郭繼鴻教授：室速積分法

郭繼鴻教授：室速積分法郭繼鴻寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過速，約80%為室性心動(dòng)過速（室速），尤其伴有器質(zhì)性心臟病的室速居多。而15%~20%為室上速伴快頻率依賴性室內(nèi)差傳，另有1%~6%為少見的預(yù)激性心動(dòng)過速，包括逆向型房室折返性心動(dòng)過速或房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等伴旁路前傳的室上速。此外，室上速或竇速伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、服用抗心律失常藥物或高鉀血癥等，也能引起QRS波增寬，以及心室起搏節(jié)律（尤其起搏脈沖不明顯時(shí)）都能形成寬QRS波心動(dòng)過速（圖1）。寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷存在的問題眾所周知，任何疾病的診治過程，都遵循著正確的治療來自正確的診斷，尤其對(duì)快速性心律失常更是如此。因?yàn)闄C(jī)制不同的寬QRS波心動(dòng)過速引起的血流動(dòng)力學(xué)改變可以截然不同，而且室速、機(jī)制不同的室上速、其他情況引起的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物與非藥物治療的理念均顯著不同，這使寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷十分重要，成為長(zhǎng)期以來臨床和心電學(xué)探討與關(guān)注的熱點(diǎn)。寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別流程，近50年來不斷被提出，寬QRS波心動(dòng)過速的最早鑒別標(biāo)準(zhǔn)于1965年由Sandler和Marriott提出，其后又有多位學(xué)者提出不同的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程。

有人統(tǒng)計(jì)，幾乎每隔10年就有一種新方法被提出（表1）。雖然目前鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程較多，但經(jīng)過頭對(duì)頭的隊(duì)列研究后可發(fā)現(xiàn)，這些標(biāo)準(zhǔn)與流程均存在一定的問題。一.敏感性、特異性、準(zhǔn)確性低

表1列舉了各種鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程，包括影響較大的Brugada流程，平均診斷準(zhǔn)確性均較低（69%~78%）（表2）。這意味著臨床醫(yī)生應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)與流程進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷時(shí)，每4個(gè)患者中則有一個(gè)診斷是錯(cuò)的，這種診斷準(zhǔn)確率較低的情況，使臨床醫(yī)生很難廣泛應(yīng)用這些方法，同時(shí)，這些標(biāo)準(zhǔn)與流程的敏感性和特異性也不很高。二.特殊人群未能充分涵蓋

在寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷中，某些特殊人群的心電圖有其特殊意義，甚至某些特殊人群的室上速（例如預(yù)激性心動(dòng)過速）與室速的鑒別尚屬盲區(qū)或稱死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的這些特殊人群（表3）。這些特殊人群還包括患者竇律時(shí)就有束支阻滯，或伴有的旁路前傳引起的寬QRS波心動(dòng)過速。這種患者發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，因旁路的前傳使其附著部位的心室肌先激動(dòng)，因而與室速的鑒別極為困難。此外特發(fā)性室速也有其特殊性，因患者不伴器質(zhì)性心臟病，故室速時(shí)心室除極速度較快而QRS波相對(duì)較窄。其他特殊人群還包括正在口服抗心律失常藥物的患者，藥物可使室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，甚至阻滯，使心動(dòng)過速的QRS波增寬而難以鑒別。在既往寬QRS波心動(dòng)過速的研究中，上述特殊人群的比例較低或根本未能包括，使寬QRS波心動(dòng)過速的既往鑒別診斷流程未能充分考慮，使流程診斷的敏感性和特異性受到影響。從表3可看出，只有Jastrzebski及Vereckei的研究充分涵蓋或納入了這些特殊人群。三.流程評(píng)價(jià)時(shí)存在的問題

以往對(duì)寬QRS波心動(dòng)過速的各種鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)或流程進(jìn)行驗(yàn)證或評(píng)估時(shí)，不少情況下，會(huì)采用兩種極為特殊的人群進(jìn)行驗(yàn)證。

（1）大面積心肌梗死而伴有典型室速的患者。

（2）心臟健康而在心臟電生理檢查時(shí)誘發(fā)的室上速伴室內(nèi)差傳者。這兩種患者的室速和室上速的心電圖特征十分典型，容易被診斷為室速或室上速，鑒別相對(duì)容易，故對(duì)鑒別診斷和診斷流程的敏感性和特異性有過高評(píng)價(jià)的情況。有些作者還將部分預(yù)激性心動(dòng)過速誤診為室速的結(jié)果計(jì)為診斷正確，更使這些流程的診斷準(zhǔn)確率人為性升高。鑒于上述情況，Jastrzebski等學(xué)者提出了新的“寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷流程：室速積分法”。室速積分法遴選標(biāo)準(zhǔn)的原則在遴選室速積分法采用的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，作者希望能在以往應(yīng)用的大量標(biāo)準(zhǔn)中篩查出最佳標(biāo)準(zhǔn)，篩選標(biāo)準(zhǔn)的原則如下。一.診斷室速特異性強(qiáng)的指標(biāo)

房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)的入選則屬這種情況。眾所周知，在寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷中，房室分離陽性診斷室速的敏感性雖然僅30%~40%，但該標(biāo)準(zhǔn)診斷室速的特異性接近100%。因此該標(biāo)準(zhǔn)本次被遴選入圍。二.診斷室速準(zhǔn)確率高的指標(biāo)

在Vereckei寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制的4步診斷流程中，應(yīng)用的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確率都很高，使該流程診斷室速的平均準(zhǔn)確率提升到83.5%（圖2）。而再進(jìn)一步比較4步流程后可發(fā)現(xiàn)，其診斷室速準(zhǔn)確率最高者為第一步，診斷室速的準(zhǔn)確性高達(dá)98.6%，最終該標(biāo)準(zhǔn)入選。三.遴選已十分熟知的標(biāo)準(zhǔn)，易用易記

在室速積分法中，入選了四個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)診斷室速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。其中三個(gè)為室速時(shí)胸前V1或V2導(dǎo)聯(lián)心電圖的特征性改變（圖3）。這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)的基本點(diǎn)則是室速時(shí)QRS波的起始向量不同，而室上速伴差傳卻相反。這些標(biāo)準(zhǔn)已被心電圖和臨床醫(yī)生熟知。當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速心電圖呈類左束支阻滯時(shí)有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的初始r波時(shí)限>40ms，另一個(gè)是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波為負(fù)向波時(shí)有明顯的切跡（圖3中紅箭頭指示）。當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速心電圖呈類右束支阻滯時(shí)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波初始為R波（圖3中藍(lán)箭頭指示）四.遴選的標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立

與某些寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷流程不同，室速積分法入選的這些標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立地進(jìn)行室速的積分，相互之間不影響，也無前后順序及邏輯關(guān)系。因此，當(dāng)用某一標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)患者心電圖時(shí)，如果患者的心電圖圖形不夠典型，使結(jié)果判定發(fā)生困難時(shí)，則可跳過該標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)進(jìn)行下一標(biāo)準(zhǔn)的分析與判斷，這種做法使積分法更易操作而不影響總積分。而某些鑒別診斷流程的標(biāo)準(zhǔn)有明顯的前后順序及循序漸進(jìn)的關(guān)系，當(dāng)某一標(biāo)準(zhǔn)的圖形不夠典型時(shí)，判斷存在的困難將影響隨后標(biāo)準(zhǔn)的判讀。

根據(jù)上述遴選原則，室速積分法共入選7個(gè)心電圖標(biāo)準(zhǔn)。室速積分法的7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)反復(fù)推敲，室速積分法共入選7個(gè)心電圖鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)（表4）。一.V1導(dǎo)聯(lián)QRS波有明顯R波

寬QRS波心動(dòng)過速呈類右束支阻滯圖形時(shí)，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的起始為明顯R波時(shí)可積1分，其包括單相R波（圖4的A1~A6）或伴R>S的RS波（圖4的A7~A9。單相R波可伴或不伴切跡，但切跡不能發(fā)生在R波升支，尤其在R波升支較低部位不能出現(xiàn)切跡（可形成rsR型的室上速Q(mào)RS波形）。該標(biāo)準(zhǔn)由Miller最早提出，隨后得到Wellens的認(rèn)可與證實(shí)（圖4）。二.V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波的r波時(shí)限>40ms

寬QRS波心動(dòng)過速呈類左束支阻滯圖形時(shí)，當(dāng)V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形，且起始r波時(shí)限>40ms時(shí)可積1分（圖5）。三.V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的S波有切跡

寬QRS波心動(dòng)過速呈類左束支阻滯圖形時(shí)，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)S波的前肢有切跡（圖6C1~C3），或其頂部（圖6C4~C7）或S波的起始部有切跡時(shí)（圖6C8~C9）可積1分（后者更易被遺漏）。四.V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波無RS圖形

V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波無RS圖形時(shí)，其QRS波可能存在多種圖形（圖7），但沒有RS、rS或Rs形態(tài)的QRS波。該標(biāo)準(zhǔn)由Brugada最早提出，并被Marriott和Coumel等認(rèn)同。當(dāng)V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波存在正向或負(fù)向同向性時(shí)，肯定也屬這種情況而積1分。應(yīng)當(dāng)指出，這一標(biāo)準(zhǔn)的特異性強(qiáng)，判斷較快，誤診的可能性小。五.aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始為R波

QRS波初始為R波而提示室速的觀點(diǎn)由Marriott最早提出，V1導(dǎo)聯(lián)該心電圖表現(xiàn)已成為本室速積分法的第一條標(biāo)準(zhǔn)。其后Vereckei提出的aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波也應(yīng)診斷室速的意見成為室速積分法的又一標(biāo)準(zhǔn)（圖8）。六.II導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間≥50msR波達(dá)峰時(shí)間（RWPT）是指從QRS波起始到第一個(gè)波方向改變時(shí)的間期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其達(dá)峰時(shí)間<50ms時(shí)提示為室上速，≥50ms時(shí)提示為室速（圖9）。臨床中，心電圖Ⅱ?qū)?lián)的QRS波此時(shí)常表現(xiàn)為單相R波、或rS波、R/r波伴有緩慢上升支或S波的緩慢下降支，而室上速時(shí)RWPT值<50ms（圖10）。七.房室分離

寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)較快的心室除極QRS波并不是心房除極波下傳引起時(shí)，則認(rèn)為心電圖存在著房室分離。心電圖可經(jīng)多種心電現(xiàn)象診斷完全性或不全性房室分離。此時(shí)，需要仔細(xì)觀察圖中有否竇性或逆?zhèn)鱌波，且P波頻率<心室率。此外，心室融合波和室上性奪獲的心電圖表現(xiàn)與房室分離的診斷意義相同，故被稱為等位心電圖表現(xiàn)。

因房室分離陽性這一指標(biāo)診斷室速的特異性強(qiáng)，故在室速積分法中，該標(biāo)準(zhǔn)陽性時(shí)積2分（圖11）。有人提出當(dāng)存在房室分離時(shí)可積3分，但Jastrzebski等并不贊同：因房室分離診斷室速的特異性并非100%。在一個(gè)心電數(shù)據(jù)庫中，大約1000例寬QRS波心動(dòng)過速中就有2例室上速伴有房室分離。

一例是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，另一例為房室交界區(qū)自律性心動(dòng)過速伴有房室分離。此外心房撲動(dòng)時(shí)也能存在房室分離的心電現(xiàn)象。圖12顯示寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)，當(dāng)存在室上性奪獲和室性融合波等心電圖表現(xiàn)時(shí)，這些可視為心電圖房室分離的等位心電現(xiàn)象，也具有診斷室速的作用，并增加了房室分離診斷室速的敏感性。需要注意，當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速心室率較快或QRS波較寬時(shí)，可使分離的P波更難辨認(rèn)。而連續(xù)心電監(jiān)測(cè)中，一旦發(fā)現(xiàn)有室性融合波或室上性奪獲時(shí)，即可確定室速的診斷（圖13）。室速積分法的應(yīng)用與評(píng)價(jià)一.積分方法

在上述7項(xiàng)積分標(biāo)準(zhǔn)中，除房室分離陽性積2分外，其他6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)陽性時(shí)各積1分，因此經(jīng)室速積分法評(píng)定后，每位寬QRS波心動(dòng)過速患者可能獲0~8分的積分。二.全組患者的積分結(jié)果

應(yīng)用上述室速積分法，對(duì)587例患者的786份寬QRS波心動(dòng)過速的心電圖進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其包含各種特殊人群的比例見表3。1.確定室速區(qū)

全組786份寬QRS波心動(dòng)過速中，274例為室上速伴寬QRS波，512例為室速，其室速積分結(jié)果見表5。從表5可以看出：凡室速積分＞3分時(shí)都能做出室速的肯定診斷，此時(shí)，診斷室速的特異性高達(dá)100%，而積分≥3分時(shí)，診斷特異性達(dá)99.6%，僅1例室上速被誤診為室速。2.室速診斷區(qū)

經(jīng)室速積分法積≥2分時(shí)，可診斷為室速，此時(shí)室速診斷的特異性為89%，準(zhǔn)確性是81.4%。30例的室上速誤診為室速。3.室速診斷的灰色區(qū)經(jīng)室速積分法積1分時(shí)，此時(shí)，室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似，故稱其為室速診斷的灰色區(qū)（GrayZone）,落入此區(qū)的室速或室上速患者，一定僅僅存在室速積分法中的一個(gè)心電圖特征。4.室上速診斷區(qū)

經(jīng)室速積分法評(píng)價(jià)后積0分者應(yīng)診斷為室上速。表5積0分者共206例，包括174例（84.5%）的室上速及32例（15.5%）的室速。應(yīng)當(dāng)看到，全組僅32例次室速的心電圖不具備室速積分法的任何室速的心電圖特征而積0分，這些室速心電圖（6%）將被誤診為室上速。5.經(jīng)圖例對(duì)室速積分法的整體認(rèn)識(shí)

分析圖14中的寬QRS波心動(dòng)過速后，可迅速判得3分積分：

（1）V1導(dǎo)聯(lián)r波時(shí)限>40ms。

（2）aVR導(dǎo)聯(lián)初始為明顯R波。

（3）II導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間≥50ms。因此，本例寬QRS波心動(dòng)過速心電圖積3分，則可確定診斷為室速。而圖14經(jīng)過Brugada和Pava鑒別流程也能被診斷為室速。但是這幾種方法可能發(fā)生錯(cuò)誤診斷可高達(dá)20%~30%，而應(yīng)用室速積分法積3分診斷室速時(shí)僅存在0.3%的錯(cuò)誤（積3分及以上者正確診斷室速的比例為99.7%）。6.室速積分法的幾個(gè)亮點(diǎn)

（1）室速積分法標(biāo)準(zhǔn)易記易用