病歷質(zhì)控規(guī)范

病歷質(zhì)控規(guī)范一、前言

病歷質(zhì)控規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病歷質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要管理制度。本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，旨在加強(qiáng)病歷管理，確保醫(yī)療活動(dòng)的合規(guī)性、連續(xù)性和完整性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地記錄患者的就診過程和醫(yī)療活動(dòng)，確?？勺匪菪浴ａt(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，防止病歷的丟失、損壞、篡改和泄露。

2.保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專用柜內(nèi)，并按照規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)、登記。電子病歷應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)安全、可靠。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進(jìn)行銷毀。

4.保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷保存條件符合規(guī)定。發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定及時(shí)處理。

5.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時(shí)，應(yīng)將病歷按照規(guī)定進(jìn)行移交。移交過程中，雙方需簽字確認(rèn)，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷銷毀：病歷達(dá)到保存期限需銷毀時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，并按照規(guī)定程序進(jìn)行。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷信息不被泄露，可采用碎紙、焚燒等方式進(jìn)行。銷毀完成后，需做好銷毀記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

（2）病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡(jiǎn)稱、縮寫或非專業(yè)詞匯。

（3）病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，不得虛假記載、篡改、遺漏。

2.書寫要求

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、會(huì)診記錄、治療經(jīng)過、出院記錄等內(nèi)容。

（3）病歷書寫應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行，確保記錄的連續(xù)性和完整性。

3.書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化、治療過程及效果。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循分類、編號(hào)、登記、歸檔的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)確保病歷的完整性、可追溯性和便于查閱。

2.歸檔程序

（1）門（急）診病歷歸檔：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)整理病歷，交由護(hù)士站或檔案室進(jìn)行分類、編號(hào)、登記，然后歸檔。

（2）住院病歷歸檔：患者出院后，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)整理病歷，交由病案室進(jìn)行分類、編號(hào)、登記，然后歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)采用專用檔案盒，并按照規(guī)定放置病歷。

（2）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的完整性和可查閱性。

（3）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜，確保病歷安全。

4.歸檔期限

（1）門（急）診病歷歸檔期限為15年。

（2）住院病歷歸檔期限為30年。歸檔期限屆滿后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷查閱的范圍和權(quán)限，制定相應(yīng)的查閱管理制度。

（2）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷資料。

（3）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（4）其他人員因科研、教學(xué)等合法需求查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并遵循保護(hù)患者隱私的原則。

2.查閱程序

（1）患者或其代理人要求查閱病歷的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵循工作需要原則，不得泄露患者隱私。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷查閱工作，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供查閱服務(wù)。

3.查閱范圍

（1）患者或其代理人可查閱和復(fù)制門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告等病歷資料。

（2）醫(yī)務(wù)人員可查閱與患者診療相關(guān)的全部病歷資料。

（3）其他人員查閱病歷的，應(yīng)根據(jù)批準(zhǔn)的查閱目的和范圍進(jìn)行。

4.查閱時(shí)間

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者或其代理人提出書面申請(qǐng)后，及時(shí)提供病歷查閱服務(wù)。

（2）對(duì)于未出院患者的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者出院后及時(shí)提供查閱。

5.患者隱私保護(hù)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供病歷查閱服務(wù)時(shí)，應(yīng)確?；颊唠[私不受侵犯。

（2）查閱過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要措施，防止病歷資料泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。

6.查閱記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱時(shí)間、查閱人員、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保病歷信息安全的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療、科研、教學(xué)等合法需求的人員。

（3）病歷復(fù)制不得用于非法用途，不得損害患者利益。

2.復(fù)制范圍

（1）患者或其代理人可申請(qǐng)復(fù)制其本人的門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告等病歷資料。

（2）其他人員因合法需求復(fù)制病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并明確復(fù)制內(nèi)容。

3.復(fù)制程序

（1）患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)制，并注明復(fù)制日期、復(fù)制件數(shù)量、復(fù)制人員等信息。

（3）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，以證明其真實(shí)性。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照規(guī)定收取病歷復(fù)制工本費(fèi)。

（2）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)公開透明，嚴(yán)禁擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.復(fù)制件使用

（1）病歷復(fù)制件僅限于申請(qǐng)人和批準(zhǔn)的使用目的，不得擅自轉(zhuǎn)借、泄露給第三方。

（2）病歷復(fù)制件不得用于任何形式的商業(yè)用途。

6.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制件數(shù)量等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，確保病歷復(fù)制活動(dòng)合規(guī)、安全、有效，切實(shí)保障患者權(quán)益。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循依法、合規(guī)、保護(hù)患者隱私的原則。

（2）病歷封存旨在保障病歷的真實(shí)性、完整性和法律效力。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)依法封存相關(guān)病歷資料。

（2）患者或其代理人對(duì)病歷有異議，要求封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定的需要封存病歷的情形。

3.封存程序

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

（2）封存時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，對(duì)患者或其代理人出示的身份證明進(jìn)行核實(shí)。

（3）封存病歷應(yīng)采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可予以啟封。

（2）涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病歷，在調(diào)解、訴訟等程序結(jié)束后，可依法啟封。

（3）其他法律法規(guī)規(guī)定的啟封情形。

5.啟封程序

（1）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

（2）啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，對(duì)患者或其代理人出示的身份證明進(jìn)行核實(shí)。

（3）啟封病歷時(shí)，需記錄啟封日期、啟封人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理機(jī)制，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。

（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和整改工作。

3.