麻醉-外科護(hù)理學(xué)

麻醉外科護(hù)理學(xué)部位麻醉

局部麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域麻醉神經(jīng)干、

叢麻醉局部靜脈麻醉

椎管內(nèi)麻醉珠網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）硬膜外腔麻醉骶管麻醉非

吸

吸

入

入

性

性

全

全

身

身

麻

麻

醉

醉麻醉分類靜脈麻醉

基礎(chǔ)麻醉全身麻醉.1

、吸入性麻醉：通過肺泡通氣將麻醉氣

體或蒸氣吸入體內(nèi)而產(chǎn)生全身麻醉作用。

1

）乙醚麻醉

2）氟烷麻醉

3）氨氟醚麻醉

4）異氟醚麻醉MAC：吸入麻醉中，揮發(fā)性麻醉藥與純氧同時(shí)吸入，50%的病人對(duì)手術(shù)刺激不產(chǎn)

生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等回避反應(yīng)的肺泡內(nèi)該

藥的濃度MAC愈小

其麻醉強(qiáng)度愈。，大。一、全身麻醉 氯氨酮麻醉分離麻醉：麻醉藥進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生CNS受抑制，興奮邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生感覺與環(huán)境分離，情緒活動(dòng)與神志消失不符，叫分離麻醉。多用于體表短小手術(shù)麻醉，小兒基礎(chǔ)麻醉，以及其他

麻醉的輔助用藥。 硫噴托鈉強(qiáng)堿性藥，必須深部肌注或靜脈注入。小劑量有鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量有麻醉作用。1

）靜脈麻醉

普魯卡因麻醉嗎啡或芬太尼麻醉氯氨酮麻醉2）基礎(chǔ)麻醉：常用氯胺酮、異丙酚、

硫噴托鈉。2、非吸入性麻醉3）肌肉松弛藥： 作用：用于氣管插管，手術(shù)時(shí)的肌肉松弛，及淺麻醉時(shí)使用自主呼吸停止以便控制呼吸。分類非去極化類：管箭毒去極化類：琥珀膽堿麻醉前準(zhǔn)備：AS

A

分級(jí)I級(jí)：各器官功能好，營養(yǎng)好，能耐受麻醉手術(shù)II級(jí)：各器官功能輕微病變，代償健全能耐受麻醉手

術(shù)III級(jí)：重要器官功能病變嚴(yán)重，功能減損，代償范圍

內(nèi)，但麻醉手術(shù)有顧慮。IV級(jí)：重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，麻醉

手術(shù)有危險(xiǎn)V級(jí)：病情危重，有死亡威脅，對(duì)麻醉和手術(shù)異常危

險(xiǎn)。麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥.訪視病人.糾正病理生理變化.胃腸道準(zhǔn)備：胃排時(shí)間4~6小時(shí)；麻醉前12小

時(shí)內(nèi)禁食，小兒為8小時(shí)，4小時(shí)內(nèi)禁飲。插胃管

留置。.麻醉用具的準(zhǔn)備.麻醉前用藥麻醉前用藥.

目的：1）鎮(zhèn)靜、催眠作用，代表苯巴比妥。2）抗焦慮，

代表安定3）術(shù)前鎮(zhèn)痛，提高病人的痛域，代表度冷丁。4）抗膽堿，解除喉痙攣，抑制腺體分泌，使氣

道通暢。5）其他作用，

（麻醉前用藥的目的是什么？）局部麻醉藥一、局麻藥的分類：1

、酯類有過敏反應(yīng)1

）普魯卡因：成人一次限量：1000mg

，毒性最小，

維持時(shí)間短，常用于局部浸潤麻醉。2）丁卡因：成人一次表麻用量：40mg

，神經(jīng)阻滯：100mg

，因穿透力強(qiáng)，常用于表面麻

醉；因毒性大，起效慢，不用于局部浸潤麻

醉。2

、酰胺類1）利多卡因：一次量為400mg

，中等強(qiáng)度，可用于

各種麻醉。2）布比卡因：一次用量150mg

。維持時(shí)間最長。二、不良反應(yīng)1

、局麻藥中毒反應(yīng)：定義：單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。原因：1

）超過一次極量；2）誤入血管；3）局部血管豐富，麻藥吸收過快過多；4）病人個(gè)體差

異。處理：1

）立即停藥；2）保持呼吸道通暢；3）給氧；4）有驚厥，靜注硫噴托鈉2mg/kg或安定

0.2mg/kg。5）必要時(shí)用肌松藥（必須有呼吸機(jī)）。預(yù)防：1

）了解麻藥的藥理；2）了解作用部位的解剖；3）麻藥中加腎上腺素；4）準(zhǔn)備搶救藥品及用具。

高敏反應(yīng)：病人用小量麻藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀。

2

過敏反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉—珠網(wǎng)膜下腔麻醉 一、定義：將局麻藥注入珠網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)

根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)。二、部位：成人一般選擇L3~4間隙。三、對(duì)機(jī)體的影響： 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：取決于麻醉平面，影響呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸肌受抑制，表現(xiàn)為呼吸困難。 對(duì)循環(huán)的影響：主要交感神經(jīng)受抑制，副交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為：心率減慢、低血壓。四、作用機(jī)理：截?cái)嘈约股窠?jīng)阻滯。五、并發(fā)癥：.1、術(shù)中并發(fā)癥：1

）

血壓下降：處理

加快輸液或肌注麻黃

堿。2）

呼吸抑制：處理

給氧。3）惡心、嘔吐：原因：麻醉平面過高，產(chǎn)

生缺氧；迷走神經(jīng)興奮；牽拉內(nèi)臟；輔助藥：度冷丁2、術(shù)后并發(fā)癥：1）頭痛：多發(fā)生于術(shù)后1~3天，持續(xù)4~7天。特點(diǎn)：抬頭或坐起時(shí)加重，平臥時(shí)減輕或

消失。原因：主要是低壓性頭痛，因?yàn)檠榇?/p>

破硬脊膜和珠網(wǎng)膜，而硬脊膜血供差，穿刺

孔難愈合，腦脊液不斷流入硬膜外腔，顱內(nèi)

壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張引起血管性頭痛。防治：術(shù)后去枕平臥。鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用生理鹽水、5%葡萄糖或右旋糖酐15~30ml硬膜

外腔填充。2）尿潴留：3）神經(jīng)并發(fā)癥：顱神經(jīng)4）感染：皮下感染、硬膜外腔膿

腫和腦膜炎等。5）背痛硬膜外腔麻醉一、定義：將局麻藥注入硬膜外腔導(dǎo)致神經(jīng)根和部

分脊神經(jīng)受阻滯的麻醉。二、穿刺部位：頸椎以下。三、對(duì)機(jī)體的影響：與腰麻相同，但比腰麻

癥狀輕。四、作用機(jī)理：節(jié)段性阻滯。五、穿刺成功的標(biāo)志：1

）阻力消失，有落空感；2）負(fù)壓現(xiàn)象；3）氣泡反流；4）放管順利；5）出現(xiàn)平面。六、并發(fā)癥1

、術(shù)中并發(fā)癥：1

）全脊椎麻醉：硬膜外麻醉用的局部麻醉藥全部或部分注入珠網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致全部或部分脊神經(jīng)受阻滯，表現(xiàn)為呼吸明顯受抑制，

血壓進(jìn)行性下降。2）局麻藥毒性反應(yīng)3）血壓下降、心率減慢4）呼吸抑制5）惡心、嘔吐2

、術(shù)后并發(fā)癥：1

）神經(jīng)損傷2）硬膜外血腫和感染3）其他：尿潴留、背痛麻醉的監(jiān)護(hù)一、血流動(dòng)力學(xué)1

、動(dòng)脈血壓2

、脈搏3

、中心靜脈壓

6~12cmH2O4

、尿量

>30ml/h5

、心電圖監(jiān)護(hù)6

、肺動(dòng)脈壓和PCWP7

、心排出量4.5~6L/min

二、呼吸麻醉的監(jiān)護(hù)一、血流動(dòng)力學(xué)1

、動(dòng)脈血壓2

、脈搏3

、中心靜脈壓

6~12cmH2O4

、尿量

>30ml/h5

、心電圖監(jiān)護(hù)6

、肺動(dòng)脈壓和PCWP7

、心排出量

4.5~6L/min二、呼吸功能監(jiān)護(hù)1

、呼吸運(yùn)動(dòng)度2

、呼吸頻率3

、潮氣量和分鐘通氣量4

、SPO2和ETCO25

、肺活量6

、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

三、其他1

、體溫2

、電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)3

、肌松的監(jiān)測(cè)麻醉后蘇醒期的護(hù)理1

、呼吸觀察和呼吸道的護(hù)理2

、維持循環(huán)功能的穩(wěn)定3

、術(shù)后的鎮(zhèn)痛4

、體位護(hù)理5

、其他：如：煩躁、維持體溫的穩(wěn)定。張、肺水腫等。

2

、蘇醒延緩或不醒2

、高血壓：缺氧、二氧化碳蓄積3

、心律失常：低鉀、缺氧

二氧化碳蓄積、酸堿失

衡。4

、心跳驟停和心室纖顫。

三、CNS系統(tǒng)1、高熱、抽搐和驚厥2）喉痙攣3、下呼吸道梗阻因氣管、支氣管分泌

物；支氣管痙攣。4、通氣不足：CNS抑制、

肌松藥殘余。5、低血氧癥：肺炎、肺不一、呼吸系統(tǒng)1、嘔吐及窒息2、上呼吸道梗阻：1）舌后墜和分泌物二、循環(huán)系統(tǒng)1

、低血壓：1）麻醉過深；2）術(shù)中出血過多；3）N反射

性?；謴?fù)期的并發(fā)癥

外科休克休克定義與分類●定義：由于人體對(duì)機(jī)體疾病和損傷導(dǎo)致有效

循環(huán)血量銳減，組織血流灌注不足繼發(fā)引起微

循環(huán)的改變、體液代謝改變和繼發(fā)內(nèi)臟的損傷

的綜合征：血壓下降、心率增快、呼吸淺快、

面色蒼白、四肢冰冷、意識(shí)障礙等。分類：1、低血容量性休克；2

、心源性休克3、過敏性休克4、神經(jīng)性休克

5

、感染性休

克。外科休克：低血容量性休克（失血性以及創(chuàng)傷

性休克）

感染性休克。休克的病因一、失血性休克的病因1、各種原因的外出血：外傷、骨折、消化道出血等2、丟失血漿或體液：燒傷、腸梗阻、嘔吐、腹瀉、胸腹水等。二、感染性休克的病因病原菌侵入人體，向血液釋放內(nèi)、外毒素，導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織灌流不足。有：1

、消化道2

、呼吸道3

、泌尿生殖系統(tǒng)4

、燒傷

5

、體內(nèi)各種異物

1）交感—腎上腺系統(tǒng)興奮

腎上腺素和副腎上腺素血管收縮回心血量增多心排出量增加

血壓2）腎素—加壓素—醛固酮系統(tǒng)醛固酮

保水保鈉3）組織間液被回吸收到血管

2

、失代償期（血管擴(kuò)張期）休克的病理生理變化一、微循環(huán)的變化1

、代償期（血管收縮期）1

）缺氧代謝酸性物質(zhì)增多

血管擴(kuò)張

回心血量2）缺氧代謝

肥大細(xì)胞釋放組織胺

血壓

3

、DIC期 DIC：休克晚期，由于血管內(nèi)形成大量的微血栓，消耗血小板和凝血因子，同時(shí)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，而導(dǎo)致的一組復(fù)

雜的繼發(fā)性的出血綜合征。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1

）血小板計(jì)數(shù)<80＊109/L 2)纖維蛋白原定量<1.5g/L

3）PT>3’’ 4)副凝固試驗(yàn)陽性。二、體液代謝的改變1）水、鈉潴留；2）血糖升高；3）酸中毒；4）蛋白分解

三、繼發(fā)內(nèi)臟損傷(時(shí)間>10h)1）肺水腫—ARDS；2）急性腎衰；3）心肌缺血壞死4）肝功能衰竭；5）腦水腫。臨床表現(xiàn)1

、代償期1

）CNS興奮：神清、煩躁不安2）皮膚黏膜、手足濕冷、面色蒼白3）呼吸加快、過度換氣4）心率加快、血壓正常、脈壓差變小、CVP正常5）尿量正常2

、失代償期1

）CNS受抑制：表情淡漠

意識(shí)模糊

昏迷2）面色蒼白、發(fā)冷3）呼吸深、慢、不規(guī)則4）心率加快、細(xì)速

摸不到；血壓下降

測(cè)不

到，；CVP下降。5）尿量減少，尿比重增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)致病因素臨床表現(xiàn)血壓的變化：SBP<90mmHgM

onitoring

ofshock一般監(jiān)測(cè)1、精神狀態(tài)：主要反應(yīng)腦組織灌流的情況2、皮膚溫度、色澤：反應(yīng)體表灌流情況3、血壓、脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓

=0.5無休克=1.0~1.5有休克=>2.0重度休克4、尿量：反映腎灌流，也可反映生命器官血液灌流。

>30ml/h表示休克糾正<25ml/h少尿，比重增加，表示血管收縮仍

存在或血容量不足。

C

entralvenous

pressure(C

VP）正常值：5~

10cmH2O主要是測(cè)定位于上、下腔靜脈或右心房的壓

力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。數(shù)值變化的臨床意義：CVP<5cmH2O表示血容量不足CVP>15cmH2O表示右心功能不全

CVP>20cmH2O表示充血性心衰?CVP

的影響因素1

、血容量2

、右心室的排出能力3

、胸腔或心包的壓力4

、回心血量5

、靜脈血管的張力6

、人為因素CVP的臨床意義1

、鑒別是否血容量充足2

、指導(dǎo)輸血、輸液的量以及速度3

、觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化，對(duì)診斷心衰有一定的臨床意

義。PC

W

P正常值：0.8~2.0KPa(6~

15mmHg)主要反應(yīng)肺v、左心房和左心室的壓力。PAP正常值：1.3~2.9KPa(10~22mmHg)PCWP低：血容量不足。增高：表示肺循環(huán)阻力增加。>4.0KPa，表示有肺水腫。PCWP增加，CVP無增加，應(yīng)避免輸液過多，

預(yù)防引起肺水腫，考慮降低肺循環(huán)阻力。A

rterialblood

gasesPaO2

80~100mmHgPaC02

36~44mmHgPH

7.35~7.45PaCO2

45~50mmHg

在通氣良好時(shí)，往往是嚴(yán)重的肺功能不全的征兆。Pa02

<60mmHg

，吸入純氧無明顯升高，是

ARDS的信號(hào)。通過血?dú)夥治觯毫私馑釅A平衡失調(diào)。治療一、治療原則：1

、去除病因2

、恢復(fù)有效的循環(huán)血容量3

、糾正微循環(huán)的障礙4

、增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝二、治療措施1、一般措施：1

）控制大出血；2）保持呼吸道的通暢；3）保持安定，

避免多搬動(dòng)；4）體位：頭抬高10o~

15o

,下肢抬高20o~30o5）保暖，不加溫、加熱；6）吸氧、鎮(zhèn)靜。2

、補(bǔ)充血容量，是抗休克的根本措施1）晶體液：等滲鹽水或平衡鹽溶液作用：可補(bǔ)充細(xì)胞外液；減少毛細(xì)血管內(nèi)的血液粘

稠度；改善微循環(huán)的血液灌流。5%葡萄糖溶液

易造成水中毒

10%~50%葡萄糖溶液

高滲性利尿低分子或中分子右旋糖酐

凝血機(jī)制障礙、過敏2）輸血失血小于10%時(shí)，不用治療失血小于10%~25%時(shí)，可通過補(bǔ)液1000~2000ml維持血容量。失血大于25%時(shí)，必須輸血，以新鮮血為主。（為什么）3

、積極處理原發(fā)病4

、糾正酸堿平衡失調(diào)5

、心、血管活性藥物的使用

1）血管收縮劑：加重血管收縮，加重組織的缺氧。慎用。

2）血管擴(kuò)張劑：前提：BP

、CVP正常，有充足的血容量。6

、激素的應(yīng)用：多用于感染性休克，一般大劑量：地米1~3mg/kg7

、抗感染8

、其他輔助藥：1）山莨菪堿：用于感染性休克2）納絡(luò)酮3）前列腺素E復(fù)蘇與重癥監(jiān)測(cè)治療

——心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）定義：心肺腦復(fù)蘇（CPCR）定義：心跳停止的分類：1

、心室停博2

、心室纖顫3

、心電機(jī)械分離心跳驟停原因、手術(shù)室中原因：1、神經(jīng)反射：主要是迷走神經(jīng)反射2、缺氧、CO2蓄積、麻醉過深、麻藥過量、

麻醉平面過高。3、物理與生理因素：體位變動(dòng)、大血管受壓

以及牽拉4、手術(shù)因素、手術(shù)室或院外：1

、意外、2

、心臟病、3、休克、4

、電解質(zhì)5

、藥物中毒心跳驟停診斷意識(shí)突然消失大動(dòng)