產(chǎn)科猝死的急救課件

05產(chǎn)科猝死產(chǎn)科猝死的急救05產(chǎn)科猝死1猝死的定義猝死是突然發(fā)生的非暴力性意外死亡,指平素健康或雖然患病,但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止,意識(shí)喪失,在很短時(shí)間內(nèi)死亡。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡?！蓖蝗弧笔菚r(shí)間概念,發(fā)病到死亡時(shí)間很短,猝不及治,爭(zhēng)議是:幾分鐘、1小時(shí)、6小時(shí)、24小時(shí)。大多數(shù)認(rèn)為6小時(shí)之內(nèi)較為恰當(dāng)。WHO規(guī)定：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死常見(jiàn)的原因：各種心臟病都可導(dǎo)致猝死，其中50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可導(dǎo)致猝死發(fā)生。先天性血管異常（重要臟器）也是猝死的原因。05產(chǎn)科猝死2產(chǎn)科猝死的原因產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5%。產(chǎn)科猝死的常見(jiàn)原因：妊娠期猝死主要以原有疾病的突然惡化為主,多見(jiàn)心臟病合并妊娠,或妊娠并發(fā)癥的病情突變,如妊娠期高血壓疾病子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合征、DIC等。分娩期則以突然意外為多見(jiàn),如羊水栓塞、產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重,如肺栓塞、電介質(zhì)紊亂、產(chǎn)褥感染等。05產(chǎn)科猝死3引起產(chǎn)科猝死疾病的病理生理3.1妊娠合并心臟病猝死3.2羊水栓塞猝死3.3妊娠期高血壓疾病猝死3.4低血容量性休克猝死3.5電解質(zhì)紊亂3.6肺栓塞猝死05產(chǎn)科猝死3.1妊娠合并心臟病猝死的病理生理源性猝死占妊娠猝死的80%～90%。①各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭。使心肌收縮力下降,心排出量少,組織、器官缺血,可致循環(huán)衰竭,或心律失常,發(fā)生猝死;②心肌→彌漫性病變嚴(yán)重的心肌病變可致急性心衰、猝死,也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常;③圍產(chǎn)期心肌病:是擴(kuò)張型心肌病,心室擴(kuò)大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6個(gè)月心臟不能恢復(fù)正常大小,死亡率達(dá)25%～50%,近一半死于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)。死亡原因?yàn)樾乃?、栓塞、心律失?④心臟疾病的猝死:多因室速,室顫,心跳驟停而致。05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理1995年,Clark統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡者中,心跳驟停占87%;低血壓占100%;肺功能衰竭占93%;抽搐占48%;DIC占83%。、05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理1、心跳驟停：羊水中的前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素-1、細(xì)胞因子等刺激肺動(dòng)脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮→心臟驟停。肺栓塞時(shí)引起急劇血液動(dòng)力學(xué)變化，左心回心血量驟減

心跳驟停手術(shù)操作時(shí)麻醉不完全，牽拉使迷走反射亢進(jìn)

心跳驟停。大量羊水物質(zhì)堵塞下腔靜脈

回心血量

心跳驟停05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理2、肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)衰竭過(guò)敏反應(yīng)致肺血管痙攣或有形物質(zhì)堵塞

肺動(dòng)脈壓急劇升高，肺血流驟減，肺血流與肺泡間氣體交換減少

嚴(yán)重缺血缺氧

肺血流受阻

85%可猝死。肺血流減少

肺毛細(xì)血管通透性

肺間質(zhì)，肺泡水腫

換通，通氣障礙，低氧，高二氧化氮，

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制

心臟停跳支氣管痙攣

通氣障礙嚴(yán)重缺氧

肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血小板聚集

局部DIC

肺出血以上各點(diǎn)肺功能衰竭致全身臟器尤其心腦缺氧

死亡。05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理3、循環(huán)衰竭肺動(dòng)脈壓

5.33KPa(40mmHg)時(shí)右心后負(fù)荷

右心室充盈壓

心臟指數(shù)

右心室急性擴(kuò)張

右心衰右心衰竭

右心排出量低

肺血流

左心回血量

排出量

循環(huán)衰竭

休克

體循環(huán)壓力

右心壓力

，冠狀動(dòng)脈供應(yīng)不足

左心室內(nèi)膜下心肌灶性壞死

心肌缺血缺氧

左心衰全心衰，循環(huán)衰竭

嚴(yán)重休克

心腦缺血梗塞

猝死05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理4、嚴(yán)重缺氧氧合指數(shù)（血氧分壓/吸氧濃度）

到175mmHg甚至100mmHg

全身器官缺氧

腦缺氧

昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧

心臟驟停羊水栓塞時(shí)缺氧原因：肺血管痙攣，肺內(nèi)DIC，小血管栓塞

換氣障礙。肺水腫，肺出血，支氣管痙攣

通氣障礙。肺泡表面活性物質(zhì)

肺泡萎縮。缺氧致肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流

右向左分流

進(jìn)一步缺氧。05產(chǎn)科猝死3.2羊水栓塞猝死的病理生理5、嚴(yán)重休克初期：過(guò)敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳驟停肺動(dòng)脈高壓

循環(huán)衰竭晚期：DIC致嚴(yán)重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克05產(chǎn)科猝死3.3妊娠期高血壓疾病猝死的病理生理1、腦血管意外（1）腦出血小動(dòng)脈痙攣→血管功能障礙→細(xì)胞水腫,間質(zhì)水腫→顱內(nèi)壓↑,血壓升高→腦血流自主調(diào)節(jié)功能↓→血壓越高→腦血流越增加,平均動(dòng)脈壓≥17.3kPa(130mmHg)→血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內(nèi)壓↑→枕大孔疝→腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。（2）腦栓塞妊娠期高血壓疾病血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可造成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。05產(chǎn)科猝死2、妊娠期高血壓疾病性心臟病心衰、肺水腫①小動(dòng)脈痙攣→冠狀動(dòng)脈供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心臟后負(fù)荷加重;②并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓→組織間液進(jìn)入體循環(huán)→心臟負(fù)擔(dān)加重;③醫(yī)源性因素如擴(kuò)容過(guò)多,輸液過(guò)快。以上均可導(dǎo)致急性心衰→肺靜脈壓↑→毛細(xì)血管靜水壓↑→急性肺水腫→急性缺氧→呼衰。05產(chǎn)科猝死3、HELLP綜合征及DICH-Hymolytis溶血,進(jìn)行性血紅蛋白↓EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因?yàn)榧毙阅I衰、心衰、DIC、肝被膜下血腫或出血,急性肺水腫,急性肺損傷。05產(chǎn)科猝死3.4低血容量性休克猝死的病理生理低血容量性休克多見(jiàn)于出血性休克如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等,此外由于體液丟失過(guò)多如妊娠劇吐、腹瀉、脫水致低血容量性休克。①補(bǔ)容量不足。補(bǔ)容速度不當(dāng)→循環(huán)衰竭→組織灌注不足→細(xì)胞壞死→猝死;②補(bǔ)充血量不足。血液過(guò)度稀釋→血紅蛋白過(guò)低→組織缺氧嚴(yán)重→主要器官缺氧(心腦、肺、腎上腺)→猝死;③休克并發(fā)癥。休克導(dǎo)致DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭;④補(bǔ)容種類選擇不當(dāng)?？稍斐伤娊橘|(zhì)極度紊亂→猝死。05產(chǎn)科猝死3.5電解質(zhì)紊亂1、低鈉血癥

診斷：血清鈉<130mmol/L，<125mmol/L出現(xiàn)臨床癥狀原因：丟鈉太多（真性低鈉血癥，失鈉性低鈉血癥）補(bǔ)水太多（假性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥、高血糖）癥狀：失鈉性低鈉血癥→細(xì)胞外液

，血液濃縮，脫水表現(xiàn)、心跳增快、四肢厥冷，血壓

休克。腦細(xì)胞水腫

呼吸暫停，嗜睡、昏迷或驚厥。稀釋性低鈉血癥

水腫明顯、血壓可不低，腦水腫

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀05產(chǎn)科猝死3.5電解質(zhì)紊亂2.高鈉血癥診斷：血鈉>150mmol/L原因：水入量不足；失水時(shí)水>鈉，鈉入量太多，鈉潴留。病理：細(xì)胞內(nèi)滲透壓

，細(xì)胞外滲透壓

，水由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞皺縮，細(xì)胞外間隙擴(kuò)張，腦細(xì)胞脫水可致震顫、嗜睡、昏迷、驚厥

細(xì)胞縮小，小靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張

腦出血死亡05產(chǎn)科猝死3.5電解質(zhì)紊亂3、低鉀血癥

診斷：血鉀<3.5mmol/L

原因：攝入不足；丟失過(guò)多如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、糖尿病酮癥酸中毒、堿中毒、高鈣血癥、低鎂血癥等，胰島素過(guò)多致細(xì)胞內(nèi)鉀過(guò)多。病理：細(xì)胞外低鉀致細(xì)胞內(nèi)外鉀比值

、細(xì)胞膜超極興奮性降低致骨骼肌及平滑肌無(wú)力甚至馳緩性癱瘓

麻痹，軀干四肢肌肉無(wú)力，反射減弱或消失重癥

呼吸肌麻痹，心肌收縮無(wú)力，心音低鈍，心律失常、血壓

可因室性、房性早搏、室性、室上性心動(dòng)過(guò)速，室撲、室顫、阿斯綜合癥→猝死。05產(chǎn)科猝死3.5電解質(zhì)紊亂4、高鉀血癥

診斷：血鉀>5.5mmol/L原因：攝入過(guò)多；腎排鉀

；溶血；缺氧酸中毒；休克；嚴(yán)重組織損傷；胰島素缺乏等。病理：細(xì)胞外鉀

→細(xì)胞內(nèi)外鉀比值

興奮性

但當(dāng)血鉀增加過(guò)多時(shí)，鉀向細(xì)胞內(nèi)流的電梯度不足，興奮性

也可出現(xiàn)與低血鉀相同的骨骼肌及平滑肌無(wú)力或癱瘓，但顱神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血鉀可使T波高尖，底部窄。P波低平增寬，P-R延長(zhǎng)，ST波下降，也可因室速、室撲、室顫

心臟停止

死亡，也可出現(xiàn)阿斯綜合征

猝死05產(chǎn)科猝死3.5電解質(zhì)紊亂5、高鎂血癥正常：0.75-1mol/L治療濃度：1.7-3mol/L鎂中毒：＞3mol/L05產(chǎn)科猝死3.6肺栓塞猝死的病理生理栓子種類：血栓、羊水、空氣、脂肪、腫瘤等。此處主要是血栓。血栓來(lái)源：1、深靜脈血栓，主要來(lái)自下肢深靜脈2、心臟高危因素妊娠期高凝狀態(tài)，血流緩慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損意致血小板聚集

血栓形成；肥胖，高齡多見(jiàn)；長(zhǎng)期臥床，心臟病，圍產(chǎn)心肌病心衰病理：血栓如堵住肺主要?jiǎng)用}，可因急性肺缺血突發(fā)性呼吸困難，休克，猝死如廣泛肺小動(dòng)脈被血栓堵塞，也可發(fā)生嚴(yán)重缺血缺氧而很快死亡。05產(chǎn)科猝死4猝死的防治1、貴在及時(shí)常溫下：心跳停止了3秒鐘感頭暈,10～20秒鐘昏厥,40秒鐘出現(xiàn)抽搐,并瞳孔散大,60秒鐘后呼吸停止,大小便失禁,4～6分鐘后腦細(xì)胞不可逆損害,10分鐘腦組織死亡搶救時(shí)機(jī)：如在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半有存活希望,如超過(guò)4～6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇僅10%可救治,超過(guò)6分鐘僅4%可救治,10分鐘以上則有活的希望極低。05產(chǎn)科猝死4猝死的防治2、第一現(xiàn)場(chǎng),第一時(shí)間的復(fù)蘇這是心搏呼吸停止復(fù)蘇的關(guān)鍵,是復(fù)蘇的最初階段。目的是維持生命體征,爭(zhēng)取進(jìn)一步復(fù)蘇機(jī)會(huì)。05產(chǎn)科猝死2、1快速評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)可診斷心搏停止,即刻毫不猶豫地就地復(fù)蘇:①突然意識(shí)喪失或痙攣后很快意識(shí)喪失;②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈,此為最主要依據(jù);③喘息樣呼吸或無(wú)呼吸;④瞳孔散大;⑤手術(shù)傷口出血突然停止,血色變紫;⑥全身紫紺或灰白。當(dāng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng),通過(guò)視、觸覺(jué)即可快速作出診斷,立刻復(fù)蘇,切不可作復(fù)雜診斷如量血壓、聽(tīng)心音、心電圖或等候上級(jí)醫(yī)師再診斷或轉(zhuǎn)移病人而耽誤時(shí)間。05產(chǎn)科猝死2、2復(fù)蘇分三階段第一階段為初期復(fù)蘇,在第一現(xiàn)場(chǎng),第一時(shí)間復(fù)蘇;第二階段為后期復(fù)蘇,用人工方法使心肺功能恢復(fù),復(fù)蘇循環(huán)、呼吸;第三階段為復(fù)蘇后治療,維持心肺腦功能,防治并發(fā)癥。第一階段應(yīng)在4分鐘內(nèi)實(shí)施,第二階段應(yīng)在8分鐘內(nèi)進(jìn)行,復(fù)蘇成功率高。05產(chǎn)科猝死心肺腦復(fù)蘇的程序:A:Airway保持氣道暢通B:Breathing人工呼吸C:Circulation循環(huán)復(fù)蘇D:Drugs藥物 E:ECG心電圖F:Fibrillation除顫G:Gauge監(jiān)測(cè)H:Humanmentation腦復(fù)蘇I:IntersiveCare重癥監(jiān)護(hù)以上稱心肺復(fù)蘇九則05產(chǎn)科猝死3強(qiáng)調(diào)：第二階段以后的復(fù)蘇需要多學(xué)科合作除產(chǎn)科現(xiàn)場(chǎng)人員外,此時(shí)相關(guān)人員也已應(yīng)全到位,麻醉科、急救科、ICU、內(nèi)、外科醫(yī)生,輔助科室協(xié)同搶救。05產(chǎn)科猝死孕期生理改變對(duì)復(fù)蘇的影響心血管系統(tǒng)心輸出量

40%心率

15-20次/分凝血因子

仰臥血壓

回心血量

動(dòng)脈血壓

10-15mmHg膠體滲透壓低膠體滲透壓/肺毛細(xì)血管楔壓影響增加對(duì)循環(huán)血量的需求增加對(duì)循環(huán)血量的需求易患凝血心輸出量下降30%胎盤灌注組織灌注體液易進(jìn)入組織間隙出現(xiàn)肺水腫05產(chǎn)科猝死呼吸系統(tǒng)呼吸率

氧耗量

20%潮氣量

二氧化碳分壓

喉部角度改變功能性殘氣量

25%血漿碳酸根乳房增大胸廓順應(yīng)性胃腸蠕動(dòng)減弱胃動(dòng)力胃食管括約肌張力膈肌上升4-7cm影響緩沖能力加快氧分壓加重缺氧減少緩沖能力代償性呼吸性堿中毒氣管插管困難減少緩沖能力呼吸性堿中毒增加胸外按壓的壓力吸入窒息05產(chǎn)科猝死孕產(chǎn)婦復(fù)蘇時(shí)措施的特殊性生理病理子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈乳房增加膈肌上抬胃內(nèi)容物反流咽部水腫膈肌上升子宮壓迫下腔靜脈、主動(dòng)脈措施左25-30度側(cè)臥，或手法將子宮左推增加胸外按壓力度助手壓迫喉部環(huán)狀軟骨，準(zhǔn)備吸引器早期氣管插管4分鐘行圍死亡期剖宮產(chǎn)05產(chǎn)科猝死四分鐘規(guī)則母體無(wú)呼吸可伴動(dòng)脈血PH及氧分壓快速下降母體無(wú)呼吸心跳時(shí)胎兒僅有小于等于2分鐘的氧儲(chǔ)備4分鐘未能恢復(fù)循環(huán)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的情況05產(chǎn)科猝死圍死亡期剖宮產(chǎn)要求條件1、家屬需知情同意2、技術(shù)人員與設(shè)備齊全3、母體無(wú)自主循環(huán)達(dá)四分鐘4、胎兒存在存活力，單胎孕周大于等于23-24周5、術(shù)后有設(shè)備及人員照料母體及新生兒6、取出胎兒后覆蓋子宮，繼續(xù)CPR、病情穩(wěn)定后縫合各層切口7、國(guó)內(nèi)尚無(wú)此措施05產(chǎn)科猝死4原發(fā)病治療：針對(duì)猝死的病因進(jìn)行相應(yīng)治療。妊娠期栓塞癥：常見(jiàn):淺靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）診斷方法：靜脈造影：標(biāo)準(zhǔn)/并發(fā)癥/少用。超聲檢查：近端深靜脈血栓形成。核磁共振成像（MIA）：深靜脈血栓及非血栓性病變。計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：評(píng)估下肢，應(yīng)用廣泛。深靜脈血栓的治療原則：以防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。圍產(chǎn)期心肌病：發(fā)生率：1300~4000次分娩中發(fā)生1例，多發(fā)生在30歲左右的經(jīng)產(chǎn)婦。特點(diǎn)：既往無(wú)心臟病史，在圍生期首次出現(xiàn)（妊娠末或產(chǎn)后），起病急：呼吸困難、血痰、肝大、浮腫等心力衰竭癥狀。嚴(yán)重時(shí)猝死。治療;有栓塞的病例應(yīng)使用抗凝劑,采取避孕或絕育（對(duì)遺留有心臟擴(kuò)大的病例）措施預(yù)防復(fù)發(fā)。馬凡綜合征(Marfan‘ssyndrome)是先天性結(jié)締組織異常的最常見(jiàn)的遺傳性結(jié)締組織病變。其