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醫(yī)療授權(quán)制度保障患者安全合同編號:__________甲方(授權(quán)方):名稱:__________地址:__________聯(lián)系人:__________聯(lián)系電話:__________乙方(被授權(quán)方):名稱:__________地址:__________聯(lián)系人:__________聯(lián)系電話:__________第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在醫(yī)療過程中,根據(jù)甲方的健康狀況和治療需要,自主決定醫(yī)療方案和用藥。1.2甲方授權(quán)乙方在緊急情況下,采取必要的醫(yī)療措施,以確保甲方的人身安全。1.3甲方授權(quán)乙方向甲方的家屬或其他指定人員通報甲方的病情和治療情況。第二條授權(quán)期限2.1本合同自雙方簽字之日起生效,有效期為____年。2.2如甲方在授權(quán)期限內(nèi)需要延長授權(quán),應(yīng)提前書面通知乙方,雙方協(xié)商一致后可延長合同期限。第三條授權(quán)撤銷3.1甲方有權(quán)在任何時間撤銷對本方的授權(quán),但需書面通知乙方。3.2乙方在得知甲方撤銷授權(quán)后,應(yīng)立即停止使用甲方的授權(quán)。第四條保密條款4.1乙方應(yīng)對甲方的病情、治療情況和個人信息保密,不得泄露給無關(guān)第三方。4.2乙方違反保密義務(wù)的,應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任5.1乙方在未經(jīng)甲方授權(quán)的情況下,超出授權(quán)范圍實施醫(yī)療行為的,應(yīng)承擔違約責(zé)任。5.2乙方在授權(quán)期限內(nèi)未履行醫(yī)療職責(zé)的,應(yīng)承擔違約責(zé)任。5.3甲方未履行本合同約定的義務(wù)的,應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭議解決6.1本合同的解釋和履行均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他條款7.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(授權(quán)方):__________乙方(被授權(quán)方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機構(gòu)許可證3.授權(quán)書4.乙方醫(yī)生資質(zhì)證明5.醫(yī)療方案及用藥記錄6.病情和治療情況通報記錄7.合同解除或撤銷證明文件二、違約行為及認定:1.乙方超出授權(quán)范圍實施醫(yī)療行為2.乙方未在授權(quán)期限內(nèi)履行醫(yī)療職責(zé)3.甲方未履行合同約定的義務(wù)4.乙方泄露甲方病情、治療情況和個人信息5.乙方未遵守保密義務(wù)6.甲方撤銷授權(quán)后,乙方未立即停止使用授權(quán)三、法律名詞及解釋:1.甲方:指患者或其法定代理人2.乙方:指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員3.授權(quán)范圍:指甲方授權(quán)乙方在醫(yī)療過程中自主決定醫(yī)療方案和用藥的范圍4.授權(quán)期限:指本合同的有效期限5.違約行為:指違反合同約定的一方行為6.保密義務(wù):指乙方對甲方的病情、治療情況和個人信息保密的義務(wù)四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:甲方在授權(quán)期限內(nèi)撤銷授權(quán)解決辦法:乙方應(yīng)立即停止使用甲方的授權(quán),并書面確認撤銷授權(quán)2.問題:乙方超出授權(quán)范圍實施醫(yī)療行為解決辦法:甲方有權(quán)追究乙方的違約責(zé)任,要求乙方承擔相應(yīng)的法律責(zé)任3.問題:乙方未在授權(quán)期限內(nèi)履行醫(yī)療職責(zé)解決辦法:甲方有權(quán)追究乙方的違約責(zé)任,要求乙方及時履行醫(yī)療職責(zé)4.問題:甲方未履行合同約定的義務(wù)解決辦法:乙方有權(quán)要求甲方履行義務(wù),或根據(jù)合同約定追究甲方的違約責(zé)任5.問題:乙方泄露甲方病情、治療情況和個人信息解決辦法:甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責(zé)任,并要求乙方立即停止泄露行為五、所有應(yīng)用場景:1.患者因無法自主作出醫(yī)療決定時,需要授權(quán)給醫(yī)療機構(gòu)進行治療2.患者在緊急情況下,無法親自作出醫(yī)療決定,需要授權(quán)給醫(yī)療機構(gòu)進行治療3.患者委托家屬或指定人
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