循環(huán)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及診斷治療（內(nèi)科學(xué)課件）

循環(huán)系統(tǒng)疾病總論第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的病因先天性心血管病后天性心血管病

動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕熱高血壓肺循環(huán)阻力增加感染第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的

主要臨床表現(xiàn)主要癥狀

(見(jiàn)癥狀1）

呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥、咯血、水腫和紫紺等。主要體征

心臟增大、心率和心律的變化、心音的變異、雜音、心包摩擦音、脈搏、周?chē)苷?、頸靜脈怒張、肝腫大和水腫等。第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿常規(guī)檢查、血脂、肝腎功能、心肌酶、血清抗體和體液微生物培養(yǎng)等。

器械檢查

心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管、心血管造影和漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查等。

第四節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷診斷方法

病史的采集和綜合分析判斷。診斷要求

病因、病理解剖、病理生理、心功能和并發(fā)癥診斷。第五節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病防治

原則和進(jìn)展防治原則

包括病因治療、病理生理治療和康復(fù)治療。

主要進(jìn)展

溶栓療法、介入性治療、磁共振顯像等新技術(shù)。循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭住院病例

女性，42歲，心悸15年，咳粉紅色泡沫樣痰1天。患者15年前于妊娠后期活動(dòng)后自覺(jué)輕度心悸，休息可緩解。分娩后上述癥狀加重，時(shí)有夜間憋醒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予地高辛、利尿劑治療后癥狀緩解。此后，每于勞累或“感冒”時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，近半年自覺(jué)氣短加重，一般活動(dòng)即可誘發(fā)。入院前一天，因感冒輸液時(shí)突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰而入院。

既往體健。25年前有風(fēng)濕熱病史。

住院病例

查體:T37.5℃，P90次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸急促，端坐呼吸，周身大汗，口唇皮膚粘膜發(fā)紺，二尖瓣面容，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音。心率130次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂，心尖部聞及舒張期奔馬律。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢中度水腫。

超聲心動(dòng)圖：EF35%（收縮末及舒張末的容量差—射血分?jǐn)?shù)），二尖瓣前葉呈城墻樣改變，后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)。

胸部X線片示：心臟外形呈梨形增大，肺紋理增多、模糊，兩肺門(mén)可見(jiàn)放射狀分布的大片云霧狀陰影。

血常規(guī)：WBC12.0×109/L，N80%，L20%。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么病？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第一節(jié)慢性心力衰竭病因各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）

容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）第一節(jié)慢性心力衰竭誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足在臨床中很重要

老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見(jiàn)誘因是:

A.過(guò)度勞累

B.攝入液體過(guò)多

C.心肌缺血

D.室性期前收縮

E.呼吸道感染

E

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)（紐約心臟病協(xié)會(huì)）分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)第一節(jié)慢性心力衰竭

臨床表現(xiàn)

左心衰竭

主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血和心排出量降低。1.癥狀

肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸

急性肺水腫

咳嗽、咳痰(粉紅色泡沫痰）、咯血

CO（心排血量下降）:疲勞、乏力、神志異常、少尿、腎功能損害

臨床表現(xiàn)2.體征：

原心臟病體征心臟擴(kuò)大HR奔馬律P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。第一節(jié)慢性心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)

右心衰竭

以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。1.癥狀

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2.體征

頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

肝臟腫大（淤血腫大伴壓痛）水腫：下垂部位開(kāi)始，下肢、全身、胸水、腹水三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

心力衰竭患者水腫通常出現(xiàn)在：

A.眼瞼

B.雙手

C.顏面

D.身體最低部位

E.腹部D第一節(jié)慢性心力衰竭實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿改變：少量蛋白尿靜脈壓升高：肘靜脈壓大于14cmH2O，提示右心衰。胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血（KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)。）超聲心動(dòng)圖：更準(zhǔn)確的提供心臟大小變化及心瓣膜功能和結(jié)構(gòu)情況。

對(duì)未經(jīng)治療的心衰患者，以下檢查項(xiàng)目，哪項(xiàng)結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭：

A.心電圖

B.胸部X線檢查

C.冠狀動(dòng)脈造影

D.血漿利鈉肽水平

E.血漿肌鈣蛋白水平B第一節(jié)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。第一節(jié)慢性心力衰竭診斷臨床類(lèi)型的診斷

收縮性心衰舒張性心衰心衰程度的診斷第一節(jié)慢性心力衰竭鑒別診斷1.支氣管哮喘

前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。第一節(jié)慢性心力衰竭

鑒別診斷2.心包積液、縮窄性心包炎

由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周?chē)荏w征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫

應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。第一節(jié)慢性心力衰竭治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療方法

病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠治療進(jìn)展：ACEI、-B、心臟移植第一節(jié)慢性心力衰竭利尿劑機(jī)制----降低心臟前負(fù)荷分類(lèi)----排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)

速尿：排鉀類(lèi)，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓

雙氫克尿塞：排鉀類(lèi)，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

安體舒通：保鉀類(lèi)，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)可聯(lián)用，小劑量間斷用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）第一節(jié)慢性心力衰竭擴(kuò)血管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi)---肺淤血，各型均可擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，血容量不足，腎功能衰竭禁用。第一節(jié)慢性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACEI）抑制劑作用機(jī)制：

抑制醛固酮分泌、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、提高緩激肽水平。使用中注意：

慢性心功能不全首選CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUN

ARB—血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，作用機(jī)制類(lèi)似于ACEI第一節(jié)慢性心力衰竭

受體阻滯劑（-B）機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮使用中注意：

適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）第一節(jié)慢性心力衰竭

強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。

多巴酚丁胺：作用于

1受體。

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰。第一節(jié)慢性心力衰竭

正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證-預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。

肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，容易中毒。

下列心臟疾病中宜采用洋地黃類(lèi)藥物治療的是

A．預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)

B．二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

C．病態(tài)竇房結(jié)綜合征

D．單純舒張性心力衰竭伴流出道梗阻

E．伴有心房顫動(dòng)而心室率快速的重度收縮性心力衰竭E正性肌力藥物--洋地黃毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。第一節(jié)慢性心力衰竭第二節(jié)急性心力衰竭定義

急性病變引起心肌收縮力明顯降低，或心室負(fù)荷急劇加重，致使心排出量顯著、急劇降低，導(dǎo)致組織、器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類(lèi)型

急性左心衰，肺水腫；急性右心衰第二節(jié)急性心力衰竭病因

急性心肌收縮力

：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎

急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全

其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常。臨床表現(xiàn)

肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。

心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺布滿中等水泡音。診斷

癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門(mén)蝶狀高密度陰影）

PCWP（肺小動(dòng)脈楔壓）：>30mmHg（正常小于12mmHg）

需與支氣管哮喘鑒別第二節(jié)急性心力衰竭治療高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、安定利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、糖皮質(zhì)激素

第二節(jié)急性心力衰竭

雙肺滿布濕羅音多見(jiàn)于：

A.肺結(jié)核空洞

B.支氣管擴(kuò)張

C.支氣管肺炎

D.肺淤血

E.急性肺水腫E

男性，48歲，急性前壁心肌梗死15h，合并急性左心功能不全，血壓170/l00mmHg，治療其心功能不全應(yīng)首選：

A.β受體阻滯劑

B.地高辛

C.硝普鈉

D.α受體阻滯劑

E.卡托普利

C復(fù)習(xí)思考

1.何謂心力衰竭？

2.心力衰竭的誘因有哪些？

3.左心衰竭的臨床表現(xiàn)是什么？

4.左心衰竭的治療方法有哪些內(nèi)容？循環(huán)系統(tǒng)疾病心律失常住院病例

男性，63歲，發(fā)作性胸悶、胸痛伴心悸2年，加重3天。近2年來(lái)，每當(dāng)過(guò)勞或情緒激動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)胸骨后悶痛，偶有心悸，歷時(shí)10分鐘左右，休息后可自行緩解，未診治，以后休息也有發(fā)作，伴大汗、胸悶、胸痛。3天前再次出現(xiàn)上述癥狀，伴心悸。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電監(jiān)護(hù)示：室性心動(dòng)過(guò)速（心室率188次/分）。

既往高血壓史20年，服藥控制良好，2型糖尿病史6年。吸煙20余年，每天1包。

查體:T36.2℃，P68次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神清，自動(dòng)體位，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)異常。叩診心界不大，心率68次/分，S1低鈍，A2＞P2，心律不齊，有期前收縮5-6次/分，未聞及雜音和心包摩擦音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，周?chē)苷麝幮?，雙下肢不腫。心電圖:室性期前收縮。

冠狀動(dòng)脈造影：前降支完全閉塞，回旋支85%狹窄。

胸部X線：主動(dòng)脈型心臟。住院病例

假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么??？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟電沖動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)途徑和速度的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常的定義

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。第一節(jié)概述

第一節(jié)概述心律失常的分類(lèi)一、沖動(dòng)的形成異常（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏（二）異位心律

1.被動(dòng)性異位心律：逸搏；逸搏心律（房性、交界性、室性）。2.主動(dòng)性異位心律：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)與顫動(dòng)；心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征第一節(jié)概述診斷方法：

根據(jù)病史、聽(tīng)診、心電圖檢查及臨床心電生理檢查進(jìn)行診斷。治療：

病因治療藥物治療電學(xué)治療第二節(jié)竇性心律失常

主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第二節(jié)竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：飲酒、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、喝茶、心肌缺血、心力衰竭、發(fā)熱、貧血、疼痛、某些藥物(阿托品等)、低氧血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)。

治療：一般不需治療；去除病因；甲亢：β-R阻滯劑。特征：竇性P波頻率<60次/分，常伴有竇性心律不齊。PP間期相差0.12秒。第二節(jié)竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩

運(yùn)動(dòng)員、睡眠時(shí)、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸和某些藥物(如β-受體阻斷劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑等)。治療：無(wú)癥狀不治；有頭暈乏力：阿托品、山崀膽堿等。第二節(jié)竇性心律失常竇性停搏

竇房結(jié)病變、急性心肌梗死、迷走N張力過(guò)高(如惡性嘔吐時(shí))、腦血管意外、某些藥物(如洋地黃、奎尼丁、鉀鹽等)。特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。治療：無(wú)癥狀不治；治療原發(fā)??；阿托品、異丙腎、氨茶堿；安裝心臟起搏器。第三節(jié)房性心律失常一、房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖(1)提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。(2)P-R間期>0.12秒。如P波之后無(wú)QRS波群，則為未下傳的房性期前收縮。(3)QRS波群形態(tài)正常。當(dāng)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可增寬。(4)代償間歇一般不完全。第三節(jié)房性心律失常2.治療一般不需抗心律失常藥物治療。努力尋找并去除導(dǎo)致房性期前收縮的誘因：煙、飲酒、激動(dòng)、感染和心肌缺血等。對(duì)癥狀明顯者或早搏誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃、β阻斷劑或鈣拮抗劑。第三節(jié)房性心律失常二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖①心率150-250次/min，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常；③P波為逆行型(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。機(jī)制：為房室結(jié)內(nèi)和房室旁路折返形成的心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是：

A.心肌缺血

B.折返機(jī)制

C.高血壓病

D.感染性心內(nèi)膜炎

E.洋地黃中毒B第三節(jié)房性心律失常2.治療①刺激迷走神經(jīng)，包括頸動(dòng)脈竇按摩，誘導(dǎo)惡心，將面部浸于冰水內(nèi)等措施；②毛花苷丙(西地蘭)0.4-0.8mg靜脈注射；③維拉帕米（異搏定）靜脈注射，首次5mg,無(wú)效時(shí)隔10分鐘再注射1次;④直流電復(fù)律,當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律;⑤射頻消融治療,具有安全、迅速、有效且能治愈心動(dòng)過(guò)速的優(yōu)點(diǎn),可優(yōu)先考慮應(yīng)用。

第三節(jié)房性心律失常三、心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖(1)P波消失，代之以f波。(2)f波頻率為350-600次/分，其大小、形態(tài)和振幅不同。(3)心室律絕對(duì)不規(guī)則，未治療時(shí)通常為100-160次/分。(4)QRS波群形態(tài)正常。當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可增寬。

第三節(jié)房性心律失常2.治療

總的治療原則為減慢室律、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律和抗凝治療。病因治療治療原發(fā)病控制心室率：洋地黃、β-受體阻斷劑、鈣拮抗劑預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：IA類(lèi)（奎尼丁、普魯卡因胺）IC類(lèi)（普羅帕酮-心律平）Ⅲ類(lèi)（胺碘酮）都可轉(zhuǎn)復(fù)房顫；電復(fù)律?？鼓侯A(yù)防栓塞陣發(fā)性房顫的治療原則是：

A.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率

B.抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率

C.抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律

D.轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率

E.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D第四節(jié)室性心律失常一、室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖(1)提前出現(xiàn)的QRS波群,其前無(wú)P波。(2)提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形,時(shí)限通常超過(guò)0.12秒。(3)代償間期完全。第四節(jié)室性心律失常2.治療

室性早搏的治療選擇取決于臨床狀況。(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者,原則上不用抗心律失常藥物治療。(2)器質(zhì)性心臟病患者①室性早搏伴左室收縮功能低下(EF<40%):主要選用Ib類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物：利多卡因、慢心律、胺腆酮和索他洛爾②室性早搏伴左室收縮功能正常:可選用心律平、氟卡胺（Ic)、索他洛爾、利多卡因、慢心律、胺腆酮。第四節(jié)室性心律失常二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖連續(xù)三個(gè)以上的室早，QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒，心室率為100-250次/分，節(jié)律規(guī)則，P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離），心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是室速診斷最重要的依據(jù)。第四節(jié)室性心律失常特征：

1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）。QRS波群時(shí)間≥0.12秒。2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲：少數(shù)竇性沖動(dòng)下傳心室，P波之后順序發(fā)生一次正常QRS波。第四節(jié)室性心律失常2.治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、

-B電復(fù)律手術(shù)：植入式心臟復(fù)律除顫器第四節(jié)室性心律失常三、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)和治療1.心電圖心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200

250次/min。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200

500次/min。第四節(jié)室性心律失常2.治療

立即搶救電除顫第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴(yán)重程度分：

Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；

Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；

Ⅲ度AVB:又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不能傳入心室。特征:

P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān))，一般>0.20秒。第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVB第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯特征:

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，

P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征：1.P-P間期相等,R-R

間期相等。2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R

間期不等)。3.心房率快于心室率

(P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))。第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯2.治療心室率過(guò)慢者，給予阿托品(0.5-2.0mg靜脈注射)，可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人。異丙腎上腺素(1-4μg/min靜脈滴注）可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時(shí)性或永久性人工心臟起搏器。

女性，19歲。近2周發(fā)熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn):面色蒼白，精神萎靡，心率40/min，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。心電圖表現(xiàn)最可能是：

A.竇性心動(dòng)過(guò)緩

B.一度房室傳導(dǎo)阻滯

C.二度房室傳導(dǎo)阻滯

D.三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

最適宜的治療措施為:

A.靜脈注射阿托品

B.靜脈滴注硝酸甘油

C.皮下注射腎上腺素

D.臨時(shí)植人心臟起搏器

E.心臟復(fù)律DD復(fù)習(xí)思考

1.何謂心律失常？

2.何謂期前收縮？

3.室性期前收縮的心電圖特點(diǎn)？

4.第二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)？

循環(huán)系統(tǒng)疾病原發(fā)性高血壓住院病例男性，59歲，因間斷頭暈、頭痛2年就診?；颊哂?年以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過(guò)，半年前單位體檢測(cè)血壓140/9OmmHg,囑注意休息，未服藥,一直上班。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓病。

住院病例查體:

T36℃，P80次/分，R18次/分，BP155/95mmHg。一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:

Hb135g/L，WBC6.0×109L，N70%，L30%，PLT205×109L；尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)(-)。

假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么病？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——第五章原發(fā)性高血壓定義

以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。

第五章原發(fā)性高血壓病因：遺傳因素精神、神經(jīng)與體液因素膳食因素肥胖與胰島素抵抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能異常第五章原發(fā)性高血壓病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。第五章原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)--癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。第五章原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)--癥狀:腦損害：失語(yǔ)、失明、肢體運(yùn)動(dòng)障礙；頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙。心損害：左心室肥厚，高血壓性心臟?。缓筘?fù)荷過(guò)重導(dǎo)致左心衰竭。腎損害：腎小動(dòng)脈硬化，致多尿、夜尿、尿量減少、尿毒癥。主動(dòng)脈夾層：突發(fā)胸部劇痛，上至頸部，下至?xí)帯ｓw征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。第五章原發(fā)性高血壓第五章原發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：左室高電壓X線檢查：向左下擴(kuò)大尿常規(guī)、腎功能動(dòng)態(tài)血壓眼底檢查第五章原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層第五章原發(fā)性高血壓鑒別診斷：一、腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。二、內(nèi)分泌代謝病高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥：潴鈉排鉀，血壓升高。皮質(zhì)醇增多癥：水鈉潴留致高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性血壓驟升，伴頭痛、面色蒼白、出汗、心動(dòng)過(guò)速等兒茶酚胺增高的表現(xiàn)。類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值（高血壓前期）130-13985-891級(jí)高血壓亞組：臨界高血壓140-159140-14990-9990-942級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓臨界收縮期高血壓≥140140-149<90<90血壓水平的定義和分類(lèi)(2005年中國(guó)高血壓防治指南）其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變。第五章原發(fā)性高血壓治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊摺５谖逭略l(fā)性高血壓第五章原發(fā)性高血壓利尿劑包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。第五章原發(fā)性高血壓β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類(lèi)；適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷、血脂升高、低血糖、加重氣管痙攣；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。第五章原發(fā)性高血壓鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)；起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。第五章原發(fā)性高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用。第五章原發(fā)性高血壓血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<120/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓130～140mmHg，舒張壓<85mmHg但不低于65～70mmHg。第五章原發(fā)性高血壓

男性，61歲，患有高血壓，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白(十)，選擇最佳降壓藥物為：

A.利尿劑

B.鈣拮抗劑

C.ACEI

D.α受體阻滯劑

E.β受體阻滯劑C第五章原發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）；控制性降壓；合理選擇降壓藥物；避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。復(fù)習(xí)思考

1.高血壓的危險(xiǎn)因素有哪些？

2.高血壓對(duì)心腦腎損害的臨床表現(xiàn)是什么？

3.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

4.臨床上常用的降壓藥有哪些？循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病概述

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、甚至堵塞或因其伴隨痙攣而致心肌缺血缺氧引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease,CHD），亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemicheartdisease,IHD）。

冠心病概述

病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染冠心病概述

冠心病分型無(wú)癥狀型冠心病：心絞痛型冠心?。撼实湫偷男慕g痛發(fā)作特征心肌梗塞型冠心?。汗诿}閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病型冠心病：猝死型冠心?。?/p>

上述五種類(lèi)型可合并存在型冠心病第一節(jié)無(wú)癥狀型冠心病定義：指無(wú)心肌缺血的臨床癥狀，心電圖、冠狀動(dòng)脈造影有心肌缺血或冠狀動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)的冠心病。臨床表現(xiàn)：無(wú)心肌缺血癥狀，心電圖異常。診斷：確診需行冠脈造影檢查。治療：1.防治動(dòng)脈硬化：低脂、控制膳食熱量及體重、戒煙酒、適度工作和運(yùn)動(dòng)

2.防治危險(xiǎn)因素

3.酌情服用擴(kuò)張冠脈藥物：硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑、-B阻滯劑第二節(jié)心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（自發(fā)性）不穩(wěn)定型（勞力性）混合型住院病例

男性，56歲，間斷心前區(qū)疼痛一周，近兩日加重。

一周前開(kāi)始，在騎車(chē)上坡時(shí)感到心前區(qū)痛，并向左肩部放射，經(jīng)休息可緩解。近兩日來(lái)，當(dāng)走路稍快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服“速效救心丸”迅速緩解。曾到某醫(yī)院檢查過(guò)，當(dāng)時(shí)血壓170/95mmHg,心電圖正常。今晨起床活動(dòng)時(shí)，突感心前區(qū)劇痛，含服“硝酸甘油”后逐漸緩解。

既往十年前體檢時(shí)血壓在150/100mmHg，未經(jīng)任何治療。無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史30余年，1包/天，不飲酒。其父母均有高血壓病史。住院病例

查體：

T36.5℃P84次/分R18次/分

BP180/100mmHg

神清合作，一般情況好，淺表淋巴結(jié)未觸及。未見(jiàn)頸靜脈充盈，兩肺（-），心界不大，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常存在，雙下肢不腫。

心電圖：未見(jiàn)明顯異常。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么??？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——第二節(jié)心絞痛定義：是冠狀動(dòng)脈供血不足致心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性、壓榨性疼痛或悶壓不適為特點(diǎn)的臨床綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率；疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦。

第二節(jié)心絞痛

臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩

放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。

體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快。

第二節(jié)心絞痛輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：較常用，增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血，心電圖改變主要以ST段下斜型或水平型下移0.1mV，持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常禁做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是：

A.休息時(shí)心電圖

B.24h動(dòng)態(tài)心電圖

C.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

D.超聲心動(dòng)圖

E.心臟CT檢查C

男，48歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解，考慮冠心病心絞痛。最常用的檢查方法是：

A.心臟X線攝片

B.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

C.放射性核素檢查

D.動(dòng)態(tài)心電圖

E.超聲心動(dòng)圖B心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第二節(jié)心絞痛輔助檢查胸片：一般正常，無(wú)特異性超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠

心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療—“金標(biāo)準(zhǔn)”

狹窄≥50%具有病理意義,狹窄＞70%-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá)：

A.50%以上

B.70%以上

C.30%以上

D.90%以上

E.95%以上B第二節(jié)心絞痛

診斷

心絞痛診斷主要依靠癥狀，癥狀典型診斷即可成立。但心絞痛并不是全由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。

下列臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是：

A.疼痛可在睡眠中發(fā)生

B.含服硝酸甘油，疼痛在3-5min內(nèi)緩解

C.疼痛易被運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)

D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2-3S

E.疼痛在休息時(shí)發(fā)生，持續(xù)1-10minD第二節(jié)心絞痛心絞痛的分型診斷（按發(fā)病情況分）1、勞累性心絞痛:心肌需氧量增加，超過(guò)病變冠脈供血能力時(shí)發(fā)生的心絞痛。（1）穩(wěn)定型心絞痛：最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，用硝酸甘油有效。（2）初發(fā)型心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，在最近一個(gè)月(或兩個(gè)月)內(nèi)初次發(fā)生勞累性心絞痛。有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛,現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月(或兩個(gè)月內(nèi))也可列入本型。此型心絞痛有逐漸加重傾向，易發(fā)生心肌梗死或猝死。（3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。含硝酸甘油量增多。易發(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可經(jīng)治療后逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。

女性，65歲，冠心病患者，有過(guò)心絞痛病史，病情較穩(wěn)定，近半月來(lái)心絞痛頻繁發(fā)作，每日發(fā)作3-4次且發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，休息也不能緩解，心電圖示：V3-6ST水平型壓低1mm，T波倒置，發(fā)作停止后ST段即恢復(fù)，心肌酶譜仍在正常范圍，應(yīng)考慮為：

A．穩(wěn)定型心絞痛

B．惡化型心絞痛

C．變異型心絞痛

D．急性心肌梗塞

E．中間綜合征B第二節(jié)心絞痛心絞痛的分型診斷（按發(fā)病情況分）

2.自發(fā)性心絞痛:自發(fā)性心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣(冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性狹窄),冠脈供血減少導(dǎo)致心肌缺血,心絞痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞力性心絞痛相比,這種心絞痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、程度較重、發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低或T波變化。（1）臥位型心絞痛:心絞痛在熟睡時(shí)發(fā)生,常在半夜、偶在午睡時(shí)發(fā)作,不易為硝酸甘油所緩解。本型也可發(fā)展為心肌梗死或猝死。第二節(jié)心絞痛心絞痛的分型診斷（按發(fā)病情況分）（2）變異型心絞痛:臨床上與臥位型心絞痛相似，發(fā)作時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，癥狀緩解后，ST段又回落到由原來(lái)水平。（3）梗死后心絞痛:指急性梗死后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛，有缺血性心電圖改變，而沒(méi)有心肌酶學(xué)的異常。（4）急性冠狀動(dòng)脈功能不全：疼痛發(fā)生在休息或睡眠時(shí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘以上，為心肌梗死前奏。第二節(jié)心絞痛心絞痛的分型診斷（按發(fā)病情況分）

3.混合性心絞痛:其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛,亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠脈血流貯備量既減少且又不固定,經(jīng)常波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。

第二節(jié)心絞痛心絞痛的分型診斷（按病情發(fā)展過(guò)程分）1.穩(wěn)定型心絞痛:指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。2.不穩(wěn)定型心絞痛:包括除穩(wěn)定型勞累性心絞痛和變異型心絞痛以外的所有類(lèi)型,被認(rèn)為是穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。3.變異型心絞痛:心絞痛發(fā)生于休息時(shí),發(fā)作有定時(shí)并多在半夜或凌晨,伴有心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高呈單相曲線且緩解后ST段立即恢復(fù),為其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致,病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。第二節(jié)心絞痛心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第二節(jié)心絞痛心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死：疼痛時(shí)間更長(zhǎng)，程度更嚴(yán)重。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病：其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病

心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是：

A.疼痛部位

B.疼痛性質(zhì)

C.疼痛程度

D.疼痛放射部位

E.疼痛持續(xù)時(shí)間

E第二節(jié)心絞痛

心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第二節(jié)心絞痛心絞痛的治療—緩解期硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選心絞痛的治療—緩解期抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA（經(jīng)皮、經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）—再通外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第二節(jié)心絞痛第二節(jié)心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療第三節(jié)急性心肌梗死（AMI）定義：

是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血流突然急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性損傷和壞死。其閉塞的冠狀動(dòng)脈以右冠狀動(dòng)脈加左冠狀動(dòng)脈前降支最常見(jiàn)。

概述：

冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰男性,57歲，發(fā)作性胸骨后悶痛2年，加重2小時(shí)。近2年來(lái)，每當(dāng)過(guò)勞或情緒激動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)胸骨后悶痛，歷時(shí)10分鐘左右，休息后可自行緩解，未診治。近一周胸痛發(fā)作頻繁，每天2-3次。入院前2小時(shí)，無(wú)誘因突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)不緩解，伴有窒息感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解,無(wú)盜汗,咳嗽、咳痰，咯血，二便正常。

既往吸煙20余年，每天1包,不嗜酒。住院病例住院病例查體:T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140/9OmmHg。表情痛苦，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)異常。叩診心界不大，心率80次/分，有期前收縮5-6次/分，未聞及雜音和心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖:STⅡ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么病？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——臨床表現(xiàn)

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。

癥狀1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效。2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速。3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛。4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯。5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%，主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。第三節(jié)急性心肌梗死

冠心病心絞痛與心肌梗死時(shí)胸痛的主要鑒別點(diǎn)是:

A.疼痛的持續(xù)時(shí)間及對(duì)含服硝酸甘油的反應(yīng)不同

B.疼痛的部位不同

C.疼痛性質(zhì)不同

D.疼痛的放射部位不同

E.疼痛時(shí)是否伴發(fā)惡心

A第三節(jié)急性心肌梗死臨床表現(xiàn)

心律失常見(jiàn)于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“RonT”，常為心室顫動(dòng)先兆。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死最易合并：

A.室性早搏

B.房室傳導(dǎo)阻滯

C.心房顫動(dòng)

D.房性心動(dòng)過(guò)速

E.右束支傳導(dǎo)阻滯B導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24h內(nèi)）死亡的主要原因?yàn)?

A.心力衰竭

B.心源性休克

C.心律失常

D.心臟破裂

E.肺栓塞C

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，心律不齊，少數(shù)可減慢；

第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。

血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)。

其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。第三節(jié)急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高，呈弓背向上型

3.T波倒置

無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV第三節(jié)急性心肌梗死

心電圖分期:動(dòng)態(tài)性改變

有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)ST段抬高無(wú)/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)—2天內(nèi)ST段抬高單相曲線

病理性Q波（特征性改變）

亞急性期數(shù)日—2周左右ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周—數(shù)月“冠狀T”形成，病理性Q波。

第三節(jié)急性心肌梗死心肌壞死的心電圖特征性表現(xiàn)是：

A.ST段水平型下降

B.病理性Q波

C.T波低平

D.冠狀T波

E.ST段抬高呈弓背向上型B

男,34歲,發(fā)熱1周伴胸痛,用硝酸甘油無(wú)效。體檢:心音低沉,有舒張期附加音,血壓14.7/10.7KPa(110/80mmHg)，肘部靜脈壓180mmH2O。心電圖:ST段抬高,弓背向下,未見(jiàn)病理性Q波。診斷可能為：

A.急性心肌梗死

B.縮窄性心包炎

C.變異性心絞痛

D.穩(wěn)定型心絞痛

E.急性滲出性心包炎A心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波心電圖表現(xiàn)無(wú)Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上第三節(jié)急性心肌梗死

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第三節(jié)急性心肌梗死I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶(特異性高）

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物、特異性高

第三節(jié)急性心肌梗死急性心肌梗死時(shí)，特異性最高的血清標(biāo)志物是：

A.LDH

B.a-HBDH

C.SGOT

D.cTnI

E.CPKD第三節(jié)急性心肌梗死心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第三節(jié)急性心肌梗死心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎：青壯年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴發(fā)熱急性肺動(dòng)脈栓塞：長(zhǎng)期臥床、胸痛、咯血、呼吸困難、右心衰竭急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥急性主動(dòng)脈夾層：劇烈的、撕裂樣、進(jìn)行性、下行性胸痛并達(dá)高峰第三節(jié)急性心肌梗死心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞左心室附壁血栓脫落致腦、腎、脾、四肢動(dòng)脈栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第三節(jié)急性心肌梗死

心肌梗死治療原則

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥第三節(jié)急性心肌梗死治療監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。

3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭第三節(jié)急性心肌梗死急性心肌梗死早期最重要的治療措施是：

A.抗心絞痛

B.消除心律失常

C.補(bǔ)充血量

D.心肌再灌注

E.增加心肌營(yíng)養(yǎng)D第三節(jié)急性心肌梗死心肌梗死的再灌注治療

原則：

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：

1.溶栓治療：

2.介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)。治療—并發(fā)癥的治療消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死靜脈用藥、電除顫緩慢性心律失常:起搏器控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/PTCAorCABG

治療心力衰竭第三節(jié)急性心肌梗死第四節(jié)缺血性心肌病型冠心病定義：是指冠脈廣泛而嚴(yán)重硬化，心肌長(zhǎng)期缺血而引起的以心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常為主要表現(xiàn)的心臟病。臨床表現(xiàn)：心臟增大、心力衰竭、心律失常防治：重點(diǎn)防治動(dòng)脈粥樣硬化。改善心肌供血和心肌營(yíng)養(yǎng)控制心衰和心律失常心臟移植第四節(jié)猝死型冠心病定義：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急性缺血，造成電生理紊亂，引起嚴(yán)重的心律失常而發(fā)生的突然死亡。

復(fù)習(xí)與思考

1.冠心病的病因？

2.冠心病的臨床分型？

3.心絞痛與心肌梗死的鑒別要點(diǎn)？

4.急性心肌梗死的治療原則？

5.心絞痛如何治療？循環(huán)系統(tǒng)疾病心瓣膜病心臟瓣膜病

心臟瓣膜病

是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

風(fēng)濕性心臟病

簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。住院病例

女性，42歲，心悸15年，咳粉紅色泡沫樣痰1天。患者15年前于妊娠后期活動(dòng)后自覺(jué)輕度心悸，休息可緩解。分娩后上述癥狀加重，時(shí)有夜間憋醒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予地高辛、利尿劑治療后癥狀緩解。此后，每于勞累或“感冒”時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，近半年自覺(jué)氣短加重，一般活動(dòng)即可誘發(fā)。入院前一天，因感冒輸液時(shí)突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰而入院。

既往體健。25年前有風(fēng)濕熱病史。

查體:T37.5℃，P90次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸急促，端坐呼吸，周身大汗，口唇皮膚粘膜發(fā)紺，二尖瓣面容，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音。心率130次/分，心率絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂，心尖部聞及舒張期奔馬律。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢中度水腫。

超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑43mm，二尖瓣前葉呈城墻樣改變，后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)。

胸部X線片示：心臟外形呈梨形增大，肺紋理增多、模糊，兩肺門(mén)可見(jiàn)放射狀分布的大片云霧狀陰影。

血常規(guī)：WBC12.0×109/L，N80%，L20%。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者究竟患的是什么??？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——第一節(jié)二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌感染所致的扁桃體炎或咽峽炎。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。

第一節(jié)二尖瓣狹窄--病理生理正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第一節(jié)二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)

臨床表現(xiàn)

二、體征

“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動(dòng)正常或不明顯②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

第一節(jié)二尖瓣狹窄

心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，考慮為：

A.二尖瓣關(guān)閉不全

B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣狹窄

D.肺動(dòng)脈瓣狹窄

E.三尖瓣狹窄C

女性，42歲，體格檢查時(shí)于胸骨左緣第二肋間聽(tīng)到遞減型嘆氣樣舒張期雜音，最可能是由于：

A．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

B．主動(dòng)脈瓣狹窄

C．三尖瓣狹窄

D．二尖瓣狹窄

E．二尖瓣關(guān)閉不全D第一節(jié)二尖瓣狹窄并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，突然出現(xiàn)心悸、脈搏短絀，立即行心電圖描記。該患者的心律是：

A.正常心律

B.心房顫動(dòng)

C.心房撲動(dòng)

D.心室顫動(dòng)

E.房性過(guò)早搏動(dòng)

B第一節(jié)二尖瓣狹窄輔助檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。三、超聲心動(dòng)圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚。

二尖瓣狹窄患者可有：

A.左房擴(kuò)大，右房縮小

B.右房擴(kuò)大，左房縮小

C.右室縮小，左房擴(kuò)大

D.左室縮小或正常，左房擴(kuò)大

E.左房擴(kuò)大，右室擴(kuò)大E二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大

胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱(chēng)二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2

梨型心臟見(jiàn)于：

A.主動(dòng)脈瓣狹窄

B.二尖瓣狹窄

C.肺動(dòng)脈瓣狹窄

D.三尖瓣狹窄

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

B第一節(jié)二尖瓣狹窄治療一、一般治療

①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長(zhǎng)期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次④有臨床癥狀者對(duì)癥處理二、并發(fā)癥的處理

（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

（二）急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率第一節(jié)二尖瓣狹窄（三）心房顫動(dòng)

治療目的

控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫

應(yīng)首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：①電復(fù)律；②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等第一節(jié)二尖瓣狹窄三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）

人工瓣膜置換術(shù)

第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。在我國(guó)風(fēng)濕性心臟病為慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見(jiàn)病因,男性多見(jiàn),常伴有二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣損害。

在我國(guó)，慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見(jiàn)病因是：

A.風(fēng)濕性心臟病

B.結(jié)締組織病

C.二尖瓣粘液樣變性

D.感染性心內(nèi)膜炎

E.二尖瓣先天異常A第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全-病理生理一、急性

收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來(lái)不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭。二、慢性

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長(zhǎng)。持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性嚴(yán)重反