DB32T-社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第2部分：高血壓

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 42規(guī)范性引用文件 43術(shù)語和定義 44基本要求 45質(zhì)量控制 7附錄A（資料性）高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容 8附錄B（資料性）診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 9參考文獻(xiàn) 10前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第2部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)、南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陳一佳、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、周海茸、葉青、秦真真、吳潔、王巍巍、豐羅菊、孫倩男、張逸。引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動而制定，擬由五個部分構(gòu)成：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范第2部分：高血壓范圍本文件規(guī)定了社區(qū)高血壓患者自我管理工作規(guī)范，具體內(nèi)容包括工作對象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制的要求。本文件適用于各級疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。原發(fā)性高血壓primaryhypertention以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?；疽蠊ぷ鲗ο笠驯会t(yī)療機(jī)構(gòu)確診的1級、2級、3級原發(fā)性高血壓患者。基本設(shè)備血壓計：宜使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)。工作內(nèi)容組建高血壓患者自我管理小組由10—15例高血壓患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動，教授患者自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決高血壓給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（參見附錄A）。掌握防治知識每位高血壓患者確診后，需充分認(rèn)識高血壓并掌握相關(guān)防治知識（包括但不限于以下內(nèi)容）：血壓測量測量方式：診室血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；測量要點：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見附錄B)危險因素高鈉、低鉀膳食；超重和肥胖；過量飲酒；長期精神緊張；其他：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動，大氣污染，糖尿病、血脂異常等。診斷性評估確定血壓水平分級；判斷高血壓原因；尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，評估心腦血管疾病風(fēng)險程度。治療方式治療原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；治療目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險；降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90毫米汞柱以下；生活方式干預(yù)：對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)；藥物治療：所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。學(xué)會自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）減鈉增鉀減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入：每人每日食鹽攝入量不超過5克減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（味精、醬油等）；減少含鈉鹽量較高的加工食品（咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品等）；烹調(diào)時使用定量鹽勺。增加膳食中鉀攝入量增加富鉀食物：新鮮蔬菜、水果和豆類；腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽，不宜服用鉀補(bǔ)充劑(包括藥物)降低血壓。合理膳食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇攝入?？刂企w重控制總能量攝入、增加體力活動和行為干預(yù)：體重維持在健康范圍內(nèi)（體重指數(shù)：18.5—23.9千克/米2；男性腰圍＜90厘米，女性腰圍＜85厘米）；減少每日總能量攝入，控制高熱量食物(高脂肪、含糖飲料、酒類等)攝入，適當(dāng)控制碳水化合物攝入；規(guī)律運動、減少久坐時間；行為療法（制定用餐計劃、記錄攝入食物種類和重量、計算熱量等）。戒煙限酒建議戒煙，避免被動吸煙。推薦不飲酒，目前在飲酒的高血壓患者，建議戒酒：吸煙者根據(jù)每日吸煙數(shù)量、吸煙習(xí)慣和戒煙意愿戒煙；飲酒者應(yīng)少量飲用并選擇低度酒；每日酒精攝入量男性不超過25克，女性不超過15克；每周酒精攝入量男性不超過140克，女性不超過80克。規(guī)律運動選擇適合的運動類型、運動量和運動強(qiáng)度：中等強(qiáng)度運動（步行、慢跑、騎自行車、游泳等），每周4—7天，每天累計30—60分鐘；運動形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧運動為主，無氧運動作為補(bǔ)充；運動前需專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評估。心理平衡減輕精神壓力，學(xué)會緩解緊張和釋放壓力的方法：引導(dǎo)性想象；漸進(jìn)性肌肉放松；自我交談；改善睡眠質(zhì)量、避免失眠；寫日記。醫(yī)患溝通學(xué)會與醫(yī)生溝通的技巧：準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問題；詢問：詢問診斷、檢查、治療和隨訪的問題；重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點；采取行動。血壓監(jiān)測評估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓治療效果和長期血壓變異：選擇測量儀器；家庭自測方法；血壓控制不穩(wěn)定：每天早晚測量血壓，每次測2—3遍；血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)：每周自測1—2天血壓，早晚各1次；記錄每次測量血壓的日期、時間及血壓讀數(shù)。制定計劃包含基本評估，確定需解決問題，制定有針對性的目標(biāo)和計劃、實施方案及效果評價：個體評估：組長收集基線資料，評估患者病情、知識、行為；發(fā)現(xiàn)問題：找出患者知識和行為上主要存在的問題；確定目標(biāo)：組長與患者溝通，在知識和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；制定計劃：組長與患者共同討論，制定個性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計劃、運動計劃、心理放松計劃、血壓自我監(jiān)測計劃等；反饋結(jié)果：反饋計劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；解決問題：針對部分完成和未完成行動計劃的患者，找出原因，提出解決方法。質(zhì)量控制高血壓自我管理小組活動前后開展質(zhì)量控制，對評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進(jìn)活動內(nèi)容和形式。過程評估自我管理小組實施機(jī)構(gòu)開展過程評估（包括但不限于以下內(nèi)容）：活動記錄完整率；活動參與率；活動滿意度。效果評估各級疾病預(yù)防控制部門開展效果評估，對比活動前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容）：知識知曉率；自我管理行為；自我效能；血壓檢測率；藥物治療率；血壓控制率。

（資料性）

高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容內(nèi)容活動次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和高血壓概述√目標(biāo)設(shè)定/制訂行動計劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√自我交談√如何應(yīng)對緊張/憤怒/擔(dān)心√放松√√√√鍛煉√如何應(yīng)對疲勞√與人交流√合理膳食√情緒低落√體重控制√藥物使用√血壓的自我監(jiān)測√尋找和利用社區(qū)資源√戒煙√與醫(yī)生配合√將來的打算√

（資料性）

診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓（mmHg）收縮壓（mmHg）診室測量血壓≥140和/或≥90動態(tài)血壓監(jiān)測*白天≥135和/或≥85夜間≥120和/或≥7024小時≥130和/或≥80家庭自測血壓*≥135和/或≥85注：*平均血壓；mmHg，毫米汞柱。參考文獻(xiàn)國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國循環(huán)雜志，2021，36（03）：209-220.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國心血管雜志，2019，24（1）：1-46.國家心血管病中心.《中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019.12，ISBN97