第二節(jié) 妊娠合并肝炎課件

第二節(jié)妊娠合并肝炎第十章

妊娠合并癥第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第二節(jié)妊娠合并肝炎第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

肝炎病毒主要有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中以乙型肝炎病毒感染最常見。第二節(jié)妊娠合并肝炎一、妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重，重癥肝炎的發(fā)生率較非孕期明顯增加。第二節(jié)妊娠合并肝炎二、病毒性肝炎對妊娠的影響1、對母體的影響妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增高。重癥肝炎可引起DIC，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。2、對胎兒的影響肝炎病毒可通過胎盤感染胎兒，故流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。妊娠早期感染者可發(fā)生胎兒畸形。第二節(jié)妊娠合并肝炎二、病毒性肝炎對妊娠的影響1、對母體的影響2、對胎兒的影響3、母嬰傳播主要見于乙肝病毒1）宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤垂直傳播2）產(chǎn)時傳播：為主要傳播途徑，胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含HBV的母血、羊水、陰道分泌物而感染。3）產(chǎn)后傳播：通過母乳喂養(yǎng)、接觸母親唾液而感染。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎患者密切接觸史，或半年內(nèi)曾有輸血、注射血制品史；主要癥狀有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等，繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱等。部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。肝大，肝區(qū)有叩擊痛。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、輔助檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高；血清膽紅素在17μmol/L以上；尿膽紅素陽性；病原學(xué)檢查，相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測陽性。第二節(jié)妊娠合并肝炎四、處理

臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。積極進(jìn)行保肝治療，避免用對肝臟有損害的藥物。注意預(yù)防感染。產(chǎn)科處理如下：第二節(jié)妊娠合并肝炎產(chǎn)科處理1、妊娠期妊娠早期若肝炎為輕癥，經(jīng)積極治療后，可繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎，妊娠后對母兒威脅較大，故適當(dāng)治療后應(yīng)終止妊娠。妊娠中晚期，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，適時終止妊娠。第二節(jié)妊娠合并肝炎產(chǎn)科處理1、妊娠期2、分娩期主張剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩，分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20-40mg，備新鮮血液，陰道手術(shù)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，防止軟產(chǎn)道損傷和胎盤殘留。胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。第二節(jié)妊娠合并肝炎產(chǎn)科處理1、妊娠期2、分娩期3、產(chǎn)褥期產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化，予對癥治療。控制感染是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵，應(yīng)選用對肝臟無損害或損害較小的廣譜抗生素。不宜哺乳者應(yīng)盡早退乳，退乳時不宜用對肝臟有損害的雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。第二節(jié)妊娠合并肝炎第三節(jié)妊娠合并糖尿病糖尿病孕婦有兩種情況：1、妊娠前已有糖尿病，稱糖尿病合并妊娠。2、妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土慨惓?，妊娠后首次發(fā)現(xiàn)糖尿病，稱妊娠期糖尿病，在糖尿病孕婦中占80%以上。第二節(jié)妊娠合并肝炎一、妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制妊娠早期，因胎兒發(fā)育不斷從母血攝取葡萄糖、孕婦排糖量增加等原因，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖較非孕婦低，長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。妊娠中晚期，隨胎盤生乳素、雌激素、孕酮等抗胰島素樣物質(zhì)的增加，孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須增加，胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代謝變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。第二節(jié)妊娠合并肝炎二、妊娠與糖尿病的相互影響1、妊娠對糖尿病的影響妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒及低血糖。2、糖尿病對妊娠的影響高血糖可使流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、孕婦感染及妊娠高血壓疾病等發(fā)病率增高，還可使巨大兒、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低血糖等發(fā)生率增高。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期糖尿病孕婦多無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常。一）病史有糖尿病家族史；有巨大兒分娩史及不明原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、胎兒畸形史；有足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史；年齡﹥30歲、肥胖等均為妊娠期糖尿病的高危因素。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期糖尿病孕婦多無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常。一）病史二）臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重﹥90kg。本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、臨床表現(xiàn)及診斷三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測定尿糖陽性應(yīng)做空腹血糖檢查及糖篩查試驗(yàn)。2、空腹血糖測定兩次或兩次以上空腹血糖≧5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。3、糖篩查試驗(yàn)妊娠24-28周行妊娠期糖尿病篩查。50%葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時血糖≧7.8mmol/L為糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、臨床表現(xiàn)及診斷三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測定2、空腹血糖測定3、糖篩查試驗(yàn)4、葡萄糖耐量試驗(yàn)我國多采用75g糖耐量試驗(yàn)?？崭?2小時后，口服葡萄糖75g，其正常上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L.其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值一，診斷為糖耐量異常。第二節(jié)妊娠合并肝炎三、臨床表現(xiàn)及診斷四）糖尿病分級有助于判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后：A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿??；B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程﹤10年；C級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程10-19年；D級：10歲前發(fā)病，或病程≧20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病；F級：糖尿病腎病發(fā)病；R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血；H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；T級：有腎移植史。第二節(jié)妊娠合并肝炎四、處理1、糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級糖尿病不宜妊娠，已妊娠應(yīng)盡早終止。2、器質(zhì)性病變輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。第二節(jié)妊娠合并肝炎1）飲食療法控制飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)。妊娠期應(yīng)力求通過飲食控制使血糖維持在正常范圍，同時又能保證母兒所必需的營養(yǎng)?？刂撇秃?小時血糖值在8mmol/L以下。每日補(bǔ)充鈣1-1.2g、葉酸5mg、鐵劑15mg.第二節(jié)妊娠合并肝炎2）藥物治療對飲食治療不能控制血糖者，胰島素為主要治療藥物。胰島素用量一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療應(yīng)注意防止低血糖及酮癥酸中毒。孕婦不宜用磺脲類及雙胍類降糖藥，以免藥物通過胎盤干擾胎兒代謝導(dǎo)致胎兒死亡或畸形。第二節(jié)妊娠合并肝炎3）加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)妊娠各期均應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進(jìn)行眼底檢查?？s短產(chǎn)前檢查間隔時間，妊娠中期2周一次，妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等情況，必要時及早住院待產(chǎn)。第二節(jié)妊娠合并肝炎4）終止妊娠的時間原則上應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時間，力求使胎兒達(dá)到最大成熟度而又避免胎死宮內(nèi)。血糖控制良好，孕晚期無合并癥、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等至妊娠38-39周終止妊娠。若血糖控制不滿意，應(yīng)盡早行羊膜腔穿刺抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟后終止妊娠。第二節(jié)妊娠合并肝炎5）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程﹥10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第二節(jié)妊娠合并肝炎6）新生兒處理新生兒應(yīng)留臍血檢查血糖，均按早產(chǎn)兒處理，出生后30分鐘開始定時滴服25%葡萄糖液。注意防止新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等。第二節(jié)妊娠合并肝炎作業(yè)1、關(guān)于妊娠合并糖尿病的診治，錯誤的是（）A、病輕，血糖控制良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠B、有巨大兒分娩史及不明原因反復(fù)流產(chǎn)史為妊娠期糖尿病的高危因素C、兩次空腹血糖≧5.8mmol/L者可診斷為糖尿病D、應(yīng)主要通過控制飲食來控制血糖E、應(yīng)主要通過使用胰島素來控制血糖第二節(jié)妊娠合并肝炎2、關(guān)于妊娠合并糖尿病的說法正確的是（）A、糖尿病患者一旦妊娠均應(yīng)立即終止B、巨大兒的發(fā)生與糖尿病有關(guān)C、終止妊娠均采用剖宮產(chǎn)術(shù)D、控制餐后1小時血糖值在9mmol/L以下E、可用磺脲類降糖藥3、妊娠合并病毒性肝炎的處理錯誤的是（）A、控制感染B、輸入新鮮血防治凝血障礙C、慢性活動性肝炎不宜妊娠D、不宜用縮宮素E、加強(qiáng)支持療法第二節(jié)妊娠合并肝炎4、關(guān)于妊娠合并病毒性肝炎的說法正確的是（）A、孕早期有食欲不振應(yīng)考慮病毒性肝炎B、孕中晚期有ALT升高應(yīng)考慮病毒性肝炎C、病毒性肝炎與產(chǎn)后大出血無關(guān)D、重癥肝炎不宜剖宮產(chǎn)E、注意防治DIC5、妊娠合并病毒性肝炎的處理，錯誤的是（）A、產(chǎn)前肌注維生素K1B、防止滯產(chǎn)C、防治感染D、用雌激素退奶E、用縮宮素防止產(chǎn)后出血第二節(jié)妊娠合并肝