2020年度二級骨科醫(yī)院評審標準實施細則

二級骨科醫(yī)院評審

標準實施細則

二級骨科醫(yī)院評審標準（）

實施細則

為深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不

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斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義

務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服

務需求，參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《二級綜合醫(yī)院評審標準（）實施

細則》，制定《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（）實施細則》。

一、本細則適用范圍

《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（）實施細則》適用于全省公立二級骨

科醫(yī)院，其余二級骨科醫(yī)院可參照使用。

本細則共設置6章,59節(jié)287條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共59節(jié)287條，用于對二級骨科醫(yī)院實地評審，并作為

醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶為“核心條款”共

33項。

二、細則的項目分類

（一）基本標準適用于所有二級骨科醫(yī)院。

（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最

常見、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影

響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限

制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項

目。

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱-Hj條款核心條款支

第一章醫(yī)院功能任務523253

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第二章醫(yī)院服務834392

第三章患者安全1025264

第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2011626916

第五章護理管理與質量持續(xù)改進529511

第六章醫(yī)院管理11601057

合計5928751533

三、評審表述式

（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表示方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意

不設置的項目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，

要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質結果

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A

即act,經過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的

持續(xù)改進。

由于標準條款的性質不同，結果表示如表2。

表2標準條款的性質結果

ABCD

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優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改進有機制僅有制度或規(guī)章，

有監(jiān)管有結果

成效良好且能有效執(zhí)行未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無

四、評審結果

表3第一章至第六章評審結果

項目第一章至第六章基本條款其中，33項核心條款

類別C級B級A級C級B級A級

甲等>90%260%^20%100%270%220%

乙等^80%^50%^10%100%260%>10%

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目錄

第一章醫(yī)院功能任務............................錯誤!未定義書簽。

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定

位和要求........................................錯誤!未定義書簽。

二、科學規(guī)范的內部管理機制....................錯誤!未定義書簽。

三、承擔社會責任及公益性任務..................錯誤!未定義書簽。

四、應急管理...................................錯誤!未定義書簽。

五、臨床醫(yī)學教育及科研.........................錯誤!未定義書簽。

第二章醫(yī)院服務................................錯誤!未定義書簽。

一、預約診療服務（可選，公立醫(yī)院必選）......錯誤!未定義書簽。

二、門診流程管理...............................錯誤!未定義書簽。

三、急診綠色通道管理...........................錯誤!未定義書簽。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理.............錯誤!未定義書簽。

五、基本醫(yī)療保障服務管理......................錯誤!未定義書簽。

六、保障患者合法權益...........................錯誤!未定義書簽。

-匕、投訴管理...................................錯誤!未定義書簽。

八、就診環(huán)境管理...............................錯誤!未定義書簽。

第三章患者安全................................錯誤!未定義書簽。

一、確立查對制度，識別患者身份................錯誤!未定義書簽。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟錯誤!未定義書

簽。

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三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

.............................................錯誤!未定義書簽。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求錯誤!未定義書簽。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全........錯誤!未定義書簽。

六、臨床“危急值”報告制度...................錯誤!未定義書簽。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生…?錯誤!未定義書簽。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生...................錯誤!未定義書簽。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件............錯誤!未定義書簽。

十、患者參與醫(yī)療安全.........................錯誤!未定義書簽。

第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進...........錯誤!未定義書簽。

一、醫(yī)療質量管理組織.........................錯誤!未定義書簽。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進...................錯誤!未定義書簽。

三、醫(yī)療技術管理........................................51

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，公立醫(yī)院必選）錯

誤!未定義書簽。

五、住院診療管理與持續(xù)改進...................錯誤!未定義書簽。

六、手術治療管理與持續(xù)改進...................錯誤!未定義書簽。

七、麻醉管理與持續(xù)改進.......................錯誤!未定義書簽。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，公立醫(yī)院必選）........74

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.............................79

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進...................................82

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十一、康復治療管理與持續(xù)改進.............................83

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.....................86

十三、藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進.......................89

十四、臨床檢驗管理與持續(xù)改進............................100

十五、病理管理與持續(xù)改進....................錯誤!未定義書簽。9

十六、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進.................錯誤!未定義書簽。

十七、輸血管理與持續(xù)改進.....................錯誤!未定義書簽。

十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.................錯誤!未定義書簽。

十九、其它特殊診療管理與持續(xù)改進（可選，公立醫(yī)院必選）錯誤!未定義

書簽。

二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進..............錯誤!未定義書簽。

第五章護理管理與質量持續(xù)改進................錯誤!未定義書簽。

一、確立護理管理組織體系.....................錯誤!未定義書簽。

二、護理人力資源管理.........................錯誤!未定義書簽。

三、臨床護理質量管理與改進...................錯誤!未定義書簽。

四、護理安全管理.............................錯誤!未定義書簽。

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測..............錯誤!未定義書簽。

第六章醫(yī)院管理..............................錯誤!未定義書簽。

一、依法執(zhí)業(yè).................................錯誤!未定義書簽。

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制錯誤!未定義書簽。

三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃錯誤!未

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定義書簽。

四、人力資源管理錯誤!未定義書簽。

五、信息與圖書管理..........................錯誤!未定義書簽。

六、財務與價格管理..........................錯誤!未定義書簽。

七、醫(yī)德醫(yī)風管理錯誤!未定義書簽。

八、后勤保障管理.........................189

九、醫(yī)學裝備管理錯誤!未定義書簽。

十、院務公開管理錯誤!未定義書簽。

十一、醫(yī)院社會評價..........................錯誤!未定義書簽。

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和

要求

評審標準評價要點

1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

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1.1.1.1[C]

醫(yī)院的功能、任務和定1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級骨科醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少

位明確，保持適度規(guī)正式執(zhí)業(yè)三年以上。

模，符合衛(wèi)生行政部門2.人員編制至少達到：

規(guī)定二級骨科醫(yī)院設置（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30?1.40；300-500

標準。床位的按1:1.40-1.50；500床位以上的按1:1.60~1.70o

（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實

際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50缸

3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%,病房

護士與床位數(shù)之比》0.4:1。

4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5?3:1,手術室護士與手術臺之比》

3:1,

5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

[B]符合“C”，并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位）醫(yī)院崗位總量的80%。

2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。

3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。

4.平均住院日W10天。

5.保持適宜的床位使用率W93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

[A]符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內骨科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處理

能力，醫(yī)學影像部門可提供24小時急診診療服務。

1.1.2.1[C]

主要承擔急危重癥和疑1.有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設

難疾病的診療。醫(yī)學影備、技術梯隊與處理能力。

像部門可提供24小時急2.急診科（室）獨立設置，承擔本區(qū)域骨科急危重癥的診療。

診診療服務。3.醫(yī)學影像部門可提供24小時急診診療服務。

【B】符合“C”，并

骨科急危重病人診療比例在本地區(qū)排在前列。

【A】符合“B”，并

1.保證急危重癥病人住院床位。

2.符合重癥收治標準的患者280%。

1.1.3骨科重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本市（區(qū)、縣）前列。能承擔本市（區(qū)、

縣）骨科專科臨床質量控制任務。

1.1.3.1[C]

臨床二級診療科目至少I.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級骨科醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可

應設置三個，人員梯隊登記。

與診療能力符合規(guī)定并2.人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

滿足臨床診療需要；骨3.臨床科室二級診療科目至少應設置三個。

科重點科室專業(yè)技術水

【B】符合“C”，并

平與質量處于本市

二級診療科目均開展工作，診療技術處于本轄區(qū)領先或先進水平。

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（區(qū)、縣）前列。【A】符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。

LL4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生

行政部門規(guī)定。

1.1.4.1[C]

醫(yī)技科室服務能滿足臨1.醫(yī)技科室二級診療科目設置滿足臨床科室需要。

床科室需要，項目設2.醫(yī)技科室人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。

置、人員梯隊與技術能

力符合省級衛(wèi)生行政部[B1符合“C”，并

門規(guī)定的標準。1.醫(yī)技科室主任具有中級以上職稱＞60%。

2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。

3.重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本轄區(qū)前列。

[A]符合“B”，并

有省級或市級臨床質控中心或重點學（專）科。

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二、科學規(guī)范的內部管理機制

評審標準評價要點

1.2.1堅持把維護人民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.1[C]

堅持把維護人民群眾健L醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持把維護人民群眾健康

康權益放在第一位。權益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項

目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。

(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。

(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐

等)。

(4)其它項目。

[B]符合“C”，并

1.有堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的

措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評

或獲得嘉獎。

[A]符合“B”，并

1.醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調查滿意度高。

1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

1.2.2.1[C]

按照衛(wèi)生行政部門規(guī)1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。

定，落實住院醫(yī)師規(guī)范2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。

化培訓工作。

[B]符合“C”，并

定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其

工作的意見和建議。

[A]符合“B”,并

根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。

1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重

點項目。

1.2.3.1[C]

將推進規(guī)范診療、臨床1.根據衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》(骨科版)、《臨床診療指南》(骨科

路徑管理作為推動醫(yī)療版)、《臨床路徑管理指導原則(試行)》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循

質量持續(xù)改進的重點項循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

目。2.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。

[B]符合“C”,并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查

分析，及時反饋，改進。

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[A]符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后

完成率符合要求。

2.實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

L2.4根據本?。▍^(qū)、市）專業(yè)發(fā)展特點，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮

短平均住院日、縮短患者診療等候時間。

1.2.4.1[C]

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。

療服務流程，縮短患者2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。

診療等候時間和住院天3.對影響病床使用率的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。

數(shù)。4.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間、提高病床使用率和住院天數(shù)

的措施。

【B】符合并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管蜃、流程再造等方面經過多部門協(xié)作，落實整改措施。

2.縮短患者住院等候時間。

3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。

[A]符合“B”，并

1.近三年病床使用率有持續(xù)增長趨勢。

2.近三年住院天數(shù)有降低趨勢。

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使

用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

1.2.5.1[C1

按照《國家基本藥物臨1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，

床應用指南》和《國家優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。

基本藥物處方集》及醫(yī)2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及

療機構藥品使用管理有反饋。

關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方

[B]符合“C”，并

行為，確?；舅幬锏?/p>

1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。

優(yōu)先合理使用。

2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反

饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。

[A]符合“B”，并

對享有基本醫(yī)療版務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)

生行政部門的規(guī)定。

1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務（可選，公立醫(yī)院必選）。

1.2.6.1[C]

從嚴控制公立醫(yī)院特需1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

服務規(guī)模。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模W10%。

[B]符合“C”，并

1.特需門診總量占總門診量W7%。

2.特需門診椅位數(shù)量占總椅位數(shù)量W7%。

3.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)＜7%。

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[Al符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量W5%。

2.門診特需椅位數(shù)量占總椅位數(shù)量W5虬

3.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W5%。

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三、承擔社會責任及公益性任務

評審標準評價要點

1.3.1將對口支援下級骨科衛(wèi)生機構（以下簡稱受援醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)

院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.3.I.1[C]

將對口支援下級骨科醫(yī)1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。

院（以下簡稱受援醫(yī)2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。

院）工作納入院長目標3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在二級專業(yè)中選擇2

責任制與醫(yī)院年度工作?3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

計劃，有實施方案，專4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。

人負責。（★）

[B]符合“C”,并

1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。

[A]符合“B”，并

經過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院骨科醫(yī)療和科研水平有較大提高。

1.3.2根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法

律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。

1.3.2.1[C]

根據《中華人民共和國1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。

傳染病防治法》和《突2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。

發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要

例》等相關法律法規(guī)承的治療和控制措施。

擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無

治、報告、預防等任害化處理。

務。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相

對隔離的分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。

7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。

[B]符合“C”，并

1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物

處理規(guī)范。

2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。

[A1符合“B”，并

持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

L3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

1.3.3.1[C]

開展健康教育與健康促1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、

進、健康咨詢、健康保健康保健等公益性活動。

健等多種形式的公益性2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

社會活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。

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【B】符合并

開展社區(qū)健康教'育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公

益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。

1.3.4根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)

療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據報送工作，數(shù)據真實可靠。

1.3.4.1【口

根據《中華人民共和國L有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據與其它信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院

統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

門規(guī)定，完成醫(yī)院基本2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

運行狀況、醫(yī)療技術、

【B】符合"C"并

診療信息和臨床用藥監(jiān)落實信息報送前一審核程序，實行信息報告問責制。

測信息等相關數(shù)據報送

工作，數(shù)據真實可靠。[A]符合“B”，并

當?shù)匦l(wèi)生行政或正計部門提供信息顯示，近三年內：

(1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據上報信息嚴重錯誤。

(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據現(xiàn)象。

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四、應急管理

評審標準評價要點

1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本

縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.1.1[C]

遵守國家法律、法規(guī)，1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內

嚴格執(zhí)行各級政府制定容。

的應急預案，主要承擔2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。

本地域內突發(fā)公共事件3.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

的醫(yī)療救援和突發(fā)公共4.根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。

[B]符合“C”，并

L有主管職能部'門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)

行流程。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

[A]符合“B”,并

對參與的每一日醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工

作。

1.4.2建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

1.4.2.1[C]

建立健全醫(yī)院應急管理1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。

組織和應急指揮系統(tǒng)，2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。

負責醫(yī)院應急管理工3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。

作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。

(★)5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[B1符合“C”,并

1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)

調人。

2.有信息報告和發(fā)布相關制度。

3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，

確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)

改進應急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。

1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應

急預案，提高快速反應能力。

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1.4.3.1[CJ

開展災害脆弱性分析，組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排

明確醫(yī)院需要應正確主序，明確應正確重點。

要突發(fā)事件及應對策

[B]符合,并

略。有災害/弱性分’析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進

行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。

[A]符合“B”，并

定期進行災害脆弱性分析，對應正確重點進行調整，對相應預案進行修訂，

并開展再培訓與教育。

1.4.3.2[C]

編制各類應急預案。1.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事

(★)件的標準操作程序。

2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各

個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人

員、應急物資、應急通訊工具等。

[B1符合“C”，并

編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部

門和本崗位相關職責與流程。

【A】符合"B”，并

定期并及時修訂:卷體預案和專項預案，持續(xù)完善。

1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

1.4.4.1[C]

開展全員應急培訓和演1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應

練，提高各級、各類人急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

員的應急素質和醫(yī)院的2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。

整體應急能力。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。

[B]符合“c”,并

L培訓考核的內去涵蓋了本地區(qū)、本院需要應正確主要公共突發(fā)事件。

2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。

3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。

4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

[A1符合“B”，并

應急預案與流程的員工知曉率達到195%。

1.4.4.2[C]

醫(yī)院有停電事件的應急1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。

對策。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所

應急用電。

3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。

4.員工都應知曉停電時的對策程序。

5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

[B]符合“C”，并

1.對本院備置的‘應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并

有記錄。

2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

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3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)

等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。

【A】符合"B”，并

1.有停電及應急匯理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。

2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。

1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。

1.4.5.1[C]

制訂應急物資和設備儲1.有應急物資和設備的儲備計劃。

備計劃，且有嚴格的管2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

理制度及審批程序，有3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。

適量應急物資儲備，有

[B]符合“C”，并

應對應急物資設備短缺

1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。

的緊急供應渠道。

2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒

藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。

3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

[A1符合"B"，并

與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。

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五、臨床醫(yī)學教育及科研

評審標準評價要點

1.5.1承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的工作，制定相關的制度、

培訓方案，并有具體措施予以保障。

1.5.1.1[C]

師資、設施符合承擔基1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師

層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資。

2%保證培訓實施的設備設施。

院、村衛(wèi)生室）人才培

養(yǎng)要求。

[B1符合“C”，并

被衛(wèi)生行政部門指定為本區(qū)域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人

才培養(yǎng)中心或基地。

【A】符合"B"并

L可承擔本區(qū)域工外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。

2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐

年遞增。

1.5.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)骨科醫(yī)師培養(yǎng)。

1.5,2.1[CJ

承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的1.具有承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務的能力。

臨床教學和實習任務或2.具有承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務的能力。

承擔本地區(qū)骨科醫(yī)師培3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動。

養(yǎng)。

[B1符合"C",并

承擔本區(qū)域內的骨科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。

[A1符合“B”，并

1.承擔本區(qū)域內骨科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。

2.承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。

1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

1.5.3.1[C]

開展繼續(xù)醫(yī)學教育工L有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提

作。

2'.有專A部門沿專人對石院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。

3.每年承擔本區(qū)域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目三個以上，有可追溯的記錄。

[B]符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。

2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。

4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的

記錄。

[A]符合“B”,并

評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記

錄。

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1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提

供適當?shù)慕涃M、條件與設施，取得成果。

1.5.4.1[C]

有制度支持鼓勵醫(yī)務人1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調

員參與，根據本區(qū)域常查研究。

見病、多發(fā)病開展的相2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能

關調查研究的，提供適力。3.參與各級各類科研課題組研究任務。

當?shù)慕涃M、條件與設4.提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。

施，取得成果。

[B]符合“C”，并

1.職能部門對工M有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。

2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。

[A]符合“B”，并

評審前三年中已經在本區(qū)域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。

第二章醫(yī)院服務

、預約診療服務（可選，公立醫(yī)院必選）

評審標準評價要點

2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

2.1.1.1[C]

實施多種形式的預約診1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現(xiàn)場等預約

療與分時段服務，對門形式。

診和出院復診患者實行2.門診實行分時段預約診療服務。

中長期預約。3,出院復診患者實行中長期預約。

【B】符合"C"并

專家門診、?？苃診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。

[A]符合"B"，并

有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。

2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

2.1.2.1【口

有預約診療工作制度和1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。

規(guī)范，有可操作流程，2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。

提高患者預約就診比3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。

例。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。

5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。

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[B]符合“C”，并

1.有信息化預約管理平臺。

2.有專人負責預約具體工作。

3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調。

[A]符合“B”，并

1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。

2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。

3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作

制度并實施考核。

2.1.3建立與上下對口醫(yī)院的預約轉診服務。

2.1.3.1【口

建立與上下對口醫(yī)院的L有與上下對口醫(yī)院開展預約轉診服務的協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

預約轉診服務。2.有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務的協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

[B]符合“C”，并

1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。

2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。

3.預約轉診服務已經實施一年。

4.職能部門對預約轉診情況進行分析評價。

[A]符合“B”，并

1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。

2.預約轉診服務已經實施一年以上，有持續(xù)改進轉診工作的措施。

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二、門診流程管理

評審標準評價要點

2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改進患者

就醫(yī)體驗。

2.2.1.1[C]

優(yōu)化門診布局結構，完1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門

善門診管理制度，落實診標識要清楚，有導診指示線路圖。

便民措施，減少就醫(yī)等2.有門診管理制度并落實。

待，改進患者就醫(yī)體3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、

驗，有急危重癥患者優(yōu)滾動顯示字幕等各種便民措施。

先處理的制度與程序。4.有縮短患者等候時間的措施。

5.有