腎功能不全培訓(xùn)培訓(xùn)課件

腎功能不全培訓(xùn)腎功能不全培訓(xùn)2本章基本內(nèi)容泌尿系統(tǒng)及腎功能概述急慢性腎功能不全的原因、機(jī)理及機(jī)能代謝變化腎功能不全培訓(xùn)3.排泄:代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；.調(diào)節(jié):水電、酸堿、血壓；.內(nèi)分泌:分泌腎素、促紅素、1,25(OH)2VD3，滅活甲狀旁腺素和胃泌素。腎功能概述腎功能不全培訓(xùn)4腎功能衰竭概述正常腎功能腎功能衰竭排泄：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物代謝產(chǎn)物、藥物、毒物蓄積調(diào)節(jié)：水電、酸堿、血壓水電酸堿紊亂內(nèi)分泌：分泌腎素、促紅素、1,25(OH)2VD3，滅活甲狀旁腺素和胃泌素腎臟內(nèi)分泌功能紊亂：腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、消化性潰瘍腎功能不全培訓(xùn)5泌尿系統(tǒng)及腎功能通過形成尿液:排出代謝廢物；調(diào)節(jié)滲透壓，水電、酸堿平衡（水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒）內(nèi)分泌功能分泌:促紅細(xì)胞生成素（促進(jìn)造血，腎性貧血）；1,25-二羥D3（調(diào)節(jié)鈣磷代謝，腎性骨病，）；前列腺素（舒張血管）及腎素（調(diào)節(jié)水鹽代謝，收縮血管；腎性高血壓）滅活:促胃液素（潰瘍）；甲狀旁腺素（腎性骨?。┠I功能不全培訓(xùn)6腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段腎的功能單位腎功能不全培訓(xùn)7尿液的形成（腎小體）濾過:有效濾過壓（動(dòng)力，影響尿量）濾過膜面積（量）、通透性（影響尿液成分））（腎小管）選擇性重吸收，分泌（影響尿液成分）重吸收水（影響尿量）腎功能不全培訓(xùn)8腎功能不全發(fā)病環(huán)節(jié)----濾過障礙濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25濾過功能障礙:GFR125ml/m60mmHg-25-10=25腎功能不全培訓(xùn)9

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成

出球端

有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成濾過的動(dòng)力有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）尿量減少尿量增加腎功能不全培訓(xùn)10濾過膜⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿靜電屏障作用↓→蛋白尿正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2濾過面積↓→GFR↓→尿量↓腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR）:單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量，125ml/min腎功能不全培訓(xùn)11影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（休克）小結(jié):影響濾過的因素腎功能不全培訓(xùn)12腎功能不全發(fā)病環(huán)節(jié)----腎小管功能障礙腎小管功能障礙近曲小管腎性糖（氨基酸）尿鈉水潴留、腎小管酸中毒重吸收：G/AA/Pr/HPO3/HCO3/Na/K排泄：PHA、酚紅、造影劑髓袢多尿（濃縮功能障礙）升支粗段：主動(dòng)重吸收Cl，Na被動(dòng)吸收；但水不通透；造成髓質(zhì)高滲；尿濃縮遠(yuǎn)端、集合管鈉鉀及酸堿紊亂腎性尿崩癥分泌H/K/NH3與Na交換（Ald）；重吸收H2O（ADH）腎功能不全培訓(xùn)13腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指其分泌和排泄作用。

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。腎功能不全培訓(xùn)14近曲小管:重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、磷酸鹽、重碳酸鹽、鈉、鉀（腎性糖尿、氨基酸尿、鈉水儲(chǔ)留、酸中毒）；分泌酚紅、PAH、碘劑等髓袢:升支粗段主動(dòng)重吸收Cl－，Na被動(dòng)吸收，但不吸收水，因此形成髓質(zhì)高滲環(huán)境，與尿液濃縮有關(guān)（多尿、低滲或等滲尿）遠(yuǎn)曲小管:（醛固酮）分泌H+、K+、NH3，與鈉交換（鈉鉀代謝障礙及酸堿平衡紊亂）遠(yuǎn)曲小管和集合管:（ADH）完成對尿的濃縮和稀釋（腎性尿崩癥）腎功能不全培訓(xùn)15內(nèi)分泌功能障礙RAAS維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)控增生與凋亡、促炎與抗炎間的平衡EPO：位于毛細(xì)血管叢、近球細(xì)胞、皮質(zhì)和髓質(zhì)加速骨髓造血干細(xì)胞和原紅細(xì)胞的分化成熟；促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞入血和血紅蛋白的合成。1,25(OH)2VD3：小管上皮中的1-α羥化酶促進(jìn)腸對鈣磷的重吸收；促進(jìn)骨骼的鈣磷代謝KKPGS：近球上皮中的激肽釋放酶，受Ald調(diào)節(jié)激肽、PGE2、PGA2可擴(kuò)張血管、降低外周阻力、促進(jìn)鈉水排出甲狀旁腺素和胃泌素PTH具有溶骨抑制腎重吸收磷；胃泌素滅活減少可導(dǎo)致消化性潰瘍腎功能不全發(fā)病環(huán)節(jié)----內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全培訓(xùn)16腎功能不全原因腎臟疾病腎炎、腎盂腎炎、腎中毒、腫瘤、多囊腎腎外疾病全身循環(huán)障礙休克、心衰代謝障礙糖尿病、痛風(fēng)免疫紅斑狼瘡、紫癜尿路疾病結(jié)石、腫瘤壓迫其它溶血、妊娠腎功能不全培訓(xùn)17腎功能不全分類急性:急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。慢性:各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。腎功能不全培訓(xùn)18急性腎功能不全原因及分類腎前性休克早期，腎血液灌流量降低、GFR降低腎性ATN缺血50％、中毒35％、嚴(yán)重低鉀高鈣等腎疾病間質(zhì)性腎炎10％、腎小球腎炎5％、血栓腎后性下泌尿道堵塞（結(jié)石、前列腺肥大）腎功能不全培訓(xùn)19急性腎功能不全機(jī)理1各種原因損傷腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞（小管細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞等）,導(dǎo)致其代謝形態(tài)及功能的改變,并因此引起GFR下降及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。腎小管細(xì)胞壞死中毒、持續(xù)缺血：基底膜破裂損傷中毒：近球，片狀，基底膜完整凋亡中毒及缺血病例內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：血流阻力增加損傷：血小板聚集、血栓形成窗變小：超濾系數(shù)降低舒張/收縮血管因子失衡系膜細(xì)胞收縮，血流阻力增加腎細(xì)胞損傷表現(xiàn)形式

腎功能不全培訓(xùn)20急性腎功能不全機(jī)理2.ATP合成減少,離子泵失靈；細(xì)胞骨架改變,影響極性及連續(xù)性.自由基增多；而GSH減少；磷脂酶活性增高.通過線粒體途徑及Fas途徑激活凋亡。腎細(xì)胞損傷的一般機(jī)理腎細(xì)胞損傷修復(fù)機(jī)制.能及時(shí)調(diào)節(jié)與缺血缺氧適應(yīng)有關(guān)的基因；表達(dá)產(chǎn)物可擴(kuò)張血管、清除毒物；.表達(dá)HSP,修復(fù)受損傷蛋白；.豐富的生長因子促進(jìn)組織增生及細(xì)胞修復(fù)。腎功能不全培訓(xùn)21腎血流減少灌注壓下降動(dòng)脈壓低于70mmHg腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)興奮RAS激活激肽-前列腺素減少內(nèi)皮素增加內(nèi)皮細(xì)胞腫脹鈉泵失靈、自由基損傷血管內(nèi)凝血纖維蛋白原增多血小板、紅細(xì)胞聚集白細(xì)胞粘附、嵌頓腎小球病變?yōu)V過面積減少腎小管阻塞壞死脫落細(xì)胞聚集形成管型，阻止原尿流通原尿回漏阻塞時(shí)壓力升高，通過壞死創(chuàng)面回漏至腎間質(zhì)，間質(zhì)水腫壓迫腎小管導(dǎo)致囊內(nèi)壓升高急性腎功能衰竭少尿機(jī)理腎功能不全培訓(xùn)22腎功能不全培訓(xùn)23H2OH2O腎小管阻塞、原尿回漏與少尿腎功能不全培訓(xùn)24少尿期（數(shù)天/數(shù)周）多尿期1-2周恢復(fù)期尿改變少尿或無尿、比重低而固定、尿鈉高、血尿/蛋白尿/管型尿多尿：400-3000ml/L腎功能漸恢復(fù)、新上皮重吸收鈉水功能低下、滲透性利尿尿量開始減少，血中非蛋白氮下降，水電酸堿紊亂得到糾正。腎功能完全恢復(fù)需要數(shù)月或更久。水中毒水排出減少、內(nèi)生水增多或攝入水增多（低鈉血癥、細(xì)胞水腫、肺/腦水腫）高鉀血癥（危險(xiǎn)）排出減少、胞內(nèi)鉀外釋、輸入庫存血或攝鉀過多（傳導(dǎo)阻滯、心律失常、室顫）早期，這些紊亂還不能立即改善。后期：甚至發(fā)生脫水、低鉀低鈉血癥代酸排酸障礙、HCO3重吸收障礙、酸產(chǎn)生增多（抑制中樞及心血管、促高鉀）氮質(zhì)血癥排泄障礙、蛋白分解增加（血中尿素尿酸肌酐含量顯著升高）急性腎衰機(jī)能代謝變化腎功能不全培訓(xùn)25慎用腎毒性藥物；治療原發(fā)病和并發(fā)癥（高鉀、酸中毒）；飲食及支持療法（限制蛋白及高鉀食物,補(bǔ)充葡萄糖及必需氨基酸）；針對發(fā)病機(jī)制用藥（清除自由基、RAAS阻斷、膜穩(wěn)定劑）。急性腎功能衰竭治療原則腎功能不全培訓(xùn)26慢性腎功能衰竭概述慢性腎臟疾病（糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎小球腎炎）,進(jìn)行性破壞腎單位,隨著有功能腎單位逐漸減少,腎功能經(jīng)過代償期、不全期、衰竭期直至尿毒癥期；失代償后會(huì)出現(xiàn)代謝廢物及毒物的潴留,水電酸堿紊亂；由于慢性腎衰涉及腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的破壞減少,且病程遷延漫長,因此會(huì)出現(xiàn)因腎臟內(nèi)分泌功能障礙而導(dǎo)致的系列臨床表現(xiàn),諸如高血壓、貧血出血及腎性骨病。臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率來判斷GFR下降程度,因?yàn)檠◆麧舛炔皇茱嬍车鞍准皟?nèi)源性氮負(fù)荷的影響。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至正常20％以下時(shí),體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)許多內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起全身中毒癥狀,稱為尿毒癥。腎功能不全培訓(xùn)27慢性腎衰:病因①腎小球疾病②腎小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾病④尿路慢性梗阻慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核放射性腎炎高血壓性腎小動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石腎功能不全培訓(xùn)28慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)理---幾個(gè)學(xué)說健存腎單位健存腎單位不足以維持正常泌尿功能過度濾過健存腎單位因過度濾過而硬化、喪失功能矯枉失衡為代償某種紊亂而產(chǎn)生新的更大危害細(xì)胞損傷間質(zhì)的損傷為主、超過腎小球矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型表現(xiàn):PTH晚期導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。腎功能不全培訓(xùn)29矯枉失衡學(xué)說舉例GFR降低腎排磷減少溶骨、貧血、血管病變、高脂血癥等等抑制腎臟重吸收磷高磷、低鈣PTH升高血磷恢復(fù)正常矯枉失衡腎功能不全培訓(xùn)30腎單位進(jìn)行性減少的機(jī)理1.原發(fā)病的作用；2.系膜細(xì)胞過度增殖及細(xì)胞外基質(zhì)積聚導(dǎo)致腎小球硬化；3.球后腎小管血流灌注不足導(dǎo)致缺氧,通過HIF-1上調(diào)生長因子表達(dá),促使腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。腎功能不全培訓(xùn)31進(jìn)行性腎臟疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子1.RAS激活:腎內(nèi)很可能存在獨(dú)立的RAS系統(tǒng)。AngⅡ還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、促炎癥反應(yīng)及促進(jìn)細(xì)胞生長的功能。2.活性氧產(chǎn)生增多損傷血管內(nèi)皮及血管收縮性增強(qiáng)；3.蛋白尿形成管型、引發(fā)近端小管上皮蛋白應(yīng)激；4.醛固酮:可能是高血壓腎病重要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。腎功能不全培訓(xùn)32慢性腎衰發(fā)病過程

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞50＜178無，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙內(nèi)生肌酐清除率＝尿肌酐濃度×尿量血肌酐濃度內(nèi)生肌酐（由組織代謝產(chǎn)生）清除率的值很接近GFR,查前禁肉食腎功能不全培訓(xùn)33機(jī)能代謝改變與腎臟內(nèi)分泌有關(guān)的機(jī)能改變腎性高血壓1.鈉水潴留；2.RAAS活性增高；3.激肽及PGE2等擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生減少骨營養(yǎng)不良兒童：腎性佝僂?。怀扇耍汗琴|(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松高磷低鈣、PTH過多、活性VD3不足、酸中毒出血皮下瘀斑、粘膜出血蓄積毒物抑制血小板功能貧血其程度與腎功能損害程度一致EPO減少；蓄積毒物：抑制造血、引起出血溶血、抑制鐵吸收腎功能不全培訓(xùn)34機(jī)能代謝改變尿改變早期：多尿、夜尿、蛋白/血細(xì)胞/管型尿；晚期：少尿早期比重降低，晚期固定多尿：流速快、滲透性利尿、濃縮功能降低氮質(zhì)血癥肌酐清除率：30％、25％、20％（三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)）；反應(yīng)GFR降低程度，影響非蛋白氮的排泄導(dǎo)致其血濃度升高血中尿素,肌酐,尿酸等非蛋白氮（NPN）含量顯著升高,血肌酐高于正常,但<450μmol/L,稱氮質(zhì)血癥（azotemia）。正常人血中NPN為25-35mg%,其中尿素氮為10-15mg%。一般的檢驗(yàn)書籍所載血尿素氮正常值為≤7.1毫摩爾／升(20毫克％)，血肌酐正常值為≤176.8微摩爾／升(2毫克％)。其實(shí)腎功能正常期血尿素氮應(yīng)≤5.3毫摩爾／升(15毫克％)，血肌酐應(yīng)≤132.6微摩爾／升(1.5毫克％)。而血尿素氮5.7～7.1毫摩爾／升(16～20毫克％)，血肌酐141.4～176.8微摩爾／升(1.6～2毫克％)階段腎功已不正常，但能代償而不出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，所以應(yīng)稱為腎功不全代償期。腎功能不全培訓(xùn)35機(jī)能代謝改變水電酸堿紊亂鈉水：水腫/鈉水潴留or脫水/低鈉血癥調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退；失鈉機(jī)制：滲透性利尿，甲基胍抑制鈉重吸收鉀：早期正常；或低鉀：攝食不足、嘔吐腹瀉、利尿。晚期高鉀：排鉀減少、酸中毒、感染、溶血、攝入過多調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退鎂：少尿則高鎂（抑制神經(jīng)肌肉）排出減少鈣磷：高磷：暫時(shí)升高（排出減少）恢復(fù)正常（PTH抑制吸收）再度顯著升高（PTH溶骨＋排出障礙）；低鈣：高磷導(dǎo)致低鈣、活性VD3不足及腸腔高磷/腎毒物等影響腸吸收。代酸：固定酸積聚、PTH抑制近端小管排酸保堿、通過分泌NH3排H減少腎功能不全培訓(xùn)36練習(xí)慢性腎衰竭患者尿相對密度固定在1.010左右說明腎臟A、濃縮功能下低B、稀釋功能降低C、重吸收功能降低D.濾過與重吸收功能受損E、濃縮與稀釋功能障礙腎功能不全培訓(xùn)37急性腎衰竭發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是A、GFR降低B、囊內(nèi)壓增高C、血漿膠滲壓降低D.體內(nèi)兒茶酚胺增加E、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎功能不全培訓(xùn)38慢性腎衰竭的發(fā)展階段可分為A、少尿期、多尿期、恢復(fù)期B、多尿期、少尿期、衰竭期C、代償期、失代償期、尿毒癥期D.代償期、腎衰竭期、尿毒癥期E、代償期、腎功能不全期、腎衰竭期、尿毒癥期腎功能不全培訓(xùn)40能引起腎前性急性腎衰竭的原因是A、腎動(dòng)脈硬化B、急性腎炎C、腎血栓形成D.休克早期E、休克晚期腎功能不全培訓(xùn)41休克Ⅱ期微循環(huán)的改變？此時(shí)患者出現(xiàn)少尿/無尿的機(jī)制?少尿/無尿還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)哪些功能代謝的改變？氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死、矯枉失衡、腎性貧血、尿毒癥等的概念？腎功能不全培訓(xùn)42

有關(guān)腎功能的更多話題腎功能不全為何有急慢性之分？為何有些急性腎衰患者尿量不減少？推測慢性腎功能不全患者的結(jié)局？急慢性腎功能不全的診斷、治療原則？腎功能不全培訓(xùn)43腎功能不全為何有急慢性之分不同的病因?qū)е铝瞬煌陌l(fā)病過程急性:腎本身及腎外因素，發(fā)病急慢性:腎本身病變（也有些全身因素導(dǎo)致腎單位損傷），緩慢發(fā)病的機(jī)制有所差別急性:影響大多數(shù)腎單位，涉及濾過/重吸收環(huán)節(jié)（泌尿），慢性:腎單位的進(jìn)行性、不可逆性破壞及喪失臨床表現(xiàn)不盡相同急性:發(fā)病急，表現(xiàn)為泌尿功能障礙引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂慢性:緩慢漸進(jìn)，后期除內(nèi)環(huán)境紊亂，還有腎內(nèi)分泌功能紊亂腎功能不全培訓(xùn)44為何有些急性腎衰患者尿量不減少臨床上常見到有些急性腎衰患者未出現(xiàn)少尿，其特點(diǎn)包括:無明顯少尿、尿比重低、尿鈉含量低、氮質(zhì)血癥，且多無高鉀血癥；稱為非少尿型急性腎衰該型患者發(fā)病更隱蔽，常因不能及時(shí)診斷延誤病情但患者一樣有腎排泄功能障礙，GFR降低，未及時(shí)治療可轉(zhuǎn)化為少尿型腎功能不全培訓(xùn)45慢性腎功能不全患者的結(jié)局隨著慢性腎功能不全患者的腎單位進(jìn)一步被破壞減少,體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)更多種、更大量毒素的蓄積,出現(xiàn)更為復(fù)雜的全身中毒。尿毒癥腎功能不全培訓(xùn)46在慢性腎功能衰竭晚期,患者血液中有200多