2024年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件分析報告

年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件分析為確保病人安全，減少醫(yī)療各環(huán)節(jié)差錯，我院制定并修訂了《醫(yī)療安全(不良）事件報告制度》及《醫(yī)療風險管理方案》，通過醫(yī)療風險分析，尋求風險防范措施，超前防范醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)療差錯。質管辦定期對全院發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風險進行匯總分析，以期全面掌握醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風險發(fā)生情況及其內在關聯，根據數據及分析結果制定針對性整改措施，減少醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療活動的安全性和有效性?，F將2024年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風險進行統計分析如下：一、2024年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件報告總體情況：（一）不良事件上報數量統計：2024年第一季度收到醫(yī)療安全(不良)事件報告20例。其中1月份5例，2月份5例，3月份10例。分析：2024年第一季度不良事件1-3月份無顯著差異。（二）不良事件按上報科室統計：2024年第一季度不良事件上報產科3例、兒科6例、新生兒科4例、手術室3例、孕期保健科1例、檢驗科2例、婚檢科1例。分析：有診療活動就有風險存在，無Ⅲ、Ⅳ級不良事件上報的科室可能存在著對不良事件管理認識不足對制度執(zhí)行不到位的情況，未能及時識別存在隱患事件，存在漏報情況。（三）按級別統計第一季度共上報不良事件20例，Ⅰ級事件0例，Ⅱ級事0例，Ⅲ級事件9例，Ⅳ級事件11例。（三）不良事件按發(fā)生地點統計：第一季度不良事件病區(qū)10例，門診4例、醫(yī)技區(qū)域2例，其他區(qū)域4例。分析：病區(qū)不良事件發(fā)生較高，與病區(qū)不良事件科室管理規(guī)范，上報及時，漏報少有關，但是病區(qū)是全面質量管理的重點，我院重點部門和關鍵環(huán)節(jié)均在病區(qū)，因此加大病區(qū)管理是不良事件管控的重點。目的是通過鼓勵Ⅲ、Ⅳ級事件上報，通過分析根本原因制定整改措施，達到避免和減少Ⅰ、Ⅱ級不良事件的目的。二、第一季度不良事件典型案例分析：針對第一季度醫(yī)療管理、護理管理、感控管理等發(fā)生的典型不良事件分別進行分析并采取對策。（一）醫(yī)療管理類典型不良事件分析：第一季度醫(yī)療類Ⅲ級事件共1例患者因“瘢痕子宮”于2024年03月04日06點18分-07點30分在椎管內麻醉下行剖宮產術，患者自訴頭抱過敏，術中給予奧硝唑100ml靜脈滴注，術后值班醫(yī)生未仔細查看患者過敏史及術中用藥，醫(yī)囑給予09氯化鈉注射液100ml+頭孢呋辛1.5靜滴預防感染，值班護士配藥后再次核對病人情況立即報告醫(yī)師患者過敏史，停止醫(yī)囑。原因分析：1.值班醫(yī)生在開具醫(yī)囑時未仔細查看患者的過敏史和術中用藥情況，導致錯誤地開具了頭孢類藥物的醫(yī)囑。2.值班護士在配藥前雖然再次核對了病人的情況，但由于醫(yī)生開具的醫(yī)囑存在錯誤，仍然可能會導致患者接受過敏藥物。3.系統中沒有過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時無法直接看到患者的過敏史信息。4.團隊協作和溝通存在問題，醫(yī)生與護士之間未能充分交流患者的過敏情況和術中用藥情況。整改措施：1.加強醫(yī)生對過敏史和術中用藥情況的重視，在開具醫(yī)囑前必須仔細查看患者的過敏史和術中用藥記錄，確保醫(yī)囑的準確性和安全性。2.系統中增加過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時能夠直接看到患者的過敏史信息，避免錯誤開具過敏藥物。3.加強團隊協作和溝通，醫(yī)生與護士之間應充分交流患者的過敏情況和術中用藥情況，確保信息的準確性和一致性。4.對醫(yī)護人員進行過敏藥物使用和安全管理的培訓，提高醫(yī)護人員的藥物過敏意識和安全管理水平。5.建立完善的藥物過敏管理制度和流程，規(guī)范藥物過敏的預防、監(jiān)測和處理流程，確?；颊叩挠盟幇踩?。（二）護理管理類典型不良事件分析：1、原因分析2、整改措施①科室護理人員應加強責任心，加強與患者的溝通，加強健康教育，加強自身學習，認真落實核心制度，及時總結經驗教訓，護士長加強監(jiān)督管理。②嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。術前要認真檢查手術用品是否完整齊全，如發(fā)現缺失現象立即更換。③認真學習查對制度，要求全體人員嚴格執(zhí)行三查七對，加強護士慎獨精神。④護士長和質控護士不定時檢查新生兒情況，對屢次出現護理不到位的班次，與績效考核掛鉤。⑤護患之間建立有效的溝通，做好各項基礎護理工作，預防和減少不良事件的發(fā)生。（三）感控管理類不良事件分析：2024年第一季度醫(yī)務人員損傷情況時間上報例數暴露級別損傷部位暴露種類處理方法1月1Ⅰ級右手食指背側針刺傷從近心端往遠心端擠出傷口血液，邊擠邊用流動水進行沖洗0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口，必要時進行包扎3、查乙肝五項3月1Ⅰ級左手食指針刺傷一季度發(fā)生科室、人員情況科室護士新生兒科2合計2結果分析：第一季度醫(yī)務人員發(fā)生2例職業(yè)安全防護事件，基本情況為：護士2人，均為針刺傷；發(fā)生科室為：新生兒科。暴露情況及受傷后的處理情況2024年第一季度發(fā)生的2例職業(yè)安全防護事件，受傷人員均能采取正確的處理方法，立即擠出傷口的血液，在流動水下沖洗傷口，根據損傷部位使用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口。致傷物品及發(fā)生職業(yè)暴露時關聯操作見下表。致傷物品致傷物品針刺傷第一季度2關聯操作拔針時穿刺時11原因分析第一季度發(fā)生職業(yè)安全防護事件2例，這與醫(yī)務人員職業(yè)防護的意識、職業(yè)暴露風險的認知及個人職業(yè)防護意識淡薄有關。存在以下問題：1、操作過程中慎獨性不高，存在違反操作規(guī)程行為。2、未嚴格落實規(guī)章制度。改進措施1、加強職業(yè)安全教育，針對醫(yī)務人員的狀況和需求，針對不同崗位、不同職業(yè)制定相應的培訓計劃。使其掌握正確的職業(yè)安全防護技能，自覺遵守安全操作規(guī)范，減少意外損傷的發(fā)生。2、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)范，規(guī)范操作行為。下一步我們要繼續(xù)加強不良事件及醫(yī)療風險管理，發(fā)現診療活動中存在的隱患及不足，具體從以下幾各方面進行改進。1、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度、診療規(guī)范，明確各級各類醫(yī)師職責，加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有質的飛躍，全院形成好的學習氛圍。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。2、對重點病人多觀察，及時發(fā)現和處理異常情況。3、科主任要重視患者安全，加強“三基”培訓，科室要根據?？铺攸c，針對薄弱環(huán)節(jié)，對科室人員及時進行培訓，要求科室人員不斷提業(yè)務水平及團隊配合能力。4、充分做到有效醫(yī)患溝通，對可能出現的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數，并做好應對準備。避免因溝通不到位導致糾紛發(fā)生。5、科室應倡導主動上報不良事件，形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，對發(fā)生不良事件科室小組活動進行分析并整改。不良事件在醫(yī)院管理中屬于負性事件的范疇，是風險管理的重要內容。它通過不良事件及醫(yī)療風險的發(fā)現、上報、分析事件發(fā)生的原因、提出整改措施，也