醫(yī)療健康服務(wù)集團醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方案

醫(yī)療健康服務(wù)集團醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方案為了落實縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬鼡芨豆ぷ?，切實加強對醫(yī)共體內(nèi)成員單位醫(yī)保政策落實情況的監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護參保病人的合法權(quán)益，確保醫(yī)保工作的持續(xù)健康運行。根據(jù)《**市委辦公室、**市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)**市高質(zhì)量推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施意見的通知》《市委辦公室、市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市高質(zhì)量推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施意見的通知》《市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬鼡芨秾嵤┓桨福ㄔ囆校贰?022年市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額實施方案》文件精神，結(jié)合集團實際制定集團內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方案。一、組織健全第二醫(yī)療健康服務(wù)集團醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組由總醫(yī)院院長和成員單位院長組成，副組長由總醫(yī)院副院長和各成員單位分管醫(yī)保業(yè)務(wù)副院長組成，成員由總醫(yī)院各職能部門和成員單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人組成。組長：副組長：成員：張。二、開立醫(yī)保基金專戶市第二醫(yī)療健康服務(wù)集團設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，主要用于存放醫(yī)?；鸬念A(yù)撥款、支付各定點醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療補償款，支付縣域外非即時結(jié)報醫(yī)療補償款。各城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)提供一個賬戶在集團備案，便于資金撥付使用。三、醫(yī)保資金撥付根據(jù)《市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金打包撥付實施方案（試行）》，全面推行總額預(yù)算管理，合理編制總額預(yù)算，實行年初預(yù)算、季度預(yù)付、年終清算。市第二醫(yī)療健康服務(wù)集團收到醫(yī)保基金預(yù)撥款時，按照我市近兩年醫(yī)保基金總額預(yù)算金額向各醫(yī)療機構(gòu)合理編制總額預(yù)算和預(yù)付。以后每月按實際補償金額扣除不合理違規(guī)拒付金額后予以撥付（具體辦法參見市第二醫(yī)療健康服務(wù)集團城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費總額調(diào)整實施方案）。四、醫(yī)保管理部工作職責(zé)和管理措施1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)保管理部門制定的各種政策、法規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)。及時掌握國家、本省及市、縣基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整，制訂和培訓(xùn)本轄區(qū)的醫(yī)保具體操作程序和規(guī)定；制定或會同有關(guān)科室制定本轄區(qū)醫(yī)保管理配套政策。2、對轄區(qū)內(nèi)各臨床科室的醫(yī)保服務(wù)行為和政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，并依照相關(guān)規(guī)定對違規(guī)行為進行處理。3、不定期到轄區(qū)內(nèi)各成員單位督導(dǎo)檢查醫(yī)保工作，對存在的問題進行總結(jié)，對連續(xù)出現(xiàn)同樣問題仍然不改的科室在轄區(qū)內(nèi)進行通報。4、及時對各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)專家組對轄區(qū)內(nèi)進行的各項檢查和考評結(jié)果進行分析，并督促相關(guān)科室進行問題整改。5、會同各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理醫(yī)保工作的相關(guān)事宜。6、每月醫(yī)保管理部人員按照各自監(jiān)管分工，將本月抽取審核病例匯總至審核專家處，審核專家進行集中審核或由醫(yī)保管理部人員完成。20日前醫(yī)保管理部組員將反饋表和匯總表完成監(jiān)督反饋匯總。由醫(yī)保管理部負(fù)責(zé)人按醫(yī)?；鸨O(jiān)督反饋違規(guī)拒付匯總表上報財務(wù)科完成本月醫(yī)?；鹗褂霉芾?。醫(yī)保管理部按季度召開各成員單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人工作會，通報存在問題，落實各項整改情況，按季度完成醫(yī)保管理部總結(jié)。7、每月各組采取不定期，抽查的方式對成員單位進行現(xiàn)場督導(dǎo)。8、每月5日前各單位向醫(yī)保管理部報具結(jié)算申請單、報補結(jié)算匯總單等相關(guān)醫(yī)保結(jié)算票據(jù)。9、自愿按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，以及《**市人民政府關(guān)于印發(fā)**市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(**政辦〔2016〕131號）、《**市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)**市基本醫(yī)療保險保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》(**醫(yī)保〔2020〕46號）、《**市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案》（總版）、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2020年）、《市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性管理暫行辦法的通知》([2021]50)、《市門診重癥慢性病用藥目錄及診療項目》(2021版）等相關(guān)規(guī)定為監(jiān)督管理依據(jù)。10、監(jiān)督督導(dǎo)反饋內(nèi)容包括但不僅限于已出院病例、運行病例、冒名頂替、掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、不合理用藥、超限制用藥、串換項目收費、自立項目收費、多收費、亂收費、門診慢性病超目錄用藥、大處方等六、處罰措施1、市第二醫(yī)療集團總醫(yī)院醫(yī)保管理部對各城鄉(xiāng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行每月病歷審核、現(xiàn)場檢查、信息化平臺監(jiān)督等。2、查閱、復(fù)制有關(guān)醫(yī)學(xué)文書、票據(jù)、清單、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他有關(guān)資料；對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料依法予以封存；資料封存期間，被檢查單位或個人不得增減、涂改、銷毀或者轉(zhuǎn)移。3、認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，核對參保病人身份，杜絕冒名頂替。各成員單位醫(yī)?？谱龊帽O(jiān)管工作，經(jīng)集團本部醫(yī)保管理部查實冒名頂替者給予經(jīng)治醫(yī)生罰款1000元，停薪停處方權(quán)1月，情節(jié)嚴(yán)重者觸發(fā)法律的交由公安機關(guān)依法處理。4、外傷和后續(xù)治療病人完整清晰填寫入院記錄、意外傷害調(diào)查表、第三方責(zé)任承諾書，屬第三方付費病人，不得出具報備手續(xù)。不得與患者家屬串通修改外傷原因，一經(jīng)查實給予經(jīng)治醫(yī)生罰款1000元，停薪停處方權(quán)1月，情節(jié)嚴(yán)重者觸犯法律的交由公安機關(guān)依法處理。5、住院病人嚴(yán)禁掛床。科主任是掛床第一責(zé)任人，每天科室值班醫(yī)生護士交接班時查對是否有掛床。發(fā)現(xiàn)掛床者給予值班醫(yī)生護士每人50元，主任護士長每人50元罰款。6、規(guī)范診療服務(wù)、嚴(yán)格住院指征、不門診轉(zhuǎn)住院。發(fā)熱門診轉(zhuǎn)住院患者該病人的全部收入歸公。7、不虛開診療項目或多開少做，理療項目不得超過規(guī)定的項目和次數(shù)。如有違規(guī)該病人的全部收入歸公。8、藥品使用嚴(yán)格按照說明書使用，不超范圍用藥。如有違規(guī)按集團本部已有規(guī)定處罰。9、有路徑的病種嚴(yán)格遵循臨床路徑執(zhí)行，禁止開大處方、重復(fù)檢查等。10、利用報銷平臺對已享受醫(yī)保補償人員進行回訪，確保醫(yī)?；?/p>