醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡護理》

壓瘡護理新進展

學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡定義的更新壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預(yù)防5常見病例臨床處理技巧一、壓瘡定義的更新

更新的背景及意義美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）于2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓瘡定義的更新由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將“壓力性潰瘍”這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。在之前的分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其余分期用來描述開放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這樣導(dǎo)致了一些混淆。除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會議中同意將“醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓力性損傷”和“粘膜膜壓力性損傷”納入壓力性損傷的范疇。最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義

壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力或剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。肌肉皮下組織皮膚冰山效應(yīng)二、壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害5.壓瘡與體位的關(guān)系臥床病人，80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)定位圖壓瘡的好發(fā)部位骶尾部（23%）

壓瘡發(fā)生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）促發(fā)因素1、理化因素刺激性

如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養(yǎng)不良

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡在長期臥床、急危重癥，創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血和壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天與手術(shù)時間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓瘡的發(fā)生率壓瘡發(fā)生的特點流行病學(xué)

美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率

?15%長期臥床的病人

?8%外科手術(shù)超過3小時

?35-40%脊髓損傷的病人

--受創(chuàng)后2年可發(fā)生壓瘡

經(jīng)濟影響

壓瘡的治療遠遠高于預(yù)防的費用：

3－4倍50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的三、NPUAP2016壓瘡新分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

UnstageablePressureInjury醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓力性損傷粘膜壓力性損傷1234深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織損傷

患者照片

1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的指壓變白紅斑或感覺、皮溫或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或栗色變化，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。1期壓瘡剖面圖和模型2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，濕潤，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。2期壓瘡組織剖面圖和患者照片3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織，傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和/或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，也可能存在潛行和竇道。在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的深度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損，因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、緊密粘附、完整無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。不明確分期的患者照片

描述了病因。是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合器械或設(shè)備的形狀。這一類損傷可以使用該分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些損傷組織的解剖結(jié)特點，無法進行分期。粘膜壓力性損傷壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！

四、壓瘡危險因素的評估和預(yù)防措施護理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施Braden評分表的使用國際上常用并得到公認(rèn)的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題測評頻度首次評估：患者入院后24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄。評分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡報告表，上報到護理部。再次評估：⑴評分結(jié)果13-18分每周1次評分，此后根據(jù)病情進行評估。⑵ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每3日評估記錄。⑶病情變化時要隨時評估。旺蒼縣人民醫(yī)院住院患者風(fēng)險評估及預(yù)防措科室

床號

姓名

性別

年齡

住院號

時間

診斷

住院患者壓瘡危險因素評估表（Brad評分量表）項目/分值1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力臥床不起局限于輪椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力、剪切力有問題有潛在問題無明顯問題

備注：評分等級：低危15分—18分；中危13分—14分；高危10分—12分；極高危≤9分。當(dāng)評分≤12分時需上報護理部。預(yù)防措施A加強翻身，每2小時翻身1次，必要時30分鐘或1小時翻身1次。B

降低身體與床、椅之間接觸表面的壓力。C加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。D使用氣墊床或軟枕，避免骨突處受壓。E

保持皮膚清潔、光滑、干爽。F

使用壓瘡預(yù)防／治療新材料。G其它：患者或家屬簽名：評估日期符合項目評分預(yù)防措施責(zé)任護士

月日

月日

月日

月日

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月日

旺蒼人民醫(yī)院住院患者壓傷高危報告表

科室

床號

姓名

性別

年齡

住院號

體重

kg診斷：

Braden評分：

入院時間：

年

月

日申報難免壓瘡條件：強迫體位如昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏癱、高位截癱、心衰等病情危重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，并同時存在年齡在80歲及以上、大小便失禁、高度水腫、極度衰竭4項中的1項或幾項即可申報難免壓瘡。項目1分2分3分4分得分感知□完全受限□非常受限□輕度受限□沒有改變

潮濕□持續(xù)潮濕□潮濕□有時潮濕□很少潮濕

活動力□限制臥位□可以坐椅子□偶爾行走□經(jīng)常行走

移動力□完全無法移動□嚴(yán)重受限□輕度受限□未受限

營養(yǎng)□重度營養(yǎng)攝入不足□營養(yǎng)攝入不足□營養(yǎng)攝入適當(dāng)□營養(yǎng)攝入良好

摩擦力和剪切力□有問題□有潛在問題□無明顯問題

主要病情：

簽名：

日期：

年

月

日干預(yù)措施：

□床頭掛警示牌

□給予減壓用具（如氣墊床）

□加強營養(yǎng)

□定時翻身

□正確搬運病人及使用便盆

□保持床單元及衣物整潔舒適

□其他

會診意見：

簽名：

日期：

年

月

日護士長審核簽名：日期：年月日如何預(yù)防？預(yù)防措施---減壓1.解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。2.使用特殊的保護器具支持身體3.擺放合適的體位4.經(jīng)常更換體位避免局部組織長期受壓－定時翻身保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設(shè)備.正確使用石膏、夾板及繃帶固定護理重點--更換體位側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑加強營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素?；颊呒凹覍兕A(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由管床護士向其說明危險因素和預(yù)防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結(jié)果：意識并掌握各種技巧和知識，配合與否指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬?！邦A(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段

預(yù)防勝于治療?。。∥?、臨床常見病例處理技巧壓瘡傷口的評估：傷口的測量及記錄傷口長寬的測量：無論傷口在身體的任何部位，傷口的長度與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直。規(guī)則傷口用直尺測量傷口最大長徑及最大寬徑。不規(guī)則傷口應(yīng)根據(jù)傷口特殊情況分別測量不同的長寬徑，分別記錄。傷口深度的測量：以傷口的最深部為底部，垂直于皮膚表面的深度為傷口的深度?？梢允褂锰结?、止血鉗、鑷子、棉簽或帶有無菌手套的手指深入傷口內(nèi)探測。結(jié)痂傷口需去除上面痂殼，才可測量。測量傷口的潛行、竇道：潛行是皮膚與傷口創(chuàng)面平行的深度；竇道是傷口底部與周圍的異常通道。均為肉眼看不到的深部被破壞的組織。使用鐘表點位描述。傷口與頭相對應(yīng)點為12點，相反方向為6點。

描述傷口床的顏色：傷口可分為紅、黃、黑、粉色。常用所占百分比表示，如下列傷口：100%紅色肉芽組織；50%黃色腐肉，50%紅色組織；100%黑色痂殼；75%粉色上皮，25%紅色組織。傷口滲出液的描述：滲出液量及性質(zhì)可反應(yīng)傷口的感染程度及種類，根據(jù)滲出多少描述為無滲出、少量滲出、中等量滲出、大量滲出；根據(jù)滲出液的性質(zhì)描述為清水性、膿性液、漿性液、血水性、膿血性。描述傷口氣味：傷口腐肉組織本身或傷口感染微生物后，可出現(xiàn)不同的氣味，腐臭味，腥臭味，蘋果酸味，惡臭味描述傷口周邊情況：有無紅斑、蒼白、壞死、浸漬、皮炎、水腫、硬結(jié)、色素沉著等。通過觀察加強周圍皮膚的護理，防止傷口進一步擴大。示例1：左坐骨結(jié)節(jié)4期壓瘡，6x4x1cm，11點6cm竇道，100%紅色組織，少量滲液，無氣味，傷口周圍皮膚正常。示例2：右臀部1、2期壓瘡，1期7x3cm.2期3x3cm,表皮破損，基底紅潤，少量滲液，無氣味。

旺蒼縣人民醫(yī)院皮膚壓傷登記上報表科室外一科床號1姓名王順清性別男年齡42歲診斷骶尾部壓瘡伴感染截癱糖尿病住院號1701000一、壓傷來源：√院外（1、社區(qū)，2、家庭，3其他）□科外□科內(nèi)二、壓傷發(fā)生日期：2017年2月11日三、部位：1.骶位部2、髖部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、踝部8、足部9、枕部10、耳廓11、其它四、壓傷面積（cm）：8x6x2五、壓傷分期：（一）1期：完整皮膚伴有指壓不變白的紅斑區(qū)域，對于深色的皮膚可能表現(xiàn)不同。紅斑的存在或感覺的變化、溫度和硬度的變化可能會先于視覺可見的變化。顏色的改變不包括紫色或褐色的變色：這些改變象征著深部組織壓傷。（二）2期：皮膚的部分皮層缺失顯露出真皮。傷口創(chuàng)面為可存活型，粉色或紅色、濕潤，也可能表現(xiàn)為完整的或破裂的充滿血清的水泡。不能看到脂肪和更深層的組織。也沒有肉芽組織、腐肉和焦痂。（三）3期：皮膚全層缺失，潰瘍部位可見皮下脂肪，并且經(jīng)常出現(xiàn)肉芽組織和瘡緣內(nèi)卷（傷口邊緣卷起）?？赡芸匆姼夂?或焦痂。組織損傷的深度因解剖部位而異：脂肪明顯較多的部位會形成深部傷口?？赡馨l(fā)生潛行或者隧道。筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨骼不會顯露。（四）4期：全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可能可見腐肉和/或焦痂。瘡緣內(nèi)卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。（五）深部組織損傷：完整或不完整的皮膚，伴有局部持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐紅色、紫色的變色，或者表皮分離暴露出深色的傷口床或者血泡。疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化。深膚色的皮膚變色可能會有所不同。（六）不可分期的壓瘡：因為被腐肉或焦痂掩蓋，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。（七）醫(yī)療器械相關(guān)壓傷：醫(yī)療器械相關(guān)壓傷是由于使用了被設(shè)計和用于診斷或治療目的器械而引起。由此產(chǎn)生的壓傷通常符合器械的樣式或形狀。損傷分期同上。（八）粘膜壓傷：粘膜壓傷被發(fā)生在損傷部位有醫(yī)療器械使用史的粘膜上。六、治療護理：A

積極壓瘡換藥治療，促進愈合。

B

懸掛警示標(biāo)示，加強基礎(chǔ)護理，勤翻身，嚴(yán)格床旁交接班。C

使用減壓用具、支撐用品減壓。正確搬運病人。D

合理飲食，加強營養(yǎng)。E

遵醫(yī)囑對癥支持治療。七、皮膚情況有無告知家屬有八、填報日期：

2017.2.11，報告者楊麗九、壓傷確認(rèn)者（二人以上）：宋瓊英楊麗是否申報難免壓傷：否十、發(fā)生壓傷科室及責(zé)任者：外一科楊麗十一、壓傷轉(zhuǎn)歸情況：日期時間描述壓傷程度、范圍簽名備注11/215:00骶尾部4期壓瘡，8x6x2cm,1_5點3cm潛行，11_12