工傷醫(yī)療墊付款合同范例

工傷醫(yī)療墊付款合同范例第一篇范文：合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：__________

鑒于甲方因工作原因?qū)е乱曳绞軅?，根?jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方工傷醫(yī)療墊付款事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、墊付款金額及支付方式

1.1甲方同意墊付乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，墊付款金額為人民幣_(tái)_________元整（大寫(xiě)：_____________________）。

1.2甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起__________日內(nèi)，一次性將墊付款支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

銀行名稱：____________________

賬戶名稱：____________________

賬號(hào)：____________________

二、墊付款用途

2.1乙方墊付款僅用于支付乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。

2.2乙方應(yīng)將墊付款用于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的支付，不得挪作他用。

三、墊付款返還

3.1乙方在治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向甲方提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，甲方在核實(shí)后，將乙方實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用從墊付款中扣除。

3.2甲方在扣除實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用后，將剩余墊付款返還給乙方。

四、違約責(zé)任

4.1甲方未按約定支付墊付款的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

4.2乙方未按約定使用墊付款的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

五、爭(zhēng)議解決

5.1本合同在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

六、合同生效及解除

6.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

6.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同約定的期限屆滿；

（2）甲乙雙方協(xié)商一致解除本合同；

（3）法律法規(guī)規(guī)定或本合同約定的其他情形。

七、其他

7.1本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受傷證明材料；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.乙方銀行賬戶信息；

4.其他與本合同相關(guān)材料。

甲方（蓋章）：

乙方（蓋章）：

簽訂日期：____年____月____日

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：__________

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：__________

鑒于乙方因工作原因?qū)е律眢w受傷，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲乙雙方及丙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方工傷醫(yī)療墊付款事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、墊付款金額及支付方式

1.1甲方同意墊付乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，墊付款金額為人民幣_(tái)_________元整（大寫(xiě)：_____________________）。

1.2甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起__________日內(nèi)，一次性將墊付款支付至丙方指定的銀行賬戶，丙方收到墊付款后應(yīng)及時(shí)通知甲方。

1.3丙方作為第三方支付中介，負(fù)責(zé)墊付款的接收、管理和支付。

二、丙方責(zé)任與權(quán)利

2.1丙方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用真實(shí)、合理。

2.2丙方在收到墊付款后，應(yīng)及時(shí)支付給乙方，不得無(wú)故拖延。

2.3丙方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，以核實(shí)實(shí)際費(fèi)用。

2.4丙方在履行合同過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方有虛報(bào)、冒領(lǐng)等違規(guī)行為，有權(quán)終止合同并要求乙方返還墊付款及相應(yīng)違約金。

三、乙方責(zé)任與權(quán)利

3.1乙方應(yīng)如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用憑證，不得虛報(bào)、冒領(lǐng)。

3.2乙方有權(quán)接受丙方支付的墊付款，用于支付實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

3.3乙方在治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向丙方提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，丙方審核無(wú)誤后支付費(fèi)用。

3.4乙方如因自身原因?qū)е聣|付款不足，應(yīng)自行承擔(dān)不足部分。

四、甲方權(quán)益保障

4.1甲方有權(quán)要求丙方定期提供乙方的醫(yī)療費(fèi)用支出情況報(bào)告。

4.2甲方有權(quán)要求丙方在合同終止時(shí)，提供乙方的墊付款結(jié)算清單。

4.3甲方在合同履行過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)丙方存在違規(guī)行為，有權(quán)要求丙方承擔(dān)責(zé)任。

4.4甲方有權(quán)要求丙方在合同終止時(shí)，將剩余墊付款返還。

五、違約責(zé)任及限制條款

5.1乙方如虛報(bào)、冒領(lǐng)墊付款，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.2乙方如未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用憑證，導(dǎo)致墊付款支付延遲，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.3丙方如未按約定支付墊付款，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.4丙方如未按約定審核費(fèi)用，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，應(yīng)向甲方支付賠償金。

六、爭(zhēng)議解決

6.1本合同在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方及丙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、合同生效及解除

7.1本合同自甲乙雙方及丙方簽字（或蓋章）之日起生效。

7.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同約定的期限屆滿；

（2）甲乙雙方及丙方協(xié)商一致解除本合同；

（3）法律法規(guī)規(guī)定或本合同約定的其他情形。

八、其他

8.1本合同未盡事宜，甲乙雙方及丙方可另行協(xié)商解決。

8.2本合同一式三份，甲乙雙方及丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受傷證明材料；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.乙方銀行賬戶信息；

4.其他與本合同相關(guān)材料。

第三方介入的意義和目的：

丙方作為第三方支付中介，能夠有效保障甲方的權(quán)益，確保墊付款的合理使用和及時(shí)支付。丙方的介入有助于提高資金使用效率，降低甲方在墊付過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

甲方為主導(dǎo)的目的和意義：

甲方作為墊付款的提供方，有權(quán)對(duì)墊付款的使用進(jìn)行監(jiān)管，確保乙方按照約定使用墊付款。甲方的主導(dǎo)地位有利于維護(hù)自身權(quán)益，降低墊付款風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于提高整個(gè)工傷醫(yī)療墊付流程的透明度和規(guī)范性。

第三篇范文：第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：__________

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：__________

鑒于乙方因工作原因?qū)е律眢w受傷，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲乙雙方及丙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用墊付及支付事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、墊付款金額及支付方式

1.1甲方同意墊付乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，墊付款金額為人民幣_(tái)_________元整（大寫(xiě)：_____________________）。

1.2甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起__________日內(nèi)，一次性將墊付款支付至丙方指定的銀行賬戶。

1.3丙方作為第三方支付中介，負(fù)責(zé)墊付款的接收、管理和支付。

二、丙方責(zé)任與權(quán)利

2.1丙方負(fù)責(zé)墊付款的接收，確保墊付款及時(shí)、安全地到達(dá)乙方賬戶。

2.2丙方有權(quán)審核乙方的醫(yī)療費(fèi)用憑證，確保費(fèi)用的合理性和真實(shí)性。

2.3丙方有權(quán)在乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用憑證審核無(wú)誤后，將墊付款支付給乙方。

2.4丙方有權(quán)在發(fā)現(xiàn)乙方有虛報(bào)、冒領(lǐng)等違規(guī)行為時(shí)，終止墊付款的支付，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、乙方責(zé)任與權(quán)利

3.1乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付墊付款。

3.2乙方應(yīng)如實(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用憑證，不得虛報(bào)、冒領(lǐng)。

3.3乙方有權(quán)接受丙方支付的墊付款，用于支付實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

3.4乙方在治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向丙方提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，丙方審核無(wú)誤后支付費(fèi)用。

四、甲方責(zé)任與權(quán)利

4.1甲方應(yīng)按照合同約定，及時(shí)支付墊付款。

4.2甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療費(fèi)用憑證，以核實(shí)實(shí)際費(fèi)用。

4.3甲方有權(quán)在乙方未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用憑證或提供虛假憑證時(shí)，暫停支付墊付款。

4.4甲方有權(quán)在合同終止時(shí)，要求丙方提供乙方的墊付款結(jié)算清單。

五、違約責(zé)任及限制條款

5.1甲方未按約定支付墊付款的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.2乙方未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用憑證的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.3乙方虛報(bào)、冒領(lǐng)墊付款的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

5.4丙方未按約定支付墊付款的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按墊付款金額的__________%計(jì)算。

六、爭(zhēng)議解決

6.1本合同在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方及丙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、合同生效及解除

7.1本合同自甲乙雙方及丙方簽字（或蓋章）之日起生效。

7.2有下列情形之一的，本合同解除：

（1）本合同約定的期限屆滿；

（2）甲乙雙方及丙方協(xié)商一致解除本合同；

（3）法律法規(guī)規(guī)定或本合同約定的其他情形。

八、其他

8.1本合同未盡事宜，甲乙雙方及丙方可另行協(xié)商解決。

8.2本合同一式三份，甲乙雙方及丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

附件：

1.乙方受傷證明材料；

2.乙方身份證復(fù)印件；

3.乙方銀行賬戶信息；

4.其他與本合同相關(guān)材料。

乙方為主導(dǎo)的目的和意義：

乙