珠江視界張麗娜教授：圍術(shù)期神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流

珠江視界張麗娜教授：圍術(shù)期神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流編者按：圍術(shù)期血壓調(diào)控的主要目的之一是保障重要臟器的血液灌注，其中就包括對(duì)腦灌注的保障。在手術(shù)麻醉過(guò)程中，由于藥物、大腦固有疾病、全身性狀態(tài)的變化等的影響，血壓與腦灌注壓力之間的關(guān)系變得不確定，且常用監(jiān)測(cè)手段缺乏對(duì)實(shí)際腦灌注的可靠反映。對(duì)于腦功能儲(chǔ)備較差的患者，術(shù)中腦灌注不佳可能帶來(lái)術(shù)后腦功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，找到一種新的技術(shù)手段來(lái)對(duì)特殊病患進(jìn)行腦灌注的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)十分有意義。張麗娜教授的公開課從神經(jīng)重癥管理的角度來(lái)呈現(xiàn)腦血流的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期腦灌注監(jiān)測(cè)方面有很大的借鑒意義。課程視頻：第257講：神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流（張麗娜教授）整理：何婉瑩

點(diǎn)評(píng)：李鳳仙隨著人口老齡化，腦血管疾病的發(fā)生率也相應(yīng)增加且病情愈加復(fù)雜，使得神經(jīng)重癥患者的管理面臨新的挑戰(zhàn)。神經(jīng)外科、麻醉科與重癥醫(yī)學(xué)科在參與神經(jīng)重癥患者的診療過(guò)程中常發(fā)現(xiàn)：一些神經(jīng)重癥患者即使術(shù)中平穩(wěn)，但在術(shù)后仍出現(xiàn)腦水腫或認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)受損的表現(xiàn)。那么，這是否僅與患者的自身基礎(chǔ)情況和原有的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)？在神經(jīng)重癥患者的整個(gè)圍手術(shù)期間，我們?nèi)绾螢榛颊叩哪X功能保護(hù)做得更好？從整個(gè)非外科因素來(lái)看，如何評(píng)估患者的顱腦血流、糾正失衡，從而維持合理的腦灌注是保護(hù)該類患者腦功能的關(guān)鍵，也是張麗娜教授本次講述的重點(diǎn)。一、回顧基礎(chǔ)知識(shí)正常生理情況下，腦血流CBF=(ABP-ICP)/CVR，也就是說(shuō)影響腦血流的因素包括：動(dòng)脈血壓ABP、顱內(nèi)壓ICP、腦血管阻力CVR（如圖1）。機(jī)體對(duì)于腦血流的調(diào)控，可以分為：腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力（cerebralautoregulation，包括sCA、dCA）、神經(jīng)血管耦合（neurovascularcoupling）、血管舒張反應(yīng)性（vasomotorreactivity）（如圖2）。在正常生理情況下，人體存在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，即：當(dāng)平均動(dòng)脈壓維持在65~150mmHg的范圍時(shí)，無(wú)論動(dòng)脈血壓如何波動(dòng)，腦灌注壓不會(huì)發(fā)生顯著改變。但是，對(duì)于神經(jīng)重癥患者，單純將MAP維持在65~150mmHg即可保證腦灌注這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，因?yàn)榛颊叩哪X血流調(diào)節(jié)能力會(huì)因麻醉藥物、神經(jīng)系統(tǒng)原有疾病等因素而受損。圖1：摘自CritCare,2016.20(1):p.129.圖2：摘自JCerebBloodFlowMetab,2018.38(12):p.2192-2208.二、圍手術(shù)期神經(jīng)重癥患者的評(píng)估：1、前提與基礎(chǔ)：大循環(huán)血流評(píng)估腦血流的評(píng)估必須以大循環(huán)血流評(píng)估作為前提。所謂的大循環(huán)評(píng)估是針對(duì)肺循環(huán)、體循環(huán)這兩大循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估是根據(jù)肺部超聲、心臟超聲，分析患者的容量、左心收縮與舒張功能、右心功能，從而判斷患者是否需要接受容量治療、強(qiáng)心治療、血管活性藥物治療與機(jī)械輔助治療。具體可以參考《珠江視界：顧衛(wèi)東教授：超聲在休克診斷中的應(yīng)用》。2、腦血流評(píng)估是腦保護(hù)的重點(diǎn)在充分評(píng)估大循環(huán)情況并且外科醫(yī)生對(duì)顱腦的結(jié)構(gòu)（排除器質(zhì)性變化）進(jìn)行評(píng)估后，我們可以對(duì)患者的腦血流進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估可以包括三個(gè)方面：（1）顱內(nèi)壓是否增高（通過(guò)超聲評(píng)估雙側(cè)視神經(jīng)鞘直徑ONSD）？（2）病變的腦血流狀態(tài)（流速、阻力如何）？（3）腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力（瞬間充血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)，利用THRR試驗(yàn)定性評(píng)估CA）？（1）無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓的評(píng)估：視神經(jīng)鞘直徑ONSD視神經(jīng)是中樞神經(jīng)的一部分，被視神經(jīng)鞘膜包裹，視神經(jīng)及其鞘膜之間的間隙與蛛網(wǎng)膜下腔交通，腦脊液可在其中流動(dòng)。一般而言，顱內(nèi)壓升高會(huì)引起鞘內(nèi)腦脊液增多從而引起鞘內(nèi)壓力增加，視神經(jīng)鞘直徑增大。因此，可以通過(guò)超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑這一無(wú)創(chuàng)方法評(píng)估患者的顱內(nèi)壓。一般，視神經(jīng)鞘直徑>5mm，提示顱內(nèi)壓增高。測(cè)量時(shí)，患者處于仰臥位。操作者將探頭輕柔放置于患者眼瞼處，確保不施加額外壓力（具體圖像如圖3）。圖3：摘自網(wǎng)絡(luò)課程：【索諾聲超聲課堂】如何通過(guò)視神經(jīng)鞘直徑評(píng)定顱內(nèi)壓（2）腦血流狀態(tài)評(píng)估流程：基于TCD進(jìn)行（見圖4）圖4：摘自張麗娜博士講課PPT第一步：顱內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的評(píng)估：一般可以采用顳窗觀察顱內(nèi)動(dòng)脈（如圖5），通過(guò)不斷調(diào)整超聲探頭角度觀察ACA、MCA、PCA（見圖6）。觀察與測(cè)量指標(biāo)可包括：血流速度增快的絕對(duì)值；不同動(dòng)脈、同一動(dòng)脈不同段血流速度之間的差值；頻譜形態(tài)是否有改變。圖5：摘自《經(jīng)顱多普勒超聲TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》圖6：摘自《經(jīng)顱多普勒超聲TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》血流指標(biāo)（見圖7）：Vs收縮峰值流速：依賴于上游血管的決定因素：心輸出量、同側(cè)頸動(dòng)脈血流速度、動(dòng)脈血壓。Vd舒張期末流速：反映下游血管阻力Vm動(dòng)脈平均流速：綜合考慮血管中不同元素的不同速度的平均流速，隨著CBF降低而降低。PI搏動(dòng)指數(shù)=（Vs-Vd）/Vm，評(píng)價(jià)動(dòng)脈的順應(yīng)性和彈性。圖7摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.圖7注解：大腦中動(dòng)脈（深度38mm）的多普勒波形。記錄收縮峰值流速（Vs，126cm/s）、舒張末期流速（Vd，47cm/s）和平均時(shí)間平均流速（Vm，76cm/s）。所顯示的多普勒指數(shù)是自動(dòng)計(jì)算的搏動(dòng)指數(shù)(PI)為1.04。顱內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)：反應(yīng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的狀態(tài)。TCD頻譜的縱坐標(biāo)代表血流速度，周邊代表的是該心動(dòng)周期某一時(shí)刻最快的血流速度。頻譜內(nèi)每一點(diǎn)的顏色是該心動(dòng)周期內(nèi)某一時(shí)刻，該血流速度紅細(xì)胞的數(shù)量，紅細(xì)胞數(shù)量越多，信號(hào)越強(qiáng)。信號(hào)從強(qiáng)到弱的顏色變化為“紅—黃—藍(lán)”。正常情況，血流為層流，中央紅細(xì)胞血流速度最快，向周邊減慢，TCD頻譜表現(xiàn)為紅色集中，周邊可見少量藍(lán)色（見圖7）。正常：形似坡跟形態(tài)（見圖8）3峰：S1峰（收縮期）、S2峰（收縮期）、D峰（舒張期），并且S1峰>S2峰2頻：頻窗清楚、頻寬基本相同1阻：低阻力型頻譜（眼動(dòng)脈除外）（見圖9：MCA低阻力頻譜），Vs=2Vd圖8：摘自張麗娜博士講課PPT圖9：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.第二步：大腦中動(dòng)脈（MCA）血流頻譜形態(tài)評(píng)估（見圖7、圖9）：MCA定位：手持2MHz探頭水平置于顳窗，方向指向?qū)?cè)，稍微施壓壓力，在深度40-65mm范圍內(nèi)檢測(cè)到血流方向朝向探頭的血管，即為MCA。壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)，MCA血流速度下降。仔細(xì)分析MCA的頻譜形態(tài)（S1峰、S2峰、D峰的變化）：正常情況下，收縮峰較為陡直，呈現(xiàn)為S1和S2峰，且S1大于S2峰。若腦動(dòng)脈硬化（血管順應(yīng)性下降）時(shí)，收縮縫較為圓鈍，S1和S2融合為一個(gè)，S2>S1，同時(shí)伴有舒張末期血流速度下降。第三步：平均血流速度評(píng)估3.1Vm>85cm/s:PI增高：腦缺血代償期PI正常：患者為高動(dòng)力狀態(tài)？血管痙攣？與顱外動(dòng)脈（頸部動(dòng)脈）血流對(duì)比：LR指數(shù)Lindegaard指數(shù)（LR）是MCA中Vm/ICA中VmLR<3：提示高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)即顱內(nèi)外血流速度均增加。（見圖10：A在MCA中獲得的多普勒波形;B對(duì)應(yīng)于經(jīng)頸窗遠(yuǎn)端測(cè)得頸內(nèi)動(dòng)脈IC的多普勒波形。LR=98/45=2.1，表明充血）LR>3：提示：腦血管痙攣。（見圖11：A在MCA中獲得的多普勒波形;B對(duì)應(yīng)于遠(yuǎn)端IC的多普勒波形。LR=130/28=4.6，表明血管痙攣。）圖10：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.圖11：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.3.2Vm<30cm/s;Vd<20cm/sPI正常：全身大循環(huán)流量不足（心輸出量CO下降）PI增高：腦缺血失代償期（最可靠的腦低灌注指標(biāo)：Vm或Vd下降且PI增高）3.3正常PI正常：顱腦血流動(dòng)力學(xué)基本正常PI增高：腦缺血代償期（3）腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的評(píng)估：瞬間充血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)(transienthyperemiaresponserate，THRR)通過(guò)壓頸試驗(yàn)造成MCA血流速度穩(wěn)定下降到基線值30%~50%并維持3s，解除壓迫，觀察血流速度與基線血流速度的比值。當(dāng)THRR＞1.09時(shí)，認(rèn)為具有動(dòng)態(tài)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能；反之，則認(rèn)為是動(dòng)態(tài)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損三、病例分享65歲，老年女性，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中血?dú)猓篜CO224mmHg。CT：腦組織見腫脹。術(shù)后診斷為：1、右后交通巨大動(dòng)脈瘤；2、呼吸性堿中毒?；颊呷隝CU后根據(jù)以上流程對(duì)該神經(jīng)重癥患者進(jìn)行評(píng)估：1、大循環(huán)評(píng)估：基本穩(wěn)定超聲檢查提示心、肺功能正常。血?dú)夥治霰砻魅樗嵴！?、腦血流評(píng)估：2.1顱內(nèi)壓正常：超聲下檢查視神經(jīng)鞘直徑2.2腦血流狀態(tài)評(píng)估第一步顱內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：Willis環(huán)呈現(xiàn)清楚，結(jié)構(gòu)無(wú)異常第二步：大腦中動(dòng)脈（MCA）血流頻譜形態(tài)評(píng)估：正常第三步：平均血流速度評(píng)估:右側(cè)MCA、ACA痙攣?zhàn)髠?cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈流速正常，PI正常后循環(huán)（雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈）：流速正常、PI正常右側(cè)大腦前ACA、中動(dòng)脈流速M(fèi)CA增加且PI正常（此時(shí)應(yīng)考慮腦血管痙攣亦或是循環(huán)高動(dòng)力引起的腦充血?）顱外血管對(duì)比，計(jì)算發(fā)現(xiàn)：LR>3

同時(shí)，檢查該患者的腦氧飽和度NIRS（無(wú)創(chuàng)、紅外線技術(shù)）：右側(cè)腦氧飽和度下降。更加證實(shí)右側(cè)大腦中動(dòng)脈存在腦血管痙攣。予以處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使得呼氣末二氧化碳水平上升。30分鐘后行血?dú)猓篜CO234mmHg。隨后腦電圖結(jié)果：發(fā)現(xiàn)腦血流快速好轉(zhuǎn)。再次行TCD評(píng)估腦血流狀態(tài)，提示右側(cè)MCA痙攣解除。同時(shí)，根據(jù)超聲下行瞬間充血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，尋找最佳的大腦灌注壓。術(shù)后第二天，減輕鎮(zhèn)靜，但患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分下降。患者腦電圖檢查無(wú)異常。血?dú)夥治鎏崾救樗嵘?。腦氧飽和度NIRS提示右側(cè)腦氧飽和度下降?；颊唢B內(nèi)壓正常。TCD檢查結(jié)果提示：右MCA痙攣（流速增快、PI正常，LR>3）。CT：內(nèi)囊膝部見缺血灶。此時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)考慮：乳酸升高的原因可能是因?yàn)槟X缺血引起的應(yīng)激反應(yīng)。隨后予以降溫腦保護(hù)、加深鎮(zhèn)靜、適當(dāng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理。指導(dǎo)老師（李鳳仙）點(diǎn)評(píng)：張麗娜教授深入淺出的講解了腦功能保護(hù)與腦血流、腦灌注以及腦血氧的關(guān)系；給我們分析了顱腦血流管理在神經(jīng)重癥患者的重要性；并詳細(xì)解讀了其評(píng)估方法與管理流程；最后結(jié)合具體病例，層層剖析了在發(fā)生腦功能異常時(shí)如何進(jìn)行腦血流管理，通過(guò)調(diào)節(jié)或排除CO2分壓這個(gè)常見的影響腦血管、腦血流與腦功能的因素，實(shí)現(xiàn)患者良好轉(zhuǎn)歸。通過(guò)學(xué)習(xí)，我們充分理解并感受到腦血流管理對(duì)顱腦功能的影響及其重要性。圍術(shù)期腦血流的劇烈波動(dòng)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腦出血、腦水腫和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙。此時(shí)，維持患者合適程度的腦血流、腦灌注以及腦代謝，是保證皮層神經(jīng)元以及腦干生命中樞功能完整與良好的前提。因此，麻醉藥對(duì)腦血流的影響是圍術(shù)期相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的重要考慮因素，對(duì)患者安全與預(yù)后，至關(guān)重要（PMID：12603451）。張教授在講課中，也強(qiáng)調(diào)了：目前我們的個(gè)體化治療（以個(gè)體病情指標(biāo)為導(dǎo)向的定量治療）應(yīng)該逐漸轉(zhuǎn)向器官化治療（以某個(gè)器官功能改善為目的，以導(dǎo)致器官功能變化的原因?yàn)槟繕?biāo)的針對(duì)性治療）；而腦灌注的管理是在大循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行的，實(shí)際上屬于血流動(dòng)力學(xué)的器官管理層面。這對(duì)于神經(jīng)重癥管理，以及麻醉手術(shù)期間的患者管理，理念是一致的。我們知道，腦血流的影響因素眾多：從機(jī)體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、腦代謝率與呼吸頻率，到疾病狀態(tài)、自主神經(jīng)功能以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，均影響腦血流量的調(diào)控（PMID：27145751；31216903）。正常狀態(tài)下，機(jī)體自主呼吸與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，腦血流的調(diào)節(jié)主要依賴腦血管的自身調(diào)節(jié)與自主神經(jīng)的支配與調(diào)控，可在一定范圍內(nèi)保證穩(wěn)定的腦血流量與腦灌注（PMID：27521192）。但病理生理?xiàng)l件下，尤其在麻醉手術(shù)的影響下，患者的腦血管自身調(diào)節(jié)作用與血管反應(yīng)性可能處于異常范圍。正如張麗娜教授所傳遞的理念，這個(gè)時(shí)候根據(jù)PI（波動(dòng)指數(shù)）尋找最佳CPP（腦灌注壓）的重要性就體現(xiàn)出來(lái)了。因此，明確不同情況下腦血管的調(diào)節(jié)，掌握其在各疾病狀態(tài)下的病理生理變化特征，是維持穩(wěn)定的腦血氧供應(yīng)、防治圍手術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前提。最后，張麗娜教授亦通過(guò)分析不同TCD與TCCD、Near-InfraredSpectroscopy的講解與分析，提示我們：重點(diǎn)在于如何通過(guò)TCD頻譜形態(tài)去分析患者的腦血流狀態(tài)，這對(duì)于臨床實(shí)際應(yīng)用來(lái)說(shuō)是十分重要的。多模態(tài)監(jiān)測(cè)與管理是目前臨床醫(yī)療活動(dòng)中的常用手段，在手