旦發(fā)生低血糖，最關鍵的是要準確找出引發(fā)低血糖的病因，然后根據(jù)具體病因制定并實施有針對性的治療方案，從而避免低血糖危象再次發(fā)生，保障身體健康。二、不同人群低血糖應對的首要任務藥物因素導致低血糖：外源性胰島素及促胰島素分泌劑：像格列苯脲、格列齊特、瑞格列奈等刺激內(nèi)源性胰島素分泌的藥物，以及外源性胰島素，若使用不當，會使葡萄糖利用增加，易引發(fā)低血糖，甚至出現(xiàn)嚴重或致死性低血糖情況。其他降糖藥物聯(lián)合使用情況：胰島素增敏劑（如二甲雙胍、噻唑烷二酮類）、葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑和二肽基肽酶-4抑制劑等，單用引發(fā)低血糖風險較小，主要依靠殘余內(nèi)源性胰島素分泌或增加尿糖排泄發(fā)揮療效，但與胰島素及胰島素促泌劑聯(lián)合治療時可引起低血糖。三、糖尿病患者的低血糖

其他可能誘因：飲食方面：未按時進食或進食過少，以及嘔吐、腹瀉導致機體能量（尤其是碳水化合物）攝入減少，均可誘發(fā)低血糖。另外，酒精攝入尤其是空腹飲酒，酒精能直接造成低血糖，所以要避免酗酒和空腹飲酒。運動因素：運動增加時，需根據(jù)自身病情和身體素質(zhì)選擇合適運動方式，且運動前應額外增加碳水化合物攝入來預防低血糖發(fā)生。自主神經(jīng)功能障礙：糖尿病患者常伴有此障礙，它會影響機體對低血糖的調(diào)節(jié)能力，增加嚴重低血糖發(fā)生風險，同時低血糖也可能誘發(fā)或加重該障礙，形成惡性循環(huán)。肝、腎功能不全：合并這類情況的糖尿病患者易發(fā)生低血糖，與肝、腎功能不全引起食欲缺乏及糖異生能力降低等因素相關。血糖控制目標過嚴：嚴格控制血糖會增加低血糖風險，對于有低血糖尤其是嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖的糖尿病患者，除調(diào)整治療方案外，還應適當放寬血糖控制目標。三、糖尿病患者的低血糖

糖尿病患者低血糖分級：1級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。2級低血糖：血糖＜3.0mmol/L。3級低血糖：需要他人幫助治療的嚴重事件，伴有意識和/或軀體改變，無特定血糖界限。三、糖尿病患者的低血糖

引起低血糖癥的藥物因素藥物是引發(fā)低血糖癥較為常見的病因。在糖尿病患者中，多是因治療糖尿病的降糖藥物，像胰島素以及促胰島素分泌劑（如格列苯脲即優(yōu)降糖、消渴丸含優(yōu)降糖、甲苯磺丁脲即D860、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等）導致低血糖。在非糖尿病個體里，低血糖則可能由多種其他藥物（包括酒精）引發(fā)，例如喹諾酮類、噴他脒（pentamidine）、奎寧、奎尼丁、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和胰島素樣生長因子-I（IGF-I）等藥物都有可能造成低血糖情況出現(xiàn)。四、非糖尿病患者的低血糖癥

胰島素介導的低血糖癥（內(nèi)源性高胰島素血癥）發(fā)病機制：血漿葡萄糖降至低血糖水平，胰島素分泌速率不能相應下降時，發(fā)生高胰島素血癥性低血糖。非糖尿病成年人病因β細胞腫瘤：干擾胰島素分泌調(diào)控，致血糖低時胰島素仍過量分泌。β細胞功能性疾病（胰島細胞增生癥）：胰島細胞功能異常，血糖降低時胰島素分泌不能相應減少。胰島素自身免疫性低血糖：存在胰島素抗體或受體抗體，前者是進餐分泌胰島素與抗體結合后異常解離致高胰島素血癥和低血糖；后者是刺激性抗體激活受體引發(fā)低血糖。此外，非糖尿病患者服用或誤用β細胞促泌劑也可致內(nèi)源性胰島素升高引發(fā)低血糖。嬰兒情況：嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖（PHHI）或先天性高胰島素血癥是嬰兒持續(xù)性低血糖最常見病因，為遺傳病，特征是胰島素分泌失調(diào)。四、非糖尿病患者的低血糖癥

非胰島素介導的低血糖癥（血漿胰島素水平正常）重癥疾病所致：常見于肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭、營養(yǎng)不良等，因糖代謝異常致血糖生成不足引發(fā)低血糖。胰外腫瘤：胸腹腔腫瘤、膽管癌等癌腫可能分泌胰島素樣生長因子-I（IGF-I）、胰島素樣生長因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）致使低血糖。升糖激素缺乏或對胰島素過度敏感：見于Addison病、甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退等疾病引發(fā)低血糖。四、非糖尿病患者的低血糖癥

大腦對葡萄糖的依賴及血糖平衡調(diào)控腦細胞能量基本源于血液葡萄糖，大腦自身不能合成與儲存葡萄糖，需持續(xù)從血液循環(huán)攝取足夠葡萄糖保障腦功能及生存。血糖平衡受神經(jīng)信號、激素、代謝底物網(wǎng)絡調(diào)控，胰島素起主導作用。血漿葡萄糖降低時，胰島素分泌相應減少，通過增加糖原分解和糖異生維持血糖在生理范圍，此為防止低血糖的第一道防線。低血糖的三道防御防線第一道防線：如上述，靠胰島素分泌隨血糖降低而減少，并促進糖原分解和糖異生來維持血糖。第二道防線：當血糖低于生理范圍，胰島素的反向調(diào)節(jié)激素（升糖激素）中，α細胞分泌的胰高血糖素分泌增加，用于阻止血糖進一步下降。第三道防線：若胰高血糖素分泌不足以糾正低血糖狀況，腎上腺素分泌會增多來進行防御。若這三道防線都無法有效恢復血糖水平，就會出現(xiàn)低血糖的癥狀和體征。五、病理生理

低血糖癥狀出現(xiàn)的血糖閾值情況臨床上，出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)對應的血糖閾值不是固定不變的，會因不同病因、低血糖發(fā)生頻率以及持續(xù)時間等因素而存在差異。例如，血糖控制不太好的糖尿病患者，低血糖閾值往往較高，甚至出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)時血糖還處于正常范圍（即假性低血糖）；而那些經(jīng)常反復發(fā)作低血糖的患者（像強化降糖治療的糖尿病患者、胰島素瘤患者），出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)時對應的血糖值通常更低。五、病理生理

無糖尿病者低血糖時的身體反應對于無糖尿病的人群，當血糖在生理范圍內(nèi)下降時，胰島素分泌隨之下降。當血糖降至3.6-3.9mmol/L（65-70mg/dl）時，反向調(diào)節(jié)激素（胰高血糖素和腎上腺素）的釋放就開始增加，不過此時還未出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀。當血糖進一步降低至2.8-3.0mmol/L（50-55mg/dl）時，會出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀。當血糖下降到2.5-2.8mmol/L（45-50mg/dl）時，大腦皮質(zhì)首先受到抑制，接著皮質(zhì)下中樞（包含基底節(jié)、下丘腦以及自主神經(jīng)中樞）會相繼受到累及，最后延髓的活動也會受到影響。而在低血糖得到糾正后，各部分會按照上述受影響的相反順序逐步恢復正常。五、病理生理

03.診斷第二節(jié)臨床表現(xiàn)特點概述低血糖癥臨床表現(xiàn)不特異，個體差異大，和低血糖程度、患者年齡、血糖下降速度及持續(xù)時間有關，分交感神經(jīng)過度興奮與腦功能障礙兩個階段。存在特殊情況如糖尿病患者注入過多胰島素，可能無第一階段直接進入第二階段昏迷。按發(fā)作情況分為急性神經(jīng)性低血糖（血糖迅速降到閾值時出現(xiàn)交感興奮表現(xiàn)）、亞急性或慢性低血糖（常不知不覺出現(xiàn)，以大腦損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，前驅癥狀不明顯）。低血糖危象臨床癥狀主要體現(xiàn)在自主神經(jīng)低血糖癥狀和大腦神經(jīng)元低血糖癥狀兩方面（階段）。一、臨床表現(xiàn)特點自主（交感）神經(jīng)低血糖癥狀兒茶酚胺介導的腎上腺素能癥狀（如心悸、震顫、焦慮、緊張、心搏加快、血壓升高等）乙酰膽堿介導的膽堿能癥狀（如面色蒼白、出汗、饑餓感、感覺異常等）此時神志尚清，若不及時補糖，會發(fā)展為大腦神經(jīng)元低血糖癥狀。一、臨床表現(xiàn)特點大腦神經(jīng)元低血糖癥狀（中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）本質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖缺乏的結果，表現(xiàn)輕重不一。大腦皮質(zhì)功能受抑制：患者有意識模糊，定向力及識別力漸喪失，有嗜睡、肌張力低下、多汗、震顫、精神失常等表現(xiàn)。皮質(zhì)下中樞受抑制：表現(xiàn)為躁動不安、痛覺過敏，可有陣攣性及舞蹈樣動作或幼稚動作（吮吸、緊抓、鬼臉）等，瞳孔散大，出現(xiàn)強直性驚厥、錐體束征陽性、昏迷等情況。中腦受累時：可有陣攣性及張力性痙攣、扭轉痙攣、陣發(fā)性驚厥等表現(xiàn)。波及延髓時：進入嚴重昏迷階段，有去大腦性強直、各種反射消失、瞳孔縮小、肌張力降低、呼吸減弱、血壓下降等情況，歷時較久常不易逆轉。長期、反復嚴重低血糖患者和一次嚴重低血糖未能及時糾正的患者，可能出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損害。多數(shù)低血糖發(fā)作在葡萄糖水平升至正常后能逆轉，但罕見致死性發(fā)作可能導致腦死亡，且低血糖癥狀常不典型易誤診，比如以昏迷、抽搐伴偏癱為首發(fā)癥狀的低血糖現(xiàn)象（暫時性偏癱且意識不清，與卒中相似）。一、臨床表現(xiàn)特點總體分析思路對于糖尿病患者出現(xiàn)可疑低血糖癥狀，要結合病史、治療方案、用藥等多方面綜合分析判斷是否為糖尿病相關低血糖；非糖尿病患者為探尋病因，需同時測定低血糖癥狀發(fā)作時多項指標（血糖、胰島素、C肽、胰島素原、β-羥丁酸水平、胰島素自身抗體），并觀察注射胰高血糖素后的血糖反應，以此鑒別內(nèi)源性或外源性胰島素介導的低血糖及可能病因。二、實驗室檢查各具體檢查項目血糖測定：臨床上常用靜脈血漿葡萄糖濃度表示血糖水平，正?？崭寡侵档拖抟话銥?0mg/dl（3.9mmol/L）。血漿（血清）胰島素測定：當血糖濃度低于55mg/dl（3.0mmol/L）時，若免疫化學發(fā)光分析（ICMA）測得的血漿胰島素濃度≥3μU/ml（20.8pmol/L），則提示胰島素過量，符合內(nèi)源性胰島素血癥（如胰島素瘤）情況。血漿C肽、胰島素原測定：可輔助確認內(nèi)源性或外源性高胰島素血癥。當血糖濃度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）時，若血漿C肽濃度為0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰島素原至少5.0pmol/L，就能確定為內(nèi)源性高胰島素血癥。并且因胰島素抑制生酮效應，胰島素瘤患者血漿β-羥丁酸水平低于正常人，禁食試驗終點時，胰島素瘤患者該值為2.7mmol/L或更低，而正常人會升高。二、實驗室檢查各具體檢查項目72小時禁食試驗：目的：在缺乏食物情況下激發(fā)出低血糖發(fā)生，用于診斷胰島素瘤。正常人長時間禁食后因胰島素介導葡萄糖生成增加，不會出現(xiàn)癥狀性低血糖，僅在維持正常血糖能力有缺陷（如胰島素過多）時，長時間禁食才會導致低血糖。試驗終止情況：當血糖濃度≤45mg/dl（2.5mmol/L）、患者出現(xiàn)低血糖癥狀體征或者禁食已達72小時，應終止試驗。若72小時禁食期間無低血糖癥狀體征及低血糖濃度出現(xiàn)，則試驗結果正常。胰高血糖素注射反應差異：禁食試驗結束時，靜脈注射1mg胰高血糖素后，胰島素瘤患者的血糖在20-30分鐘內(nèi)增加25mg/dl（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅較小。不過要注意一次禁食試驗結果正常不能完全排除胰島素瘤存在。激素測定：若低血糖是由內(nèi)分泌疾患引起，需根據(jù)不同原因測定生長激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、腎上腺素、性激素以及IGF-I、IGF-Ⅱ

等相關激素。二、實驗室檢查依據(jù)Whipple三聯(lián)征確定低血糖危象Whipple三聯(lián)征內(nèi)容：一是有低血糖癥狀二是發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）三是補充葡萄糖后低血糖癥狀能迅速緩解。對于少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的患者，需多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時采用48-72小時禁食試驗來輔助判斷。三、診斷注意事項相關術語含義區(qū)分低血糖反應：指出現(xiàn)與低血糖相應的癥狀體征（主要是交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)），但血糖實際未低于2.8mmol/L的情況，常見于藥物治療的糖尿病患者。低血糖：屬于生化診斷，即血糖低于2.8mmol/L，往往伴有臨床癥狀，無癥狀的稱為“無癥狀低血糖”。患者沒有自覺前驅癥狀直接進入意識障礙狀態(tài)的叫做“未察覺的低血糖癥”。排除其他昏迷原因對于尚未確診的低血糖昏迷，要排除AEIOUH六大類昏迷原因，分別是腦血管?。ˋ）、癲癇（E）、感染（I）、中毒（O）、尿毒癥（U）、中暑（H）。三、診斷注意事項不同病因所致低血糖癥的鑒別糖尿病早期反應性低血糖：常在進食后3-5小時出現(xiàn)低血糖，患者多超重或肥胖，常有糖尿病家族史。特發(fā)性功能性低血糖癥：多發(fā)生于餐后2-4小時或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2-5小時的暫時性低血糖，多見于女性，以腎上腺素分泌過多綜合征表現(xiàn)為主（如心悸、心慌、出汗等），一般無昏迷或抽搐，偶有昏厥，午餐及晚餐后較少出現(xiàn)，發(fā)作15-20分鐘可自行緩解，病情非進行性發(fā)展，空腹血糖正常，發(fā)作時血糖正常或低至2.8mmol/L（50mg/dl）但不會更低，OGTT服糖后2-4小時血糖可下降至過低值后恢復空腹水平，能耐受72小時禁食，無胰島素分泌過多證據(jù)，常無糖尿病家族史。肝源性低血糖：多伴有嚴重肝臟疾患及肝功能異常，主要是空腹低血糖，饑餓、運動等可誘發(fā)且病情呈進行性，餐后可有高血糖，OGTT顯示空腹血糖偏低，服糖后2小時血糖偏高，至3-5小時可能出現(xiàn)低血糖。三、診斷注意事項不同病因所致低血糖癥的鑒別胰島素瘤：可見于任何年齡，女性約占60%，起病緩慢、反復發(fā)作且進行性加重，多在清晨、饑餓及運動時發(fā)作低血糖且發(fā)作時血糖很低，OGTT呈低平曲線，血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高，禁食試驗呈陽性反應。酒精性低血糖：患者常有慢性肝病病史，在大量飲酒尤其是空腹飲酒后出現(xiàn)低血糖，低血糖臨床表現(xiàn)易被醉酒狀態(tài)掩蓋，無胰島素過多證據(jù)，可伴有代謝性酸中毒、酮尿或酮血癥。胰外腫瘤：臨床低血糖發(fā)作典型，多為空腹低血糖，有胰外腫瘤相關依據(jù)、癥狀及體征，無胰島素分泌過多證據(jù)，血中IGF-Ⅱ

增加有助于診斷。胰島素自身免疫綜合征（IAS）：常與其他自身免疫性疾病同時存在，實驗室檢查有低血糖同時存在內(nèi)源性胰島素分泌過多證據(jù)，血清中胰島素自身抗體（IAA）陽性，可查胰島素受體抗體。三、診斷注意事項04.治療第二節(jié)供給葡萄糖口服情況：是最為快速有效的方式之一，輕者口服葡萄糖水就行，同時采血測血糖濃度，每15分鐘監(jiān)測一次。靜脈推注及后續(xù)維持：重者尤其是神志改變者，需靜脈推注50%葡萄糖40-60ml，通常10-15分鐘后患者意識可恢復，必要時重復使用，直至患者清醒能進食，且常要繼續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖液維持血糖在6-10mmol/L，血糖水平監(jiān)測需追蹤24-48小時。糖尿病患者發(fā)生低血糖多數(shù)較輕，進食含碳水化合物食物（如含糖飲料、餅干、面包、饅頭等）一般可糾正，但神志不清者不能喂食，以防呼吸道窒息。使用胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用葡萄糖苷酶抑制劑的患者，要用純葡萄糖治療有癥狀的低血糖，因為葡萄糖苷酶抑制劑會減慢其他碳水化合物消