產(chǎn)科超聲課件

超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用

北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科時春艷一、概述：產(chǎn)科超聲學應(yīng)用范疇

診斷正常異常妊娠診斷胎兒畸形判斷和了解胎兒生長發(fā)育輔助產(chǎn)前診斷,篩查染色體異常胎兒附屬物異常的診斷胎兒宮內(nèi)安危的判斷早產(chǎn)的預(yù)測和診斷

孕期超聲檢查次數(shù)

美國常規(guī)檢查:2~3次英國平均2.8次,德國常規(guī)3次:9~12W,19~22W和29~32W我院2~3次超聲檢查的方法

經(jīng)陰道：距離近，主要用于早孕期經(jīng)腹：中孕期檢查經(jīng)會陰：主要用于檢測宮頸，不能經(jīng)陰道檢查時應(yīng)用北京市規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查

北京分三級：常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：早、中、晚孕一般檢查系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查：20~24周針對性檢查：如測量NT，胎兒超聲心動檢查、評價羊水量、生物物理評分等美國：標準檢查、局限性檢查、針對性檢查超聲檢查的指征(1)

核對孕周評價胎兒生長發(fā)育孕期不明原因的陰道出血腹部和盆腔疼痛確定胎兒數(shù)目胎位不清產(chǎn)前診斷子宮大小與孕周不符、盆腔包快、可疑葡萄胎輔助羊水穿刺等超聲檢查的指征(2)

宮頸機能不全可疑胎死宮內(nèi)可疑子宮畸形胎兒生物物理評分可疑羊水過多或過少可疑前置胎盤或胎盤早剝等等共27項------2008年美國ACOGPracticeBulletin二、早孕期超聲檢查

適應(yīng)癥：確定宮內(nèi)孕，評估孕周，排除異常妊娠，診斷多胎妊娠、胎停育、排除葡萄胎妊娠、排除婦科疾患等檢查內(nèi)容：胎囊、胎芽、胎心搏動、子宮和雙附件，10~14周測CRL、NT等方法：經(jīng)陰道和經(jīng)腹

早孕期超聲檢查常見問題

妊娠試驗（+），有停經(jīng)史，但沒有孕囊見于：宮外孕孕齡過小，還沒有形成孕囊如何正確判斷胎停育結(jié)合患者的HCG水平的重要如果是多胎妊娠，早孕期超聲檢查可以幫助確認是否是雙卵還是單卵早孕期和中孕早期對胎兒畸形的篩查和診斷（1）

10~14周NT測量的意義：篩查胎兒染色體異常

NT異常還與胎兒先心病有關(guān)產(chǎn)科醫(yī)生了解：

NT必須準確測量才有意義最理想的孕周是在12周檢測NT（nuchaltranslucency

thickness）篩查染色體異常

一般篩查時間為為10～14周（CRL45~84mm）10周NT≥1.8mm11周NT≥1.9mm12周NT≥2.1mm13周NT≥2.2mm或10~13周NT≥2.5mm,NT≥3.0mm胎兒異常的風險為10%,NT≥6.0mm風險增加到30%以NT≥2.5mm為診斷標準,唐氏綜合癥檢出率為44%.在測量NT時宜多次測量以降低假陽性率.如染色體核型正常需要詳細檢查胎兒的解剖結(jié)構(gòu)特別是心臟、膈疝和臍疝NT用于染色體異常篩查

NT檢出率：高危人群：40～62％低危人群：29～91％NT+血清指標聯(lián)合孕早期：90％，假陽性5％孕中期：94％，假陽性5％NT+鼻骨缺失85％，假陽性1％NT+NB+serumDR92%FPR1%NT+其他胎兒畸形NT增加的可能的機制

心功能不全頭頸部靜脈淤血

淋巴回流障礙皮膚不同成分，如三體，皮膚的透明脂酸含量增加胎兒貧血

先天感染NT測量示意圖NT異常處理流程

NT異常：染色體核型分析如染色體正常：

16周后進行詳細的超聲檢查：包括胎兒超聲心動檢查，正常者隨訪早孕期和中孕早期對胎兒畸形的篩查和診斷（2）

無腦兒：最早12周前腦無裂：最早14周水囊狀淋巴管瘤某些畸形和異常可在11~14周診斷：嚴重的先天性心臟病、骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、臍膨出和腹壁裂、巨膀胱等適用于有畸胎分娩史、胎兒異常高危因素者或醫(yī)療資源豐富而患者又有要求者三、中孕期超聲檢查

中期妊娠常規(guī)超聲檢查

包括一般的超聲檢查和系統(tǒng)超聲檢查目的：主要是胎兒畸形的檢查和幫助核對孕周等一般超聲檢查內(nèi)容：生物測量、脊柱、胎兒胸腹部和附屬物的描述適宜的孕周20~24周，美國建議18~20周20~24周系統(tǒng)超聲檢查

適應(yīng)癥和目的：對常規(guī)篩查可疑胎兒異?；蛴刑夯蔚母呶Ｒ蛩卣撸ńㄗh對所有有條件者都進行胎兒系統(tǒng)的超聲檢查）內(nèi)容：除生物測量和附屬物外，要檢查：頭頸：小腦、脈絡(luò)叢、枕池、側(cè)腦室、腦中線、透明隔腔、顱骨形狀、胎兒的面部結(jié)構(gòu)脊柱：連續(xù)性、彎曲程度、骨化程度等胸部：肺，心臟（位置，大小，心率，四腔心，流出道）有無胸水腹部：前腹壁，腹壁與臍帶結(jié)合處，腎臟和膀胱，肝臟和腸管，有無腹水等肢體：雙腿和雙臂（四肢長骨）同美國2008年常規(guī)胎兒畸形的種類

畸形發(fā)生率：2％，嚴重的致死性畸形率0.5%

產(chǎn)前診斷超聲檢查可發(fā)現(xiàn)60~80%的畸形.主要畸形：神經(jīng)管畸形心血管系統(tǒng)畸形泌尿系統(tǒng)畸形消化道畸形骨骼系統(tǒng)畸形染色體異常綜合癥等神經(jīng)系統(tǒng)畸形或異常

發(fā)生率最高種類:

無腦兒綜合癥腦脊膜膨出脊柱裂綜合癥:Dandy-Walker綜合癥全前腦無裂畸形腦室輕度擴張

顏面部和頸部畸形

唇裂和唇腭裂頸部畸胎瘤淋巴囊腫甲狀腺腫胎兒顏面部

23周唇裂，引產(chǎn)后證實

胸部異常

肺囊腫膈疝腹部及消化道畸形

十二指腸閉鎖小腸梗阻或閉鎖先天無肛臍膨出腹裂畸形泌尿系統(tǒng)畸形或異常

腎缺如腎發(fā)育不良多囊腎腎盂積水其他畸形

骨骼系統(tǒng)畸形肢體異常水腫兒腫瘤幾種常見異常情況的分析和處理

側(cè)腦室輕度增寬胎兒腎盂擴張脈絡(luò)叢囊腫左心室內(nèi)強回聲光點：乳頭肌和腱索的反射股骨短、肱骨短（短于均數(shù)的10%）單臍動脈羊水過多羊水過少中孕期超聲軟標志處理

超聲標記：結(jié)構(gòu)畸形、股骨短、肱骨短、腎盂擴張（>4mm），NT>6mm，腸管高回聲、脈絡(luò)叢囊腫≥10mm、小指指骨發(fā)育不良、馬蹄內(nèi)翻足、單臍動脈、心內(nèi)強回聲單一超聲軟標志：無須特殊處理，按照血清篩查結(jié)果或孕婦年齡處理兩個以上：建議羊水穿刺進行核型分析針對性超聲檢查

適應(yīng)癥：系統(tǒng)檢查中可疑異常的臟器或部位如針對胎兒心臟行超聲心動檢查；對胎兒或孕婦的特殊問題的重點檢查如：評估羊水、臍血流、胎盤位置、估計體重等內(nèi)容：根據(jù)個體情況確定檢查內(nèi)容

胎兒超聲心動檢查

心臟畸形：6~8‰,北京市0～5歲兒童的首要死亡原因，出生缺陷的首位四腔心切面：40～50％胎兒心臟畸形四腔心切面呈異常大動脈切面可提高20％的診斷率主要診斷出的先心?。菏胰?、左心發(fā)育不良、房室隔缺損、單心室、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移等容易漏診者：小房缺和室缺、法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、主動脈縮窄等四、染色體異常綜合征的超聲特點

常見的染色體異常

21三體

18三體

13三體

45XO21三體

NT異常：10~14周cut-offvalue：3mm心臟畸形：心內(nèi)膜墊缺損Flatfacies腹腔內(nèi)強回聲短頭指彎曲腎盂寬股骨短特別提示：60%的21三體沒有結(jié)構(gòu)畸形13三體

心臟畸形淋巴囊腫唇腭裂全前腦無裂畸形FGR神經(jīng)管畸形臍膨出，多囊腎，多指18三體

胼胝體發(fā)育不良，神經(jīng)管畸形心臟畸形脈絡(luò)叢囊腫腕關(guān)節(jié)畸形FGR淋巴囊腫單臍動脈等臍膨出等病例1:

33歲G3P0585457 LMP2004，5，19，EDC2005，2，26。停經(jīng)34天，尿HCG（+）13周多譜勒聞及胎心，停經(jīng)5個月胎動孕前3個月開始服用葉酸，為計劃妊娠17周，BPD3.3cm，F(xiàn)L：1.4cm21周BPD4.5cm,FL:2.7cm32+2周BPD7.6HC26.3,AC22.7FL5.0

UmA:S/D:2.7病歷2:18三體病歷2:18三體病例3:29周，F(xiàn)L4.3(25周)染色體46xx,17+q,室間隔缺損了解超聲檢查的局限性

儀器和技術(shù)條件胎兒體位不適合、胎體遮擋羊水量異常過少或過多胎動孕婦本身肥胖某些畸形和異常動態(tài)變化，表現(xiàn)在不同的孕周等檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗上述因素導致胎兒畸形檢出率不可能達到100%，臨床醫(yī)生有責任和義務(wù)交代患者存在的問題

缺乏經(jīng)驗的超聲篩查會增加費用和心理負擔高的假陽性和假陰性率嚴重后果可導致一個實際正常的胎兒的生命的終結(jié)另一方面患者期待值過高導致醫(yī)療糾紛的增加診斷畸形的靈敏度13.3~82.4%五、胎兒附屬物異常的診斷

單臍動脈臍帶纏繞前置胎盤胎盤植入胎盤早剝前置胎盤的超聲診斷

(thediagnosisofplacentapreviabyultrasonography)

胎盤移動現(xiàn)象（placentamigration）早中孕期胎盤低置率4-10%孕晚期其中90%以上resolved但中央性大約２６％仍為前置，邊緣性和部分性的只有２.５％在孕晚期還是前置胎盤。前置胎盤合并胎盤植入

（Placentaaccreta

）

定義：胎盤異常附著于子宮蛻膜，或侵蝕到子宮肌壁，甚至達子宮的漿膜層。發(fā)生率：前置胎盤合并胎盤置入率為１０％。前置胎盤合并胎盤植入

（Placentaaccreta

）

超聲影像:胎盤與子宮壁間的無回聲帶缺失子宮漿膜與膀胱壁間的高回聲缺失胎盤組織的回聲出現(xiàn)在子宮漿膜面.胎盤早剝的超聲診斷

胎盤早剝的診斷主要依據(jù):

病史,臨床表現(xiàn)和體征超聲作為輔助檢查,有時起到非常重要的作用:慢性剝離,部分剝離超聲檢查陰性不能除外胎盤早剝病例

35周,陰道出血,少于月經(jīng)量規(guī)律宮縮,弛緩好胎動未見異常孕期多次陰道出血史既往不良孕史,反復(fù)流產(chǎn)史,子宮縱隔切除術(shù)史B超六、3-D(3-dimensionalultrasonography)

超聲的產(chǎn)科應(yīng)用和MRI

應(yīng)用3D超聲檢查可以提高10％的敏感性？直觀、具體、準確但費時、費用高、目前缺乏經(jīng)驗MRI在一些情況下(母體肥胖,羊水過少或胎頭銜接等)協(xié)助超聲診斷胎兒畸形并研究胎兒發(fā)育，是安全的，特別優(yōu)于超聲的是其可以評價大腦皮質(zhì)發(fā)育。特別在腦室輕度擴張時應(yīng)用.一、胎兒生物測量意義

確定胎齡胎兒生長發(fā)育評價胎兒體重估測胎兒畸形診斷如骨骼系統(tǒng)異常的診斷二、胎兒生物測量常規(guī)內(nèi)容

胎心率和胎動孕囊(GestationalSac)頭臀長(Crown-rumplength,CRL)雙頂徑(BiparietalDiameter,BPD)頭圍(HeadCircumference)腹圍(AbdominalCircumference)股骨長(FemurLength)Doppler血流其他測量：小腦橫徑、胎足、眼眶距離等二、胎兒生物測量常規(guī)內(nèi)容

胎心率和胎動孕囊(GestationalSac)頭臀長(Crown-rumplength,CRL)雙頂徑(BiparietalDiameter,BPD)頭圍(HeadCircumference)腹圍(AbdominalCircumference)股骨長(FemurLength)Doppler血流其他測量：小腦橫徑、胎足、眼眶距離等正確確定胎齡的意義

所有一切的臨床處理都與胎齡有關(guān)產(chǎn)前診斷:取絨毛,羊水穿刺,唐氏綜合癥的篩查

IUGR的診斷與處理是否是早產(chǎn)或過期產(chǎn)?中止妊娠的時機胎兒畸形時的處理經(jīng)典的核對孕周方法

月經(jīng)史早孕期盆腔檢查尿妊娩(+)的時間胎動出現(xiàn)的時間生后新生兒查體確定孕齡方法比較

方法精確度IVF±1天誘發(fā)排卵±3天人工受精±3天單次性交記錄±3天基礎(chǔ)體溫測量±4天孕早期盆腔檢查±2周孕中期體檢±4周孕晚期體檢±6周CRL±8%孕中期(BPD,HC)±8%關(guān)于月經(jīng)史

很多人記不清末次月經(jīng)或錯誤理解月經(jīng)不規(guī)則受避孕藥物影響排卵延遲或提前,Matsumoto等研究顯示月經(jīng)規(guī)則者約20%

發(fā)生排卵延遲(17%)或提前(3%)Campbell等發(fā)現(xiàn)以孕中期單一的BPD來核對出的預(yù)產(chǎn)期要比末次月經(jīng)計算出的預(yù)產(chǎn)期精確的多因此需要超聲檢查來核對孕齡!(一)孕早期核對孕齡方法

平均孕囊直徑(孕囊長徑+橫徑+前后徑/3,MSD)當胚胎出現(xiàn)(7周)后MSD則不再準確頭臀長(CRL):

用于孕早期(7~13周)，胚胎20～60mm

誤差:3to5天

11周后精確度降低(二)孕中期核對孕齡方法

BPDBPD在9~16周時是與胎齡最相關(guān)的參數(shù)20周前誤差范圍±7天孕末期不準確,24~30周,誤差為±2.2周,36~42周,誤差為±3.2周胎兒頭顱形態(tài)不同導致誤差增加

BPD是最早用于確定胎齡和評價胎兒生長發(fā)育的參數(shù)(三)孕中晚期核對孕齡方法

FL誤差：隨著孕齡誤差增大.12~18周時為±1周,18~24周: