呼吸系統(tǒng)疾病-肺炎患者的診療（內科診療課件）

肺炎學習內容概述臨床特點診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則一、肺炎概述1.肺炎：各種原因引起的終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。2.分類

（1）病因分類

（2）解剖分類（3）患病環(huán)境分類

2.分類

（1）病因分類

（2）解剖分類（3）患病環(huán)境分類

感染：細菌性肺炎最常見理化因素其他大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎：概念醫(yī)院獲得性肺炎：概念大葉性肺炎郭某，男，41歲咽痛、咳嗽、咳痰1周加重伴高熱1天肺炎視頻肺炎球菌肺炎球菌咽喉氣道肺泡肺泡間孔幾個肺段或整個肺葉高熱咳嗽胸痛咳痰大葉性肺炎典型癥狀思考題1.普通肺炎與休克性肺炎最重要的鑒別點是A.起病緩急B.發(fā)病程度

C.有無末梢循環(huán)衰竭

D.胸痛、呼吸困難程度

E.感染病原菌不同大葉性肺炎體征與輔助檢查肺實變體征青壯年患者+誘因+高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰+肺實體征+胸片=大葉性肺炎大葉性肺炎治療原則（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、大環(huán)內酯類

療程：14天，或體溫降至正常后維持3天停藥（二）注意休息、營養(yǎng)（三）對癥治療：退熱、祛痰、止咳、吸氧等（四）并發(fā)癥處理

感染性休克如何治療？

1.補充血容量2.血管活性藥物3.控制感染：聯(lián)合、大量、靜脈給藥4.糖皮質激素：大劑量、早期、短療程5.糾正水、電解質、酸堿失衡6.防止心、腎功能不全致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他金黃色葡萄球菌高熱+胸痛+膿性血痰、粉紅色乳狀痰1.多形性、病灶變化快2.氣液空洞1.院外感染:青霉素2.院內感染:耐酶青霉素、頭孢菌素3.積極早期引流原發(fā)灶常有轉移、遷徒性化膿病灶肺炎克雷白桿菌起病急，毒血癥狀+呼吸系統(tǒng)癥狀嚴重，痰呈粘稠、帶血，磚紅色膠凍狀1.多樣性,多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫2.葉間隙下墜頭孢菌素二代氨基糖甙類病死率較高，20%～50%致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他

肺炎支原體

兒童、刺激性嗆咳,咳少量粘痰間質性肺炎或斑片狀融合性支氣管肺炎，形態(tài)多樣，呈游走性，病變3~4w自行消散（自限性）。大環(huán)內酯類抗生素:紅霉素近年發(fā)病率有所增加(15%~20%)軍團菌肺炎起病急、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、進行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭。急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征。單側或雙側肺泡浸潤陰影,繼而肺實變；肺下葉多見；肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散。免疫功能低下者可在陰影內出現(xiàn)空洞或肺膿腫大環(huán)內酯類抗生素:紅霉素年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病練習題一、名詞解釋：1.支氣管哮喘2.社區(qū)獲得性肺炎二、填空：1.肺炎按解剖分類分為

、

、

。

2.肺炎球菌肺炎臨床以

、

、

、

、

為特征。

3.肺炎球菌肺炎X線改變大多在起病

周后完全正常。

4.肺炎球菌肺炎咳

痰，金黃色葡萄球菌肺炎咳

痰或

痰。

5.肺炎球菌肺炎抗菌藥物療程通常為

，或在熱退后

停藥。三、單項選擇題1.患者，男性，34歲。既往體健，突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，咳嗽，胸痛，膿痰，次日癥狀加重，氣促，煩躁，神志模糊，四肢厥冷，出汗，指端發(fā)紺，心率120次/分，血壓80/50mmHg。最可能的診斷是（）A自發(fā)性氣胸B胸膜炎C休克型肺炎D肺梗死E真菌性肺炎2.下列肺炎中，最易并發(fā)肺膿腫的是（）A肺炎球菌性肺炎B支原體肺炎C葡萄球菌性肺炎D克雷白桿菌肺炎E病毒性肺炎4.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛伴有高熱，寒戰(zhàn)，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強，偶有少量濕啰音，WBC21×1O9／L，中性90％，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中部分病灶有空洞伴液平，應考慮為（）A支氣管擴張繼發(fā)感染B肺炎球菌性肺炎

C金黃色葡萄球菌肺炎D肺炎支原體肺炎第三節(jié)葡萄球菌肺炎1.是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染2.病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者3.血源性肺膿腫4.膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特點葡萄球菌1.革蘭染色陽性球菌2.致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。3.葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定病因

1.化膿、壞死的傾向大2.易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥3.易形成肺氣囊腫病理臨床表現(xiàn)1.起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。2.咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。3.院內感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。4.嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。胸部X線檢查1.炎癥浸潤影或實變陰影2.呈肺葉或肺段分布3.陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大4.片狀陰影可伴有空洞及液平5.2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多胸部X線及CT檢查治療1.青霉素：大劑量1000-2000萬U/d2.對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類3.MRSA感染用萬古霉素1～2g/d4.重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類5.利福平、磷霉素、紅霉素第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎1.是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥2.多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者3.院內獲得性肺炎的主要致病菌4.產生超廣譜酶特點最常見的為肺炎克雷白桿菌1.又稱肺炎桿菌2.革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜3.是人體呼吸道及腸道的定植菌4.為條件致病菌5.吸入口咽部帶菌分泌物感染病因病理1.病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。2.肺泡壁破壞和纖維組織增生3.肺組織壞死、空洞、膿腫形成4.胸膜或心包腔內有滲出或膿性積液起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現(xiàn)1.血白細胞和中性粒細胞增多、核左移2.痰培養(yǎng)3.胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢查1.臨床表現(xiàn)缺乏特異性2.磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見3.細菌學檢查是唯一的依據(jù)診斷治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南第五節(jié)軍團菌肺炎LegionairesPneumnia1.由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。2.起病急、病情兇險、機會感染的病死率高。3.肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團菌是引起軍團菌肺炎最重要的一種終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年齡可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病因起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰偶見咯血，胸痛、進行性呼吸困難，呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經系統(tǒng)癥狀癥狀臨床表現(xiàn)體征1.急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征血WBC

、S%

、Tc

、ESR

蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質異常，特別是低鈉血液檢查痰液、支氣管抽吸物、胸水可查見細胞內的軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養(yǎng)陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性實驗室檢查單側或雙側肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散免疫功能低下者可在陰影內出現(xiàn)空洞或肺膿腫胸部X線檢查1.首選大環(huán)內酯類藥物紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周2.也可選氟喹諾酮類3.其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素治療第六節(jié)肺炎支原體肺炎1.是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎2.占非細菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。MycoplasmalPneumonia1.有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復期帶菌者。2.肺炎支原體經口、鼻的分泌物在空氣中傳播。3.發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。特點1.大多起病緩慢，潛伏期1～3周2.頭痛、乏力、咽痛、肌痛、發(fā)熱咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、呼吸困難、發(fā)紺臨床表現(xiàn)3.咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結觸痛、皮疹4.肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液1.血白細胞正?；蚵栽龈?、中性粒細胞增高2.冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3的患者滴度效價>1：32，逐漸升高3.血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2～4周采集的兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)≥1：160血液檢查多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質性肺炎肺門淋巴結腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收胸片