2020癲癇共患偏頭痛診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)(全文)

2020癲癇共患偏頭痛診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)（全文）1癲癇共患偏頭痛現(xiàn)狀??1.1流行病學(xué)??中國(guó)大型流行病學(xué)研究顯示，成人癲癇共患偏頭痛的比例為9.3％－12.53％。美國(guó)成人癲癇患者偏頭痛發(fā)病率顯著高于一般人群，歐洲數(shù)據(jù)顯示其共患率可達(dá)34.7％。癲癇共患偏頭痛的預(yù)估發(fā)病率相對(duì)一般人群比值為1.4－3.0。癲癇患兒共患偏頭痛也不鮮見(jiàn)，國(guó)外研究顯示癲癇患兒中偏頭痛患病率為14.7％，明顯高于一般兒童（2.7％－11％）。

??1.2危害??癲癇共患偏頭痛會(huì)增加癲癇發(fā)作頻率，降低藥物治療反應(yīng)性，增加難治性癲癇比例和致殘率，降低患者生活質(zhì)量。與癲癇共病時(shí)，偏頭痛癥狀往往更嚴(yán)重，發(fā)生視覺(jué)先兆和畏聲現(xiàn)象更頻繁。2癲癇共患偏頭痛發(fā)病機(jī)制??癲癇共患偏頭痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不清楚，其可能的機(jī)制包括神經(jīng)生物學(xué)因素、遺傳學(xué)因素和環(huán)境因素等（圖1）。??2.1神經(jīng)生物學(xué)因素??2.1.1神經(jīng)遞質(zhì)功能異常

神經(jīng)遞質(zhì)的改變?cè)诎d癇和偏頭痛中均常見(jiàn)。癲癇的發(fā)作與谷氨酸（興奮性）和γ－氨基丁酸（GABA，抑制性）等神經(jīng)遞質(zhì)間的相互作用有關(guān)，興奮和抑制失衡導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮和異常放電；而偏頭痛發(fā)作的病理機(jī)制中同樣存在神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)元過(guò)度興奮與發(fā)作閾值降低，尤其是先兆偏頭痛。

??2.1.2皮層擴(kuò)布性抑制

皮層擴(kuò)布性抑制（Corticalspreadingdepression，CSD）是一種伴有細(xì)胞膜去極化短暫而可逆的電活動(dòng)抑制，即神經(jīng)元興奮性過(guò)度增高后導(dǎo)致皮層電活動(dòng)的持續(xù)抑制，并由神經(jīng)元興奮性過(guò)度增高的起始部位向周?chē)M織擴(kuò)展的一種腦電生理現(xiàn)象。CSD是癲癇與偏頭痛的共同發(fā)病機(jī)制之一，癲癇發(fā)作是由局部持續(xù)性神經(jīng)元超同步放電所致，而偏頭痛可通過(guò)CSD波激活三叉血管系統(tǒng)所誘發(fā)，CSD誘發(fā)的炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致疼痛。研究顯示，CSD可與急性腦損傷中的癲癇活動(dòng)共同發(fā)生，重復(fù)的CSD或可增加體外癲癇活動(dòng)度，同時(shí)因慢性癲癇受試者的腦切片中的CSD閾值明顯增加，考慮慢性癲癇中可能存在抵抗CSD的內(nèi)在保護(hù)機(jī)制，推測(cè)如果不存在較高閾值的“內(nèi)在保護(hù)機(jī)制”，慢性癲癇中先兆偏頭痛會(huì)更頻繁地發(fā)生。

??2.1.3內(nèi)分泌因素

部分癲癇共患偏頭痛的女性患者偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)周期和激素水平相關(guān)，雌激素水平突然降低可能誘導(dǎo)偏頭痛發(fā)作。也有研究表明雌激素“撤退”是無(wú)先兆偏頭痛月經(jīng)期發(fā)作的誘因，而高雌激素水平可誘發(fā)偏頭痛先兆。

??2.2遺傳學(xué)因素??癲癇與偏頭痛均有一定的遺傳基礎(chǔ)，并且可能存在共同的易感基因。以家族性偏癱性偏頭痛（Familyhemiplegicmigraine,FHM）為例，研究顯示其易感基因有CACNA1A（編碼P/Q型電壓門(mén)控鈣離子通道α1A亞基）、ATP1A2（編碼鈉離子/鈣離子－ATP酶α2亞基）和SCN1A（編碼電壓門(mén)控鈉離子通道α1亞基）等，這些基因突變可能導(dǎo)致離子通道功能異常，膜電位和細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度變化，因此也與癲癇的發(fā)病有關(guān)。另有報(bào)道顯示SLC1A3（編碼谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體），POLG（編碼DNA聚合酶），C10orF2（編碼線粒體解旋酶）等也可能是偏頭痛與癲癇的共同致病基因。

??2.3環(huán)境因素??癲癇與偏頭痛均與環(huán)境因素相關(guān)，如勞累、壓力、睡眠剝奪、光刺激、酒精或飲食因素等對(duì)二者的發(fā)作都有誘發(fā)作用。一些腦部病變，如顱腦外傷、腦膜炎、腦卒中等也可能導(dǎo)致二者共病。

??2.4專家共識(shí)意見(jiàn)一??癲癇患者伴發(fā)偏頭痛幾率高于一般人群，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注與識(shí)別。3癲癇共患偏頭痛的診斷??3.1診斷及分類(lèi)??癲癇共患偏頭痛的診斷應(yīng)同時(shí)符合癲癇診斷和偏頭痛診斷（參考附錄1）。若癲癇患者的偏頭痛發(fā)作＞72h，可診斷為癲癇合并偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。

??目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)性的文件指導(dǎo)癲癇共患偏頭痛的分類(lèi)。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布的國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第3版（ICHD－3－2018）中介紹了3種與癲癇相關(guān)的頭痛疾病類(lèi)型：偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作（偏頭痛癲癇）、癲癇發(fā)作期頭痛和癇性發(fā)作后頭痛，見(jiàn)表1。臨床也可根據(jù)頭痛癥狀在癲癇病程中的發(fā)生時(shí)間分類(lèi)，見(jiàn)圖2。在門(mén)診中以臨床實(shí)用而非科研為目的，可使用IDMigraine量表快速篩查偏頭痛，見(jiàn)表2。??3.2鑒別診斷??癲癇和偏頭痛都是發(fā)作性疾病，二者發(fā)作前都可出現(xiàn)先兆，臨床常見(jiàn)的偏頭痛先兆和癲癇先兆可能存在一些區(qū)別；二者發(fā)作時(shí)也可能出現(xiàn)相似癥狀和癥狀的疊加，如視覺(jué)癥狀、頭痛、胃腸道癥狀、感覺(jué)癥狀、意識(shí)狀態(tài)變化等（表3）。??診斷癲癇與偏頭痛共患之前，應(yīng)考慮上述情況，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和EEG檢查等先對(duì)二者做出鑒別診斷。

??3.3癲癇共患偏頭痛的電生理和影像學(xué)表現(xiàn)??Todd麻痹與偏癱性偏頭痛患者會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的EEG特點(diǎn)，均可出現(xiàn)偏癱樣表現(xiàn)，且對(duì)側(cè)半球EEG波頻率減慢。同時(shí)視覺(jué)誘發(fā)偏頭痛與枕葉癲癇也有相似的EEG表現(xiàn)，兩者均可表現(xiàn)為起源于顳枕區(qū)域的發(fā)作性（不）對(duì)稱的θ尖波，但兩者的視覺(jué)先兆明顯不同（表3），且光敏性癲癇易繼發(fā)自主神經(jīng)半身抽搐癥狀。發(fā)作期EEG可輔助鑒別診斷，偏頭痛EEG多為非特異性，可表現(xiàn)為局灶性或彌漫性慢波，背景節(jié)律抑制或正常EEG，而光敏性枕部癲癇典型表現(xiàn)為視覺(jué)刺激后延遲出現(xiàn)的癲癇表現(xiàn)與EEG上繼視覺(jué)先兆后的典型癲癇波。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）最常用于定位癲癇病灶，從而指導(dǎo)外科手術(shù)治療，同時(shí)在急性期偏頭痛患者中，PET和SPECT掃描也可顯示腦灌注不足，結(jié)合EEG有助于偏頭痛綜合征的診斷。

??3.4專家共識(shí)意見(jiàn)二??在門(mén)診中以臨床實(shí)用而非科研為目的，可使用IDMigraine量表快速篩查偏頭痛。4癲癇共患偏頭痛的治療??癲癇共患偏頭痛的整體治療目標(biāo)是減少癲癇和偏頭痛發(fā)作的頻率，降低嚴(yán)重程度和縮短持續(xù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。治療方法應(yīng)以藥物治療為主，臨床可在規(guī)范的抗癲癇藥物（AEDs）治療基礎(chǔ)上，根據(jù)偏頭痛的發(fā)作情況，分為急性期治療和預(yù)防性治療。

??4.1急性期藥物治療??偏頭痛發(fā)作急性期藥物治療的目的為快速、持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)生，恢復(fù)患者的正常生活狀態(tài)。常用的治療藥物包括非處方藥和處方藥，按照作用機(jī)制分類(lèi)，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、曲坦類(lèi)、麥角胺類(lèi)等。具體藥物及其推薦劑量、證據(jù)等級(jí)和注意事項(xiàng)可參考附錄2。

??癲癇共患偏頭痛的患者，急性期治療推薦以NSAIDs類(lèi)藥物為主，并注意與AEDs間的相互作用；有研究顯示曲坦類(lèi)藥物可能加重癲癇發(fā)作，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；應(yīng)禁用肌注或靜脈注射途徑給予甲氧氯普胺。

??癲癇患者合并偏頭痛持續(xù)狀態(tài)時(shí)，前瞻性雙盲對(duì)照試驗(yàn)及回顧研究等提示靜脈給予丙戊酸鈉安全有效，日劑量范圍300－1200mg，可參考說(shuō)明書(shū)以15mg/kg劑量緩慢靜推，然后以1mg/（kg·h）的速度靜滴，若患者已口服丙戊酸鈉應(yīng)酌情減量。雖然靜脈給予糖皮質(zhì)激素（如50－100mg強(qiáng)的松或10mg地塞米松）在國(guó)內(nèi)被廣泛使用，但無(wú)高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)；近期發(fā)表的指南文獻(xiàn)等不建議急性期靜脈使用地塞米松治療，因有質(zhì)量較優(yōu)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明其對(duì)急性治療無(wú)效。

??4.2預(yù)防性藥物治療??偏頭痛患者存在以下情況應(yīng)考慮預(yù)防性藥物治療：①患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損（需根據(jù)患者本人判斷）；②每月發(fā)作頻率2次以上；③急性期藥物治療無(wú)效或患者無(wú)法耐受；④存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等；⑤連續(xù)2個(gè)月，每月使用急性期治療6－8次以上；⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72h以上等。

??偏頭痛預(yù)防性治療藥物信息可參考附錄3，多數(shù)需要服用3至4周才能獲得特定劑量的治療反應(yīng)。其中，臨床常用丙戊酸鈉和托吡酯是國(guó)外指南推薦的預(yù)防偏頭痛的一線用藥，療效確切且具有良好的耐受性，因此建議優(yōu)先選擇這兩種AEDs治療癲癇共患偏頭痛患者，二者口服用于偏頭痛預(yù)防的劑量范圍如下：丙戊酸鈉為500－1800mg/d，托吡酯為25－100mg/d，臨床可根據(jù)患者情況，酌情調(diào)整劑量和進(jìn)行個(gè)體化治療。此外，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如阿米替林可能誘發(fā)癲癇，在癲癇共患偏頭痛患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

??與月經(jīng)周期相關(guān)的癲癇共患偏頭痛患者，雖有研究顯示給予外源性雌激素有助于預(yù)防偏頭痛，但目前尚存爭(zhēng)議。也有研究表明：維持穩(wěn)定的雌激素環(huán)境和雌激素替代，有助于避免雌激素撤退誘發(fā)的偏頭痛。

??4.3非藥物治療??在上述藥物治療之外，也可考慮按摩、理療、針灸、心理治療、生物反饋治療、飲食療法、迷走神經(jīng)刺激術(shù)等，但目前這些方法的療效尚無(wú)高等級(jí)的研究證據(jù)證實(shí)。部分患者的偏頭痛發(fā)作與攝入咖啡因有關(guān)，建議提醒患者避免攝入咖啡、茶、巧克力