第四章 健康保險險種分析課件

人壽與健康保險1第四章健康保險險種分析第四章健康保險險種分析健康保險的概念醫(yī)療費用保險的類別補充醫(yī)療保險的種類殘疾收入保險的定義長期護理保險的定義及分類本章要點2第四章健康保險險種分析健康保險的概念健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用或由此導致工作能力喪失而引起的收入損失，以及由于年老、疾病、意外事故導致需長期護理的費用提供經(jīng)濟補償?shù)纳虡I(yè)行為。健康保險包括醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、喪失工作能力收入保險和長期護理保險3第四章健康保險險種分析第一節(jié)醫(yī)療費用保險一、基本醫(yī)療費用保險（一）保障范圍及保險金額給付1、住院費用保險2、手術(shù)費用保險3、內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療費用保險4第四章健康保險險種分析（二）基本醫(yī)療費用保險的除外責任1、既存情況2、指明的常見疾病3、企圖自殺4、軍事任務(wù)及軍隊和政府醫(yī)院發(fā)生的費用5、戰(zhàn)爭6、工人補償計劃7、牙疾及治療8、精神病患9、美容治療及手術(shù)5第四章健康保險險種分析二、大額醫(yī)療費用保險（一）大額醫(yī)療費用保險種類1、補充大額醫(yī)療費用保險2、綜合大額醫(yī)療費用保險（二）大額醫(yī)療費用保險的費用分攤1、免賠額2、共同保險3、每年保額自動恢復條款6第四章健康保險險種分析一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用20,000基本醫(yī)療費用保險單支付額度10,000給補充大額醫(yī)療費用保險剩余的醫(yī)療費用10,000免賠額1,000保險人承擔80%的額度7,200被保險人承擔20%的額度1,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費用20,000保險人承擔17,200（10,000+7,200）被保險人自己承擔2,800（1,000+1,800）表4-4補充大額醫(yī)療費用保險下對醫(yī)療費用的補償情況（元）7第四章健康保險險種分析一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用20,000免賠額1,000剩余醫(yī)療費用19,000保險人承擔80%的額度15,200被保險人承擔20%的額度3,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費用20,000保險人承擔15,200被保險人自己承擔4,800（1,000+3,800）表4-5綜合大額醫(yī)療費用保險下對醫(yī)療費用的補償情況（元）8第四章健康保險險種分析二、大額醫(yī)療費用保險（續(xù)）（三）大額醫(yī)療保險的保障范圍醫(yī)生及其他有職業(yè)資格認證的開業(yè)醫(yī)生提供的專業(yè)服務(wù)；半私人病房的食宿及其他必需的服務(wù)及醫(yī)療用品等住院費用；理療費；常規(guī)護理費；不需臥床的外科手術(shù)中心費用；麻醉費及其管理費；X光透視費及化驗費；X光或輻射治療；9第四章健康保險險種分析（三）大額醫(yī)療保險的保障范圍（續(xù)）乳房X光掃描儀費；輸氧費及氧氣瓶等的管理費；輸血費，包括血液的成本；醫(yī)生處方藥；所在地救護車服務(wù)費；為治療所需的耐用醫(yī)療設(shè)備的租借費；假肢及其他修復器具，不包括置換費；模具、夾板、疝帶、繃帶、拐杖；輪椅或病床的租借費等等。10第四章健康保險險種分析二、大額醫(yī)療費用保險（續(xù)）（四）保險金額給付（五）大額醫(yī)療費用保險的除外及限制責任1、為避免被保險人獲得雙重賠償?shù)某庳熑?、一般除外責任3、一般限制責任11第四章健康保險險種分析第二節(jié)補充醫(yī)療保險一、牙科保險1、牙科保險的承保范圍2、牙科保險的除外與限制責任二、處方藥保險1、處方藥保險承保范圍2、處方藥保險的除外與限制責任三、眼科保險12第四章健康保險險種分析四、住院補償/津貼保險五、指明疾病保險/重大疾病保險六、意外醫(yī)療費用保險13第四章健康保險險種分析第三節(jié)殘疾收入保險/喪失工作能力收入保險/失能保險一、殘疾及殘疾收入保險的定義殘疾是指由于先天或后天疾病或意外傷害等原因致使人體上遺留下的使其形態(tài)和功能不同程度發(fā)生變化的固定癥狀殘疾收入保險是對被保險人因疾病或遭受意外事故而導致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動收入減少造成的損失給予階段性保險金保障的補償保險。14第四章健康保險險種分析圖4-1美國65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料來源：肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，《人壽與健康保險》，經(jīng)濟科學出版社，第13版，第153頁15第四章健康保險險種分析二、殘疾收入保險與人壽保險的區(qū)別（一）合同語言（二）保險金——保險金額的確定，保險金支付（三）保險費率的厘定（四）保險經(jīng)營——銷售，承保/風險選擇，核保要求，理賠管理，保單管理（五）道德風險16第四章健康保險險種分析三、全殘的定義1、任何職業(yè)/絕對全殘2、目前通用全殘定義3、原職業(yè)全殘/專門職業(yè)能力喪失4、收入損失5、推定全殘四、部分殘疾的定義17第四章健康保險險種分析五、殘疾收入保險單的內(nèi)容（一）保險金額的規(guī)定1、固定給付金額2、收入給付公式（二）給付期間的規(guī)定（三）免責期的規(guī)定（四）保險費及保費豁免規(guī)定（五）保險責任與除外責任的規(guī)定18第四章健康保險險種分析第四節(jié)長期護理保險一、長期護理保險的定義長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償?shù)囊环N健康保險。長期護理通常周期較長，其重點在于盡最大可能長久地維持和增進患者/被保險人的身體機能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復為目標，更多的情況是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)，或僅僅維持現(xiàn)狀。19第四章健康保險險種分析

險種項目人壽保險醫(yī)療保險殘疾收入保險長期護理保險標的生命身體身體身體給付條件對死亡或滿期生存按約定金額為受益人提供經(jīng)濟保障對因意外或急性疾病接受治療導致的醫(yī)療費用支出補償對因意外或疾病導致的暫時或永久喪失工作能力收入損失補償對因年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致的長期護理費用支出補償保障期間除定期壽險，保障通常是終身的保障時間通常一年，可續(xù)保，有的保障可至終身（較少情況）保障通常在被保險人到達退休年齡時終止保障期限通常較長，有的甚至至終身保險性質(zhì)給付性補償性補償性補償性有無現(xiàn)金價值有無無有受益者被保險人或受益人，通常為受益人被保險人本人被保險人本人被保險人本人有無免責期/等待期無有有有表4-7長期護理保險與其他人身保險產(chǎn)品的對比表20第四章健康保險險種分析二、長期護理保險的主要內(nèi)容1、承保范圍——給付條件，專業(yè)性與非專業(yè)性護理，護理環(huán)境2、保險金給付——費用補償3、給付限制——給付時間限制，給付水平限制，既存狀況限制，除外責任限制4、保險費長期護理保險采用均衡保費的形式，但有些公司每年或每一期間對全體參保人固定向上調(diào)整保費。保險費的高低受到諸如是否設(shè)置等待期、給付期間的長短，護理水平的高低等許多因素的制約21第四章健康保險險種分析保單1保單2等待期20天等待期無保險金每天80保險金每天80給付期限6年給付期限終身年齡保費(美元)年齡保費(美元)6062660-6495265106965-691893702037702800753848755409795817799475表4-9各種影響因素下的保費情況資料來源：Black,Kenneth,Jr.,AndHaroldD.Skipper,Jr.(1994),LifeInsurance,Prentice-HallInc.,p486.22第四章健康保險險種分析三、長期護理保險的種類（一）根據(jù)補償方式劃分1、實際費用補償性保單2、定額給付型保單3、直接提供長期護理服務(wù)型的保單（二）按保額是否變動1、保額固定型長期護理保險2、保額變動型（遞增）長期護理保險（三）按投保人劃分1、個人長期護理保險2、團體長期護理保險23第四章健康保險險種分析三、長期護理保險的種類（續(xù)）（四）按保險責任劃分1、附加特約的長期護理保單2、獨立的長期護理保險（沒有附約）3、兩全型的長期護理保險4、有投資性質(zhì)的長期護理保險24第四章健康保險險種分析1．思考題：（1）什么是健康保險？分為幾大類？各自定義和特點如何？（2）什么是醫(yī)療費用保險？有哪些險別？（