醫(yī)學(xué)教程 常見(jiàn)影像學(xué)檢查技術(shù)在胸部疾病中的應(yīng)用

常見(jiàn)胸部影像學(xué)檢查技術(shù)的選擇及其臨床應(yīng)用隨著影像診斷方法的不斷發(fā)展，充分了解、掌握各種影像檢查適用范圍、價(jià)值本著有效、安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的原則，提出影像檢查的程序，已成為應(yīng)該掌握的基本知識(shí)和日常工作中面臨的重耍課題諸多醫(yī)學(xué)成像技術(shù)都可用于胸部疾病的診斷，但如何合理利用這些成像技術(shù)，做到既經(jīng)濟(jì)又省時(shí)、既簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確．是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。掌握影像成像原理和各影像成像技術(shù)在胸部應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和限度十分必要。什么叫比較影像學(xué)?

隨著影像學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，影像學(xué)檢查的手段日益增多。比較影像學(xué)則是研究如何利用各種檢查的優(yōu)勢(shì)，選擇有效、精確、合理的方法、方式及檢查次序，使疾病得到正確的、及時(shí)的診斷。這一問(wèn)題，對(duì)于影像科和臨床科的醫(yī)生，都應(yīng)該給予足夠的重視?，F(xiàn)代影像學(xué)簡(jiǎn)介

倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線，不久X線就被用于對(duì)人體檢查，形成了放射診斷學(xué)20世紀(jì)50、60年代超聲與核素掃描應(yīng)用于人體檢查70、80年代相繼出現(xiàn)了X線計(jì)算機(jī)體層成像(CT)、磁共振成像(MRI)和發(fā)射體層成像（ECT)僅100年的時(shí)間就形成了現(xiàn)代經(jīng)典影像學(xué)現(xiàn)代影像學(xué)組成放射診斷學(xué)（diagnosticradiography)超聲成像（ultrasonography,USG)核素醫(yī)學(xué)(nuclearmedicine):X線計(jì)算機(jī)體層成像（X-raycomputedtomography,X-rayCT,CT)磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI)發(fā)射體層成像（emissioncomputedtomography,ECT)單光子發(fā)射體層成像（singlephotonemissioncomputedtomographySPECT)正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography,PET)介入放射學(xué)（interventionalradiology)分子影像學(xué)（molecularimaging）常規(guī)X線檢查X線在醫(yī)學(xué)診斷中的應(yīng)用X線透視：X線攝影：CR、DR，高kV攝影、放大攝影、軟線攝影、體層攝影等X線造影：指胃腸道、膽系、泌尿系、蛛網(wǎng)膜腔、血管、支氣管、關(guān)節(jié)腔、子宮輸卵管、淋巴等4、X線檢查應(yīng)用于臨床已近百年，盡管現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)（如CT、MRI）飛速進(jìn)步，但并不能完全取代X線檢查5、X線檢查具有成像清晰、經(jīng)濟(jì)、便宜的優(yōu)點(diǎn)，因此目前仍是影像診斷中使用較多和最基本的方法胸部X線檢查適應(yīng)癥肺部疾病（腫瘤、結(jié)核、肺炎等）縱隔（包括心臟、大血管）病變胸腔病變胸部骨骼及軟組織病變（外傷、腫瘤、炎癥等）X線檢查優(yōu)點(diǎn)X線胸片經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、應(yīng)用廣泛、整體感強(qiáng)，是胸部疾病診斷的基本方法X線檢查的目的主要是明確胸部是正常還是異常對(duì)肺部病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或判斷療效了解術(shù)后改變或術(shù)后病變的復(fù)發(fā)情況健康普查可早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的疾病

X線分析與診斷1、了解病人的一般資料（性別、年齡、主訴、病史等）2、注意圖像質(zhì)量是否符合要求3、順序觀察圖像4、全面分析異常表現(xiàn)全面分析異常表現(xiàn)1、病變的位置和分布2、病變的數(shù)目3、病變的形狀4、病變的邊緣5、病變的密度6、鄰近器官和組織的改變7、器官功能改變X線診斷注意點(diǎn)1、年齡2、性別3、職業(yè)史和接觸史4、生長(zhǎng)和居住地區(qū)5、結(jié)合其他重要檢查X線診斷結(jié)果1、肯定性診斷2、否定性診斷3、可能性診斷經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的胸部疾病診斷基本方法胸廓軟組織骨性胸廓胸膜氣管和支氣管肺和肺門(mén)縱隔橫膈了解胸部有無(wú)病變右肺上葉肺不張右肺鱗癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤查體發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)術(shù)后病理：肺癌健康普查發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯疾病較小的病灶或復(fù)雜骨胳的病灶由于重疊結(jié)構(gòu)的掩蓋，X線平片可能難于顯示或顯示不清尚不能清楚顯示肺部微小和隱匿部位（如脊柱旁溝的肺內(nèi)）病灶，也不能完全顯示氣管或支氣管內(nèi)的某些病變，必須用特殊攝影或造影檢查才能顯示X線檢查發(fā)現(xiàn)胸部異常改變，在明確發(fā)生改變的原因及了解病變細(xì)節(jié)方面有一定局限性

X線檢查缺點(diǎn)X光片顯示前上縱隔增寬，需進(jìn)一步檢查增強(qiáng)CT及MRI均顯示病變?yōu)樾貎?nèi)甲狀腺腫X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）CT的發(fā)展史

1972年Hounsfield

第一臺(tái)CT1974年全身CT問(wèn)世

1985年滑環(huán)問(wèn)世，單向連續(xù)掃描實(shí)現(xiàn)

1989年螺旋掃描CT問(wèn)世

1992年雙層螺旋推出，多層螺旋的先驅(qū)

1998年四家公司同時(shí)推出多（四）層螺旋

2000年8層螺旋

2002年16層

2004年64層

2005年雙源CT256層，640層，？？胸部CT檢查適應(yīng)癥肺部疾?。[瘤、結(jié)核、肺炎等）縱隔（包括心臟、大血管）病變胸腔病變胸部骨骼及軟組織病變（外傷、腫瘤、炎癥等）CT檢查優(yōu)點(diǎn)CT對(duì)組織的密度分辨率較高，且為橫斷面掃描，可直接觀察到病變本身，避免了重疊結(jié)構(gòu)的影響CT檢查易于發(fā)現(xiàn)胸部病變和顯示病變特征，可用于X線胸片診斷困難的病變的檢查應(yīng)用增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)掃描以了解病變的血供情況，提高了腫瘤的發(fā)現(xiàn)率和確診率可顯示心影后及后肋隔角等處隱匿性病灶，減少漏診，提高病變檢出率CT圖像可以任意角度進(jìn)行二維、三維重建，更加清晰顯示病變特點(diǎn)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系CT掃描可觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變、鈣化，腫瘤周?chē)M織水腫以及注射造影劑后的強(qiáng)化等多方面情況從而對(duì)腫瘤作出定位和定性診斷多層CT的低劑量掃描可用于肺癌的普查

（一）普通CT掃描平掃、增強(qiáng)（強(qiáng)化）、造影（CTA）（二）高分辨力掃描（三）CT新技術(shù)圖像后處理仿真內(nèi)鏡功能：模擬內(nèi)鏡檢查

CT檢查技術(shù)橫斷面圖像，無(wú)重疊影響，準(zhǔn)確顯示胸部細(xì)微結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確顯示病變特征右肺周?chē)头伟〤T圖像準(zhǔn)確顯示病變特征，包括短細(xì)毛刺、分葉、胸膜牽拉，氣管中斷等，提供信息明顯多于常規(guī)胸片高分辨率肺CT清晰顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)及病變小葉動(dòng)脈小葉靜脈小葉間隔葉間裂重建技術(shù)MPRCPRMIPVRT仿真內(nèi)窺鏡（VE）任意角度進(jìn)行二維、三維重建

肺結(jié)節(jié)評(píng)估氣管占位（VE）支擴(kuò)合并感染(MinIP)MPR的優(yōu)點(diǎn)

⑴圖像質(zhì)量高。螺旋CT獲得的是連續(xù)無(wú)間隔的容積數(shù)據(jù)，⑵應(yīng)用范圍大。螺旋CT掃描速度快，掃描時(shí)間短，可在一次屏氣狀態(tài)完成數(shù)據(jù)的采集，因此可以消除因呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影，在胸部能形成有價(jià)值的MPR圖像。

⑶快速重建，快速顯示。MPR包括橫斷面、冠狀面、矢狀面、任意斜面及曲面重組成像，能多方位、多角度地顯示解剖結(jié)構(gòu)給形態(tài)。常規(guī)劑量（2.8mSv）超低劑量（0.28mSv）超低劑量情況下，圖像噪聲增加，仍然清晰顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸部低劑量成像CT技術(shù)的最新進(jìn)展：能譜CT能譜CT不同物質(zhì)對(duì)于不同能量的Ｘ線的吸收特征是不同的不同keV

的單能量圖像

非kVp（電壓）40-140keV

的101個(gè)單能量圖像成像基礎(chǔ)“能”“譜”能譜CT單光子成像能譜分析MARS技術(shù)能譜物質(zhì)分離組織結(jié)構(gòu)分辨能力明顯提高發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT不能發(fā)現(xiàn)的小病灶、早期病灶判定組織特性分辨病變的良惡性實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的定性、定級(jí)分析

……CT掃描易受到某些臟器生理活動(dòng)的影響，如呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)等，形成偽影，影響觀察

對(duì)空腔臟器的病變，如食管，由于壁薄，再加呼吸道內(nèi)氣體、消化液和食物殘?jiān)挠绊?，給診斷帶來(lái)困難，尤其對(duì)早期的腫瘤，發(fā)現(xiàn)更難對(duì)于較小病灶，由于存在部分容積效應(yīng)，容易漏診對(duì)于某些與正常組織密度相等（或相近）、強(qiáng)化程度不明顯的腫瘤，往往難以診斷有些部位的病變?nèi)菀资苤車(chē)M織（如骨骼）產(chǎn)生的偽影影響，有些腫瘤手術(shù)后常留下金屬異物，亦產(chǎn)生偽跡，影響觀察檢查費(fèi)用相對(duì)較貴，輻射劑量相對(duì)高CT檢查缺點(diǎn)查

磁共振成像多參數(shù)成像：T1，T2，Pd多方位成像：橫斷面，冠狀面，矢狀面、任何方向斷面流動(dòng)效應(yīng)軟組織分辨率高對(duì)鈣化不敏感、顯示骨組織差檢查時(shí)間長(zhǎng)，偽影對(duì)體內(nèi)存在金屬異物者檢查的限制MR圖像特點(diǎn)胸部MRI檢查適應(yīng)癥肺內(nèi)小病灶效果差，主要用于較大占位性病灶的定性診斷多用于心臟大血管、縱隔及肺門(mén)病變的檢查MRI檢查前準(zhǔn)備

病人進(jìn)入檢查室以前，必須取出身上的一切金屬物品，如手表、鑰匙、鋼筆、硬幣、眼鏡以及各種磁卡等。對(duì)幼兒、煩躁不安和憂(yōu)郁恐懼癥病人給與適量鎮(zhèn)靜劑。MRI檢查的禁忌癥

帶有心臟起搏器者做過(guò)動(dòng)脈瘤手術(shù)后有動(dòng)脈夾者有眼球金屬異物者危重病人帶有各種搶救設(shè)備者體內(nèi)有各種金屬植入物的患者檢查時(shí)要謹(jǐn)慎MRI檢查是多參數(shù)成像，可以獲得不同加權(quán)因素的圖像，有利于病變性質(zhì)的判斷；也可多平面成像，可直觀地了解病變的范圍、起源和侵犯的結(jié)構(gòu)等在胸部檢查中，多用于縱隔和肺門(mén)病變的診斷對(duì)肺內(nèi)占位性病變，主要依靠不同序列信號(hào)特點(diǎn)，輔助判斷病變組成成分及良惡性等了解肺部病變對(duì)縱隔的侵襲情況，了解縱隔病變對(duì)心臟大血管的侵襲情況。鑒別縱隔或肺門(mén)病變是血管性還是非血管性，不使用對(duì)比劑也可顯示縱隔或/和肺門(mén)的淋巴結(jié)腫大根據(jù)T1WI、T2WI信號(hào)表現(xiàn)推測(cè)胸水成分MRI與CT不同，沒(méi)有骨偽影的干擾，靠近骨骼的病變可顯示無(wú)放射線損害

MRI檢查優(yōu)點(diǎn)查

多角度準(zhǔn)確顯示縱隔內(nèi)心臟、大血管、氣管、食管等結(jié)構(gòu)DWIT2FST2T1FST2T1+CT1+C無(wú)需造影劑判斷病變性質(zhì)（腫塊or血管）右肺下葉中心型肺癌，侵犯左心房掃描所需時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)不配合的病人檢查困難對(duì)于肺部，由于呼吸運(yùn)動(dòng)以及肺泡內(nèi)氫質(zhì)子密度很低等原因，所得MR信號(hào)弱，難以顯示肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)，成像效果不滿(mǎn)意顯示病灶的鈣化不敏感顯示胸部骨折及氣胸有一定的局限性心跳和呼吸運(yùn)動(dòng)易引起偽影，影響圖像的觀察與分析MRI檢查缺點(diǎn)查

超聲檢查超聲檢查優(yōu)點(diǎn)超聲為無(wú)創(chuàng)價(jià)性檢查．且操作簡(jiǎn)便，效果快捷、易為患者所接受。主要適應(yīng)證為胸壁良、惡性腫瘤、胸壁感染、胸膜病變及淺表的肺腫物。介入超聲應(yīng)用于超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胸壁、胸膜、肺及縱隔占位病變組織活檢及細(xì)胞學(xué)檢查；胸腔積液、膿胸和肺癌定位穿刺抽液、置管引流及注藥治療；肺膿腫超聲引導(dǎo)穿刺抽吸及引流等。超聲檢查優(yōu)點(diǎn)超聲不足之處是在胸部的應(yīng)用歷史不長(zhǎng)，尚缺乏經(jīng)含氣的肺組織和胸部骨骼時(shí)將入射超聲全反射，所以其應(yīng)用受到較大的限制

如何選擇影像學(xué)檢查方法?胸部影像檢查的優(yōu)選因地而異因時(shí)而異因病而異因人而異因地而異目前由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，并不是每個(gè)醫(yī)療單位或醫(yī)療部門(mén)均具備前述這些成像設(shè)備因此進(jìn)行檢查優(yōu)選的時(shí)候，要因地制宜，根據(jù)本地區(qū)、本單位的實(shí)際情況出發(fā)，進(jìn)行優(yōu)選因地而異查

因時(shí)而異疾病的發(fā)生發(fā)展是有其過(guò)程和規(guī)律的如大葉性肺炎的充血期，如用X線檢查多無(wú)異常所見(jiàn)，但應(yīng)用高分辨力CT多能發(fā)現(xiàn)異常如胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，時(shí)間性很強(qiáng)，那么應(yīng)首選X線檢查

因病而異什么疾病選用什么檢查這一問(wèn)題非常重要如MRI不能觀察慢性支氣管炎、肺氣腫、氣胸、肺粟粒性病變等對(duì)