醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡的預(yù)防及護理》

壓瘡預(yù)防及護理

主要內(nèi)容壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的因素壓瘡分期及護理壓瘡的預(yù)防壓瘡的概念01壓瘡又稱壓力性潰瘍。是局部皮膚及或皮下的組織損傷，通常在骨隆突處。由于受到壓力或壓力加上剪切力和/或摩擦力的組合而引起。壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的好發(fā)部位(1)仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩甲部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。(2)側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。(3)俯臥位時:好發(fā)于前額、面頰部、下頜、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部和足背、足趾等處。(4)坐位時:手(推輪椅時磨擦)坐骨結(jié)節(jié)、足跟等處。壓瘡發(fā)生的因素02發(fā)生因素——壓力、摩擦力、剪切力引起壓瘡的主要原因是壓力。正常毛細(xì)血管內(nèi)壓范圍為2-4Kpa，壓力大的情況下持續(xù)2h就會使細(xì)胞發(fā)生不可逆變化，組織會發(fā)生不可逆的損傷。摩擦力、剪切力促成成加重壓瘡發(fā)生。發(fā)生因素——環(huán)境因素溫度和濕度，持續(xù)壓力引發(fā)組織缺血時，溫度升高會明顯增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。01當(dāng)皮膚存在出汗或有大小便失禁時，過度潮濕環(huán)境使皮膚軟化程度加劇，抵抗力明顯下降。且容易造成局部皮膚水腫，加上潮濕環(huán)境中細(xì)菌繁殖增速加快，上皮組織損傷時有發(fā)生，從而造成壓瘡。02發(fā)生因素——營養(yǎng)因素、固定不當(dāng)營養(yǎng)因素：營養(yǎng)攝入不足，容易引起低蛋白血癥、貧血、肌肉萎縮等，是引起壓瘡的誘因之一。固定不當(dāng)：臨時使用夾板、石膏牽引時，由于松緊不適宜或受壓過久，血液循環(huán)障礙引起壓瘡。壓瘡分期及護理03I期:完整皮膚伴有指壓不變白的紅斑區(qū)域，對于深色的皮膚可能表現(xiàn)不同。紅斑的存在或感覺的變化、溫度和硬度的變化可能會先于視覺可見的變化。顏色的改變不包括紫色或褐色的變色:這些改變象征著深部組織壓傷。II期:皮膚的部分皮層缺失顯露出真皮。傷口創(chuàng)面為可存活型，粉色或紅色、濕潤，也可能表現(xiàn)為完整的或破裂的充滿血清的水泡。不能看到脂肪和更深層的組織。也沒有肉芽組織、腐肉和焦痂。III期:皮膚全層缺失，潰瘍部位可見皮下脂肪，并且經(jīng)常出現(xiàn)肉芽組織和瘡緣內(nèi)卷(傷口邊緣卷起)?？赡芸匆姼夂?或焦痂。組織損傷的深度因解剖部位而異:脂肪明顯較多的部位會形成深部傷口?？赡馨l(fā)生潛行或者隧道。筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨骼不會顯露。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)(美國國家壓瘡指導(dǎo)專家組提出壓瘡八期分類)IV期:全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？赡芸梢姼夂?或焦痂。瘡緣內(nèi)卷(邊緣卷起)、潛行和/或隧道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。深部組織損傷:完整或不完整的皮膚，伴有局部持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐紅色、紫色的變色，或者表皮分離暴露出深色的傷口床或者血泡。疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化。深膚色的皮膚變色可能會有所不同。不可分期的壓瘡:因為被腐肉或焦痂掩蓋，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。醫(yī)療器械相關(guān)壓傷:醫(yī)療器械相關(guān)壓傷是由于使用了被設(shè)計和用于診斷或治療目的器械而引起。由此產(chǎn)生的壓傷通常符合器械的樣式或形狀。損傷分期同上。粘膜壓傷:粘膜壓傷被發(fā)生在損傷部位有醫(yī)療器械使用史的粘膜上。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)(美國國家壓瘡指導(dǎo)專家組提出壓瘡八期分類)1.避免壓瘡局部受壓。2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。4.壓瘡II~IV期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。6.根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。7.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。8.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。9.壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。10.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。壓瘡的處理及護理規(guī)范壓瘡的預(yù)防04易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者手術(shù)對人體是一個很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足