微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)配合

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)配合摘要目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的手術(shù)配合。方法：應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石93例。結(jié)果：術(shù)后平均15天出院，隨訪6個(gè)月，患者均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，均能參加正常日常生活活動(dòng)。結(jié)論：術(shù)前的心理護(hù)理能有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者能夠較好的配合完成手術(shù)；術(shù)中熟練的手術(shù)配合能夠縮短手術(shù)時(shí)間，有效促進(jìn)患者早日康復(fù)。關(guān)鍵詞微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石由于操作困難、術(shù)中易出血、并發(fā)癥多、損傷腎單位等缺點(diǎn)，技術(shù)推廣和治療范圍受到一定限制[1]。PCNL皮膚僅需切開(kāi)1.0cm左右，腎實(shí)質(zhì)穿刺孔僅16F，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，手術(shù)對(duì)腎功能無(wú)影響，術(shù)后不引起腎皮質(zhì)瘢痕，大大提高了結(jié)石取凈率，殘余結(jié)石還可再配合ESWL術(shù)治療[2]。PCNL越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)生和廣大患者的歡迎。我院在2006年6月～2008年5月采用PCNL治療腎結(jié)石共93例，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。資料與方法一般資料：本組病例93例，其中男85例，女8例，年齡17～68歲，平均45歲。其中左側(cè)51例，右側(cè)42例。單純腎盂結(jié)石12例，單純腎盞結(jié)石8例，腎盂和腎盞多發(fā)結(jié)石32例，腎鑄形和鹿角形結(jié)石36例，雙側(cè)腎結(jié)石5例。結(jié)石大小2.0cm×1.0cm～4.5cm×4.0cm，平均2.5cm×1.5cm。術(shù)前均行B超和KUB加IVU檢查。45例病人一期取石，48例二期取石，平均手術(shù)時(shí)間120分鐘，平均住院15天，術(shù)后恢復(fù)良好。方法：在超聲引導(dǎo)下，以12肋下，11肋間隙或10肋間隙腋后線到肩胛線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，18號(hào)穿刺針向所需腎盞穿刺，見(jiàn)尿后置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從8號(hào)擴(kuò)張至16～18號(hào)，置入Peel-awag鞘，置入輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石。手術(shù)配合：①俯臥位，頭下置一寬厚海綿墊或頭圈，以支托患者頭部，腋下置一窄厚海綿墊。患側(cè)腹部用沙袋墊高30°，恥骨聯(lián)合下置一寬薄海綿墊，踝關(guān)節(jié)下置一寬厚海綿墊，膝部用約束帶固定。②術(shù)前消毒時(shí)用海綿鉗夾住輸尿管導(dǎo)管，鋪單時(shí)要暴露出導(dǎo)管。將尿袋掛在健側(cè)，下置一水桶，術(shù)中持續(xù)開(kāi)放引流。③采用Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡，監(jiān)視系統(tǒng)及灌注泵、B超均置入健側(cè)，瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)置入患側(cè)及術(shù)者旁。特殊用物：腦外貼膜兩個(gè)、石蠟油、美藍(lán)。手術(shù)步驟：硬膜外阻滯麻醉，患者先取截石位，患側(cè)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管并留置氣囊導(dǎo)尿管，然后改俯臥位，患側(cè)腹部墊高約30°。取11肋間或12肋下，腋后線與肩胛下角線之間，選擇穿刺點(diǎn)，在B超監(jiān)視下，先從輸尿管導(dǎo)管注水，造成腎盂腎盞擴(kuò)張積水，形成人工腎積水。18號(hào)腎穿刺針向結(jié)石腎盞方向穿刺，引出尿液，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從6F開(kāi)始，以2F遞增，擴(kuò)張至16F，置入16F塑料套管，建立經(jīng)皮腎取石通道。輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察結(jié)石。輸尿管鏡進(jìn)水用輸液筒通過(guò)橡膠管直接連接輸尿管鏡灌注，輸液筒位置距腎臟平面高度約50cm，一般都能使手術(shù)野清晰并能使碎石屑順利沖出。0.5cm的結(jié)石采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎后取石。如結(jié)石不能1次取凈或由于出血視野不清，可保留輸尿管導(dǎo)管或從腎盂順行插入雙J管至膀胱，塑料套管置入14F引流管作為腎造瘺管，5～7天后再行第2次取石。術(shù)后2-3天復(fù)查KUB，如結(jié)石取凈，3～5天后拔除腎造瘺管。有殘余結(jié)石者，可考慮再次取石或以后行ESWL術(shù)。雙J管術(shù)后2個(gè)月內(nèi)拔除。結(jié)果本組患者經(jīng)過(guò)術(shù)前的健康教育之后，基本上都能保持平靜的情緒，夜間睡眠好，以良好的心態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)，在術(shù)中能夠較好的配合醫(yī)護(hù)人員。術(shù)中護(hù)理人員配合熟練，手術(shù)均完成順利。本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。討論術(shù)前心理護(hù)理：腎結(jié)石患者常因疼痛而采取被迫體位，加上住院環(huán)境陌生、對(duì)手術(shù)的恐懼，均會(huì)造成患者心理負(fù)擔(dān)加重，有些患者因?yàn)榫o張還會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性的血壓升高，影響手術(shù)及愈后，因此術(shù)前詳細(xì)的健康教育非常重要。手術(shù)前一天下午去訪視患者，認(rèn)真仔細(xì)閱讀病歷，了解患者基本病情，有無(wú)其他合并癥，如糖尿病、高血壓病、心臟病等。如有高血壓病告知患者服用降壓藥物的正確時(shí)間，有效控制血壓平穩(wěn)，以免影響手術(shù)治療。詢(xún)問(wèn)結(jié)石部位，向患者及家屬介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過(guò)程及優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)時(shí)無(wú)痛苦、切口小、組織損傷小、恢復(fù)快、時(shí)間短等。告知術(shù)前注意事項(xiàng)，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室的環(huán)境及布局，以減輕或消除患者及家屬的陌生、焦慮及恐懼心理，主動(dòng)配合手術(shù)。和患者交談時(shí)，態(tài)度和藹，告知手術(shù)過(guò)程中我們會(huì)一直陪伴在身邊，盡可能滿(mǎn)足患者的合理需求，鼓勵(lì)安慰患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷胧液螅J(rèn)真核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位，同時(shí)與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交談，以親切的語(yǔ)言、細(xì)致體貼的服務(wù)取得患者的信任，調(diào)動(dòng)其積極性，減輕心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)。建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)開(kāi)始時(shí)前，與助手再次核對(duì)確認(rèn)結(jié)石部位。鋪單完畢，分別在患側(cè)手術(shù)切口下及肩胛部各貼腦外貼膜，將漏斗下端置于水桶內(nèi)，以保持局部切口敷料干燥，防止潮濕污染。術(shù)前用18號(hào)留置針為患者建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)滴速，并保持通暢。擺放俯臥位時(shí)，所有的海綿墊必須用包布包裹，和患者的接觸面要保持平整，預(yù)防壓傷皮膚。俯臥位易影響患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)中應(yīng)密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即告知麻醉醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)熟練配合，妥善保管好各種穿刺針、擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，以防污染及損壞。如術(shù)中手術(shù)視野模糊時(shí)，可用稀碘伏溶液清洗鏡頭。術(shù)中需大量生理鹽水，隨時(shí)向輸液筒里添加生理鹽水，以防空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡影響術(shù)者操作視野。術(shù)中注意保暖，調(diào)節(jié)室溫至24～26℃，以防大量液體進(jìn)入機(jī)體引起患者體溫下降出現(xiàn)寒戰(zhàn)。隨時(shí)檢查尿袋持續(xù)開(kāi)放是否通暢，以防血凝塊堵塞，必要時(shí)用鹽水加壓沖洗。術(shù)中用30ml注射器抽吸稀釋過(guò)的美藍(lán)，取石過(guò)程中，有時(shí)由于角度的偏移，不能迅速找到腎頸，此時(shí)可通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射稀釋美藍(lán)幫助尋找。手術(shù)結(jié)束搬運(yùn)患者時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔、穩(wěn)妥，避免發(fā)生墜床，同時(shí)要妥善保護(hù)好造瘺管，以防脫出。送患者出室時(shí)，為患者整理好被單。告知患者手術(shù)順利，一切正常，讓患者安心。術(shù)后器械徹底清洗保養(yǎng)。每次手術(shù)結(jié)束均應(yīng)仔細(xì)清洗各部件，在清洗時(shí)應(yīng)注意勿將整條導(dǎo)線浸泡于水中清洗，應(yīng)用軟布擦洗，光導(dǎo)線、攝像導(dǎo)線使用時(shí)應(yīng)避免成角，以防導(dǎo)線束折斷。同時(shí)認(rèn)真做好清點(diǎn)工作，以免部件丟失。在消毒、使用前及使用后均應(yīng)清點(diǎn)并保證性能完好，做好登記。術(shù)后3～7日回訪患者，詢(xún)問(wèn)飲食及休息情況，傷口愈合情況。若帶造瘺管需二次碎石患者，告知患者應(yīng)妥善保管好造瘺管，以防脫出及受壓、扭曲。隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和外科手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高，PNCL將在臨床上得到大力的推廣和應(yīng)用。我們手術(shù)室護(hù)理人員要以人為本，將人性化服務(wù)理念貫穿與整個(gè)手