醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本《醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷管理制度》（以下簡(jiǎn)稱本制度）的訂立旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷管理工作，確保醫(yī)保資金使用合規(guī)、公平、高效，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保管理水平。本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)保部門的要求訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部與醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的工作，包含但不限于人員管理、費(fèi)用核算、報(bào)銷申請(qǐng)和審核、資金使用管理等。第二章人員管理第三條醫(yī)保管理員醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保管理員，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷的日常管理工作。醫(yī)保管理員應(yīng)具備醫(yī)保相關(guān)知識(shí)和操作技能，依照法律法規(guī)和醫(yī)保部門的要求進(jìn)行操作和管理。第四條人員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)保工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策、操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)保工作人員了解最新的政策，掌握正確的操作方法。第五條保密義務(wù)醫(yī)保工作人員需嚴(yán)守醫(yī)保信息的保密義務(wù)，不得泄露任何與患者醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷相關(guān)的信息，包含但不限于姓名、身份證號(hào)碼、疾病診斷等。任何違反保密義務(wù)的行為將追究相應(yīng)責(zé)任。第三章費(fèi)用核算第六條醫(yī)療費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)依照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)、合理、公正的核算。核算應(yīng)包含醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用分?jǐn)偂⑨t(yī)?；饒?bào)銷等項(xiàng)目，確保費(fèi)用核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。第七條醫(yī)院收費(fèi)制度醫(yī)院應(yīng)依據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定訂立醫(yī)院收費(fèi)制度，并向社會(huì)公開(kāi)宣傳。收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)明確，價(jià)格透亮，不得存在價(jià)格欺詐或虛假收費(fèi)現(xiàn)象。第八條醫(yī)療費(fèi)用清單醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定向患者供應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用清單，認(rèn)真列明各項(xiàng)費(fèi)用及其金額?；颊咴诶U費(fèi)前有權(quán)核對(duì)費(fèi)用清單的準(zhǔn)確性，如有疑問(wèn)，可以要求進(jìn)一步解釋。第四章報(bào)銷申請(qǐng)和審核第九條報(bào)銷申請(qǐng)料子患者在辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需依照規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)料子，包含但不限于醫(yī)?？ā⑸矸葑C、病歷、費(fèi)用清單等。患者應(yīng)如實(shí)供應(yīng)料子，不得供應(yīng)虛假信息。第十條報(bào)銷申請(qǐng)流程患者在準(zhǔn)備完整的報(bào)銷申請(qǐng)料子后，應(yīng)前往醫(yī)保管理部門辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保管理部門會(huì)對(duì)申請(qǐng)料子進(jìn)行審核，如核實(shí)無(wú)誤，將予以報(bào)銷。第十一條報(bào)銷申請(qǐng)結(jié)果通知醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷結(jié)果通知患者，包含報(bào)銷金額、報(bào)銷比例等信息。如患者對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議，可向醫(yī)保管理部門提出申訴。第五章資金使用管理第十二條醫(yī)保資金使用醫(yī)院應(yīng)依照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定合理使用醫(yī)保資金，確保資金使用合規(guī)、公平、高效。醫(yī)院應(yīng)建立資金使用管理制度，明確資金使用的用途和范圍。第十三條預(yù)付額管理醫(yī)院應(yīng)依據(jù)患者醫(yī)保報(bào)銷情況，及時(shí)結(jié)算預(yù)付額。預(yù)付額管理應(yīng)遵從合理、公平、公正的原則，確?；颊邫?quán)益不受損害。第十四條高額醫(yī)療費(fèi)用管理對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)依照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定實(shí)行定額支出或先行墊付的政策。醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的管理機(jī)制，確保資金使用的合理性和透亮度。第六章監(jiān)督與懲罰第十五條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)督機(jī)制，包含但不限于內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)督等。監(jiān)督機(jī)制應(yīng)確保醫(yī)保資金使用的合規(guī)性、公正性、高效性。第十六條違規(guī)處理對(duì)于違反醫(yī)保管理制度的行為，醫(yī)院將依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于警告、罰款、追究法律責(zé)任等。第七章附則第十七條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理部門。第十八條本制度的修改和完善醫(yī)院管理部門可以依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)或醫(yī)保部門的要求對(duì)本制度進(jìn)行修改和完善，修改后的制度應(yīng)在醫(yī)院進(jìn)行公告，并向相關(guān)部門報(bào)備。第十九條本制度的實(shí)施日期本制度自發(fā)布之日起開(kāi)始實(shí)施。以上醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保