健康告知書模板

健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]：一、基本信息姓名：[客戶姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]電子郵箱：[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng)：如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng)：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng)：如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)：如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng)：如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng)：如頭痛、失眠等其他：如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾，在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化，將及時(shí)告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名：[客戶簽名]日期：[填寫日期][公司名稱][聯(lián)系電話][電子郵箱][公司地址]健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]：一、基本信息姓名：[客戶姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]電子郵箱：[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng)：如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng)：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng)：如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)：如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng)：如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng)：如頭痛、失眠等其他：如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾，在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化，將及時(shí)告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名：[客戶簽名]日期：[填寫日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊飲食需求或禁忌，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[特殊飲食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活動(dòng)需求或限制，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[特殊活動(dòng)需求或限制]3.如果您有任何其他需要特別關(guān)注的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[其他需要特別關(guān)注的事項(xiàng)][公司名稱][聯(lián)系電話][電子郵箱][公司地址]健康告知書模板尊敬的[客戶姓名]：一、基本信息姓名：[客戶姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]電子郵箱：[電子郵箱]二、健康狀況心血管系統(tǒng)：如高血壓、心臟病、心律失常等呼吸系統(tǒng)：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等消化系統(tǒng)：如胃潰瘍、腸炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)：如糖尿病、甲狀腺疾病等骨骼肌肉系統(tǒng)：如關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等神經(jīng)系統(tǒng)：如頭痛、失眠等其他：如過敏、皮膚病等是否有家族遺傳病史是否有重大手術(shù)史是否有藥物過敏史是否有慢性疾病史是否有其他需要特別關(guān)注的情況三、聲明與承諾3.本人承諾，在服務(wù)過程中如有任何健康問題或癥狀發(fā)生變化，將及時(shí)告知服務(wù)提供方。四、簽名與日期簽名：[客戶簽名]日期：[填寫日期]五、附加信息1.如果您有任何特殊飲食需求或禁忌，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[特殊飲食需求或禁忌]2.如果您有任何特殊活動(dòng)需求或限制，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[特殊活動(dòng)需求或限制]3.如果您有任何其他需要特別關(guān)注的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)诖颂幷f明：[其他需要特別關(guān)注的事項(xiàng)]六、服務(wù)提供方的責(zé)任2.服務(wù)提供方將確保在服務(wù)過程中