事故案例分析

第一節(jié)事故分類和分級1、火災(zāi)事故：在生產(chǎn)過程中，由于各種原因引起的火災(zāi)，并造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的事故；2、爆炸事故：在生產(chǎn)過程中，由于各種原因引起的爆炸，并造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的事故；

3、設(shè)備事故：由于設(shè)計、制造、安裝、施工、使用、檢維修、管理等原因造成機械、動力、電信、儀器（表）、容器、運輸設(shè)備、管道等設(shè)備及建（構(gòu)）筑物等損壞造成損失或影響生產(chǎn)的事故；

4、生產(chǎn)事故：由于“三違”或其它原因造成停產(chǎn)、減產(chǎn)以及井噴、跑油、跑料、串料的事故；

5、交通事故：車輛、船舶在行駛、航運過程中，由于違反交通、航運規(guī)則或因機械故障等造成車輛、船舶損壞、財產(chǎn)損失或人身傷亡的事故；

6、人身事故：員工在勞動過程中發(fā)生的與工作有關(guān)的人身傷亡和急性中毒事故；

7、放射事故：放射源丟失、保管不善、造成人員傷害或環(huán)境污染的事故。一、事故分類

1、一般事故（1）1次造成1～9人重傷；（2）1次造成１～２人死亡；（3）1次直接經(jīng)濟損失在10萬元及以上、100萬元以下（不含100萬元）；（4）煉化、銷售企業(yè)1次跑、冒、漏油﹙料﹚及油品變質(zhì)在10噸及以上；油田企業(yè)1次跑油在30噸及以上；管道儲運企業(yè)1次跑油在100噸及以上；海上發(fā)生1次跑油在1噸及以上；銷售企業(yè)1次混油混入量100噸及以上；（5）煉化企業(yè)1次造成3套及以上生產(chǎn)裝置或全廠停產(chǎn)，影響日產(chǎn)量的50%及以上。

2、重大事故（1）1次事故造成10人及以上重傷；（2）1次事故造成3～9人死亡；（3）1次事故造成直接經(jīng)濟損失100萬元及以上，500萬元以下（不含500萬元）。

3、特大事故（1）1次事故造成10人及以上死亡；（2）1次事故直接經(jīng)濟損失500萬元及以上；（3）油田無控井噴事故。4、工業(yè)火災(zāi)、爆炸和放射事故，事故分級按公安局、衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、上報集團公司事故

三、凡發(fā)生下列事故，應(yīng)報集團公司備案1、企業(yè)周邊發(fā)生可能對企業(yè)造成影響的事故；2、在企業(yè)內(nèi)施工的外單位發(fā)生的事故；3、發(fā)生本規(guī)定第二條以外，在社會造成較壞影響的事故。四、重傷標準按原勞動部《關(guān)于重傷事故范圍的意見》（［60］中勞護久字第56號）執(zhí)行。1、直接經(jīng)濟損失包括人身傷亡后支出的費用、善后費用及財產(chǎn)損失價值（1）人身傷亡后支出的費用、善后費用按當?shù)毓ｋU規(guī)定執(zhí)行；（2）報廢的固定資產(chǎn)，按固定資產(chǎn)凈值減去殘值計算；損壞后能修復(fù)使用的固定資產(chǎn)，按實際損壞的修復(fù)費用計算；（3）原材料、燃料、輔助材料等均按帳面值減去殘值計算；成品、半成品、在制品等均以實際成本減去殘值計算；（4）火災(zāi)損失按公安部《火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定》（公通字［1996］82號）中火災(zāi)損失額計算方法計算；（5）交通事故中的車輛、船舶損失按當?shù)乇ｋU公司理賠額計算。2、間接經(jīng)濟損失包括停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值停產(chǎn)期限計算從事故發(fā)生起至完全恢復(fù)正式生產(chǎn)止；停產(chǎn)損失按產(chǎn)品的計劃成本計算；多系統(tǒng)停產(chǎn)損失按計劃成本計算。五、事故經(jīng)濟損失包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失：第二節(jié)事故報告一、直屬企業(yè)發(fā)生上報集團公司的事故時，應(yīng)按《事故快報》（見附件1）格式盡快報告集團公司安全環(huán)保局，最遲不應(yīng)超過24h。凡當?shù)卣幸?guī)定要求報告的事故，事故單位應(yīng)按規(guī)定報告有關(guān)政府主管部門。二、發(fā)生有人員傷亡或中毒的事故，應(yīng)在保護好事故現(xiàn)場同時，迅速搶救受傷或中毒人員，并采取防止事故擴大的措施。發(fā)生重大火災(zāi)、爆炸事故時，應(yīng)以企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)為首組成現(xiàn)場指揮部，統(tǒng)一指揮處理。三、凡發(fā)生上報集團公司事故的，應(yīng)在事故發(fā)生后的30天內(nèi)，按事故報告的規(guī)范格式（見附件2）寫出事故報告，將事故報告和“四不放過”登記表一并上報集團公司安全環(huán)保局。四、直屬企業(yè)安全部門每月6日前將《直屬企業(yè)（年）月事故統(tǒng)表》（見附件4）電子版報集團公司安全環(huán)保局。五、承包商發(fā)生的事故，直屬企業(yè)應(yīng)按本規(guī)定的要求上報集團公司安全環(huán)保局。第三節(jié)事故調(diào)查一、事故發(fā)生后，政府部門組織調(diào)查時，集團公司應(yīng)全力配合；同時集團公司內(nèi)部應(yīng)組織事故調(diào)查，一般事故由直屬企業(yè)組織調(diào)查；重特大事故由集團公司組織調(diào)查。二、安全部門是事故的歸口管理部門，各類事故的調(diào)查主管部門為：１、人身、爆炸、放射事故的調(diào)查由安全部門負責；２、火災(zāi)事故的調(diào)查由消防部門負責；

3、設(shè)備事故的調(diào)查由設(shè)備部門負責；４、生產(chǎn)事故的調(diào)查由生產(chǎn)部門負責；

5、交通事故的調(diào)查由交通部門負責。三、雇用的勞務(wù)工、季節(jié)工等臨時用工，在生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的事故，由直屬企業(yè)內(nèi)部有關(guān)部門組織調(diào)查處理，報直屬企業(yè)安全部門備案；承包商發(fā)生的事故，由承包商負責組織調(diào)查、處理并報建設(shè)單位安全部門備案。四、事故調(diào)查組成員應(yīng)當符合下列條件：

1、具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；

2、與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系；

3、具有認真負責，實事求是的品德。五、事故調(diào)查組的職責

1、查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況；

2、確定事故責任者；

3、提出事故處理建意、防范措施和建議；

4、寫出事故調(diào)查報告。六、事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的單位、有關(guān)部門和有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何單位和個人不應(yīng)拒絕。第四節(jié)事故處理一、事故處理應(yīng)堅持“四不放過”的原則。二、因忽視安全生產(chǎn)、違章指揮、違章作業(yè)、違反紀律、玩忽職守或者發(fā)現(xiàn)事故隱患、危險情況不采取有效措施、不積極處理以至造成事故的，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對事故單位負責人和責任者給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。三、在事故發(fā)生后隱瞞不報、謊報、故意拖延不報、故意破壞事故現(xiàn)場，或者無正當理由，拒絕接受調(diào)查以及拒絕提供有關(guān)情況和資料的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，對有關(guān)單位負責人和直接責任人員給予從重行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。四、對下列人員應(yīng)按《企業(yè)職工獎懲條例》和勞動合同規(guī)定嚴肅處理：

1、對工作不負責任，不嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，違反勞動紀律，造成事故的主要責任者；

2、對已列入安全技術(shù)措施的項目不按期實施，又不采取應(yīng)急措施而造成事故的主要責任者；

3、因違章指揮，強令冒險作業(yè)，或經(jīng)勸阻不聽而造成事故的主要責任者；

4、因忽視勞動條件，削減勞動保護技術(shù)措施而造成事故的主要責任者；

5、因設(shè)備長期失修、帶病運轉(zhuǎn)，又不采取緊急措施而造成事故的主要責任者；

6、發(fā)生事故后，不按“四不放過”的原則處理，不認真吸取教訓，不采取整改措施，造成事故重復(fù)發(fā)生的主要責任者。五、一般事故由直屬企業(yè)批準處理，報集團公司備案；重大事故由集團公司批準處理；特大事故按政府決定處理。第五節(jié)具體案例案例之1——卸油靜電引起爆炸事故一、事故經(jīng)過：

2000年9月1日23:30，湖北省荊門市某實業(yè)有限公司，用油罐車將5噸90號汽油送達鐘祥市某加油站，卸油過程中突然發(fā)生爆炸，造成1人當場死亡，3人受傷。二、事故分析：該加油站采用罐室儲油，并采用噴濺式卸油，因此卸油過程產(chǎn)生大量靜電荷。卸油中又無靜電接地裝置，致使在卸油過程中因靜電積聚無法導(dǎo)出而發(fā)生爆炸。三、事故教訓：加油站管理制度中明文規(guī)定，嚴禁噴濺式卸油，在接卸前必須做好可靠的靜電接地連接。而此加油站既不是密閉卸油，又無可靠的靜電接地連接線，怎能不發(fā)生事故。案例之2——管線漏油爆炸死人事故

2000年1月27日，廣西貴港石油分公司發(fā)生一起由于油庫埋地油管泄漏跑油并部分進入下水道，被一好事民工用打火機試油引爆，造成死亡8人，1人失蹤，12受傷人的重大事故。一、事故經(jīng)過

2000年1月27日早上7時40分，貴港石油分公司一庫在庫內(nèi)鐵棧橋接卸，并直接通過埋地輸油管線泵送到相距3400m的公司二庫，當時輸油泵出口壓力為1Mpa。8時左右，距南梧公路轉(zhuǎn)盤80m處的中信汽車冷氣商店員工梁某發(fā)現(xiàn)有汽油從該從店門前花冒出（此距一庫1100m，距二庫2300m）并漫進店內(nèi)，形成16m2的油面，梁某便立即跑到公路轉(zhuǎn)盤處向值班交警報告，交即向110、119報警。此時，貴港分公司職工葉某恰好經(jīng)過該路段，得知情況后，立即打電話通知石油庫停泵，向分公司領(lǐng)導(dǎo)和石油庫管理科報告情況。一庫于8時12分關(guān)停泵，停止輸轉(zhuǎn)油料。8時10分起，貴港市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和消防官兵、貴港分公司領(lǐng)導(dǎo)及部分職工相繼趕到現(xiàn)場并開始排險，用消防水將漏出的汽油沖入通訊光纜檢修井內(nèi)，使用手搖泵、螺桿泵回收；用勺、抹布等回收地面油料。經(jīng)過5個小時的奮戰(zhàn)，檢修井內(nèi)基本抽完油料。據(jù)統(tǒng)計，此次事故共跑漏汽油13.3噸，回收5噸，損失8.3噸。

13時30分，一民工黃某看到明溝出口處的水塘里飄浮著油花，聞到汽油味后，就用打火機去點，立即引發(fā)了排水口處的汽油爆燃，火勢順著長約215m的敞口水周邊燃料，并逆溝而上，向泄油點方向傳播，竄入下水道引起爆炸，強大的爆破將沿途的十多處下水道井口鑄鐵和水泥蓋板掀開，在燃及跨公路涵洞時，發(fā)生了更為強烈的爆炸，東西方向和南北方向的三處跨越公路的蓋板被炸翻，參加搶險的貴港分公司職工和群眾，在發(fā)現(xiàn)下水道起火后，有部分開始向公路方向撤離，被炸起的蓋板砸死或砸傷。二、原因分析

1、這是一起因防范措施不當，現(xiàn)場指揮不力，造成的重大事故（也屬責任事故范疇），盡管這起事故的最初起因是設(shè)備事故，即管道漏油余油遭遇明火引起的。

2、從管道漏油事故發(fā)生后，上報主管公司，上報市消防大隊，立即開展事故源頭現(xiàn)場監(jiān)控，200m范圍內(nèi)警戒，回收漏油。但缺少了最重要的一項，即對周圍所有明溝暗溝、下水道進行駛尋找，采取砂子或泥土回填措施，堵住可能串通油氣的地方，以隔斷漬氣與外界的聯(lián)系。

3、雖然爆炸事故的發(fā)生直接是因好事民工用打火機點火試油，但現(xiàn)場指揮人員沒有采取更好的防范措施，從安全管理角度來說，現(xiàn)場指揮人員也應(yīng)負重要責任。這是由于指揮人員缺少安全方面的知識，或者是指揮人員工作中的疏忽造成的。三、事故教訓

1、增強安全意識，嚴格按章作業(yè)。1996年在郵門違章在輸油管線上敷設(shè)電纜、筑附屬設(shè)施，造成管線基礎(chǔ)下沉，管線壓力不均。貴港分公司發(fā)現(xiàn)這違章作業(yè)后，沒有堅決給予制止，對可能影響輸油管線安全的情況也沒有及時進行檢查。

2、對于埋地管道的防腐措施，目前主要有采用犧牲陽極保護或強制陰極保護2種，無論采用何種保護措施，設(shè)計施工中都應(yīng)保證質(zhì)量，以保證管道的可靠運行。

3、對于埋地管道腐蝕狀況，必須進行定期試水壓檢查，通常的開挖檢查往往不能說明整條管道的運行狀況。

4、對于埋地管道滲漏事故預(yù)防，以及事故后的應(yīng)急措施、排除事故的方案，應(yīng)有充分的認識，以進一步提高企業(yè)安全管理水平。案例之3——安全意識淡薄導(dǎo)致跑油事故

1999年6月10日，梅州市蕉嶺縣石油公司谷場石油庫油管閘閥破裂，發(fā)生4.8噸柴油跑油事故，造成經(jīng)濟損失合計為1.1萬元（包括柴油損失、賠償塘魚款、清理受污染水溝款、誤工費等）。一、事故經(jīng)過

1999年6月10日中午，當時天氣十分炎熱，露天曝曬的柴油管線由于鑄鐵閘閥破裂跑出柴油，柴油沿著管溝流出庫外。14時20分石油庫司機聞到濃烈的汽油味后，報告石油庫主任和公司領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)全體干部、職工采取有效措施全力搶救，回收了部分油料，控制了事故污染范圍，避免了事故進一步擴大。這次事故泄漏柴油4.8噸，收回泄漏柴油4.4噸，損失0.4噸，附近部分魚塘、稻田受到輕微污染，事故直接經(jīng)濟損失1.1萬元。二、原因分析

1、石油庫設(shè)計不符合規(guī)范要求，如油管線沒有膨脹管；

2、油罐后第一個閥門不是鋼閥，導(dǎo)致閘閥破裂；

3、石油庫管溝在圍墻處沒有水封井,導(dǎo)致油品流出庫外。

4、石油庫巡檢制度沒有認真落實，致使事故沒有及時發(fā)現(xiàn)。

5、職工安全意識淡薄。離泄漏點不到三十米的庫內(nèi)石油庫兩名職工，面對濃烈油味，竟以為庫內(nèi)清理油罐。

6、主管公司、石油庫領(lǐng)導(dǎo)安全管理素質(zhì)低，不懂得國家規(guī)范和有關(guān)安全管理制度，多次安全檢查沒有發(fā)現(xiàn)事故隱患。三、事故教訓

1、必須加強干部、職工的安全教育和專業(yè)知識的學習，提高全體員工的安全素質(zhì)。

2、對石油庫存在安全隱患，要嚴格按照隱患治理“三不推”和“四定”的要求，認真落實整改。

3、要嚴格執(zhí)行石油庫管理制度，認真按章操作和落實作業(yè)中的巡回檢查制度。案例之4——檢查及整改不到位導(dǎo)致火災(zāi)爆炸事故

2002年6月25日19時40分廣東油輪運輸公司粵肇慶油0006船發(fā)生爆炸起火事故，造成油船帆纜艙甲板破損，錨機及配電系統(tǒng)損壞，1名船員輕傷事故，直接損失約2.7萬元。一、事故經(jīng)過該船于2002年6月23日23時30分由肇慶卸空后駛抵大濠洲油輪錨地錨泊待裝，25日19時40分接黃埔石油庫調(diào)度電話通知，靠裝93號汽油往江門篁邊石油庫，隨即備車、準備起錨，當水手黎福全按錨機啟動開關(guān)準備起錨時，帆纜艙突然發(fā)生爆炸起火，將站在錨機邊準備起錨的水手拋掀至艏右舷外側(cè)，該船員雙手攀抓舷旁板才沒跌落水中，后被大副張友及時救起。事故發(fā)生后，船長即指揮進行救人（大副張友受命前往船艏救人），并電話報警110及向調(diào)運部值班員報告并轉(zhuǎn)有關(guān)部門，同時指示輪機長啟動消防泵對主甲板進行噴淋降溫，其它船員使用手提滅火器前往撲救，因火勢太大均無效。在撲救無效后，即放下救生艇將傷員和船員撤離該船。二、原因分析經(jīng)廣州港公安局消防監(jiān)督科、廣州海事局通航處對現(xiàn)場進行勘查，發(fā)現(xiàn)：①1#貨油艙前壁板（即空隔艙后艙壁）整幅嚴重銹蝕超?。虎诜|艙右后艙壁底部距右船底縱骨35mm焊縫處有微滲現(xiàn)象。根據(jù)現(xiàn)場勘查結(jié)果及分析，火災(zāi)原因是：由于汽油經(jīng)帆纜艙右后艙壁底部焊縫處微滲至帆纜艙積聚，艙內(nèi)的油氣與空氣形成了爆炸性混合氣體，當啟動錨機按下按鈕，設(shè)在該艙內(nèi)的錨機配電箱接觸器動作產(chǎn)生火花，引起帆纜艙艙內(nèi)爆炸性混合氣體發(fā)生爆炸并引燃艙內(nèi)可燃物燃燒，造成爆炸火災(zāi)事故。三、事故教訓

1、要嚴格執(zhí)行定期檢修制度，及時消除安全隱患。該船為1981年9月由新中國船廠建造的油駁船，于2001年6月改建為機動油船，并擴容100噸，可裝載汽油400噸。由于該船多年的失修，在改裝時又忽略了對銹蝕嚴重超薄的貨油艙壁板進行檢查和更換，留下隱患，導(dǎo)致了汽油沿銹蝕部位滲漏到空隔艙，經(jīng)空隔艙與帆纜艙壁板底部焊縫滲入帆纜艙，造成可燃氣體的積聚，導(dǎo)致事故的發(fā)生（事故發(fā)生后，調(diào)閱有關(guān)改裝圖紙，發(fā)現(xiàn)與實際艙壁結(jié)構(gòu)不符）。

2、對新接受的設(shè)備設(shè)施，要全面掌握其技術(shù)狀態(tài)。船舶上劃后，油輪運輸公司對該船的安全管理僅作常規(guī)性的安全檢查，因?qū)υ摯ツ旮难b修理的真實情況缺乏了解，致使未能及時掌握該船技術(shù)狀況，造成了在安全檢查方面的漏點和盲點。

3、嚴格按照安全檢查制度，落實人員進行認真細致檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，消除事故隱患。該船在起錨前未對帆纜艙內(nèi)進行檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)有可燃氣體，導(dǎo)致事故的發(fā)生。案例之5——無安全審批盲目施工爆炸事故1998年7月29日上午，梅州五華縣公司華城石油庫發(fā)生一起油罐爆炸事故，造成2人死亡，1人受傷事故，事故直接經(jīng)濟損失16萬元。一、事故經(jīng)過梅州五華縣公司華城石油庫是一座小型石油庫，庫站合一，有4個50立方米的金屬臥式高架罐，其中3個是汽油罐，1個是柴油，通過高架罐發(fā)油。當時3個汽油罐已經(jīng)騰空，柴油罐存油。7月29日上午9時15分左右，石油庫主任（也是石油庫管理人員）陳運基和1名社會修理工周樂濤（沒有焊工證），上到1號汽油罐（該罐一星期前已排空）頂部施焊作業(yè)，準備在罐上焊一橫梯，以便連接4個罐。施焊作業(yè)時，該罐人孔是開著。

10時50分左右，油罐發(fā)生爆炸（未引起火災(zāi)），陳運基和周樂濤從上面掉下來當場死亡，下面1人受傷，罐下圍堤有部份坍塌，事故直接經(jīng)濟損失16萬元。二、原因分析該汽油罐雖然是一星期前已排空，但只是打開人孔自然通風，未進行置換清洗，動火前未進行測爆分析，也不辦理動火審批手續(xù)，更沒有采取防范措施。該石油庫主任陳運基擅自決定在油罐頂部動火，造成兩死一傷，屬嚴重違章作業(yè)造成的責任事故。三、事故教訓

1、石油庫動火作業(yè)必須執(zhí)行臨時動火管理制度，嚴格辦理申報手續(xù)。

2、動火現(xiàn)場要落實動火監(jiān)護人，認真落實各項安全措施，并經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員確認后才允許動火。

3、特殊工種人員必須持證上崗。

4、要加強安全教育和防火知識教育，嚴防不懂得安全而出現(xiàn)盲干、隨意干的現(xiàn)象。案例之6——違規(guī)清罐施工導(dǎo)致爆炸事故：

1999年6月12日，廣州增城新塘南